Abstract
Se trata del informe de un caso de una mujer de 29 años que presentó un flujo vaginal excesivo y un mioma cervical sésil que surgía de la porción vaginal del cuello uterino. No era apta para la embolización de la arteria uterina, ya que nunca había estado embarazada. Se le animó a quedarse embarazada y a evitar la extirpación quirúrgica que puede llevar a la histerectomía. Poco después, se quedó embarazada. Tuvo muchos ingresos durante el embarazo debido a las hemorragias del mioma, y en una ocasión tuvo que recibir transfusiones de sangre. El mioma aumentó de tamaño hasta ser mayor que la cabeza del bebé. Se realizó una cesárea de urgencia a las 37 semanas cuando acudió al parto antes de la fecha de su cesárea electiva. Tras el parto, se trató de forma conservadora con la esperanza de que el mioma se redujera y facilitara la cirugía. El mioma se degeneró y redujo su tamaño. Se realizó una miomectomía vaginal. La paciente está ahora embarazada por segunda vez y se le realizó una sutura cervical a las 20 semanas de gestación. En este informe de caso educativo discutimos las diferentes opciones de manejo de los miomas cervicales y revisamos la literatura de otros casos similares y su resultado.
1. Introducción
Un mioma cervical durante el embarazo es raro. Sólo hay muy pocos casos reportados en la literatura. El mioma cervical sésil, que surge de la porción vaginal del cuello uterino, en el embarazo es extremadamente raro, y hasta donde sabemos sólo hay tres casos reportados en la literatura.
Aunque la mayoría de los miomas (60%-78%) no muestran cambios significativos de tamaño durante el embarazo, algunos pueden aumentar rápidamente de volumen debido al aumento del flujo sanguíneo al útero y a los altos niveles de hormonas esteroides. Pueden surgir complicaciones prenatales y postnatales según el tamaño y el tipo de mioma. Se han descrito intervenciones quirúrgicas durante el embarazo en ciertos tipos de miomas cervicales.
En este informe de caso se discute el manejo del mioma cervical sésil que surge de la porción vaginal del cuello uterino antes del embarazo, durante el embarazo, durante el parto y después del parto y el manejo del futuro embarazo de las pacientes.
2. Informe de un caso
Una mujer nigravida de 29 años fue remitida a la clínica de ginecología quejándose de un flujo vaginal significativo durante 8 meses, lo suficientemente abundante como para justificar el cambio frecuente de su salvaslip. Durante el mismo periodo, la paciente tuvo varios episodios de sangrados vaginales ligeros intermenstruales. Tomó píldoras anticonceptivas orales durante 3 años, y el sangrado y el flujo vaginal no cambiaron al dejar de tomar las píldoras. Su médico de cabecera la sometió a pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual y los resultados fueron normales. Anteriormente se habían realizado dos extirpaciones con asa grande de la zona de transformación de la neoplasia intraepitelial. En el examen clínico, se encontró que tenía un fibroma cervical sésil de 50 mm que surgía de la pared posterior del labio cervical izquierdo del cuello uterino. Esto se confirmó mediante una ecografía vaginal. Se desaconsejó a la paciente la embolización de la arteria uterina debido al escaso riesgo de insuficiencia ovárica y al riesgo de hemorragia e infección que podría conducir a una histerectomía. Por lo tanto, se le aconsejó que considerara la posibilidad de empezar a intentar concebir cuanto antes. Ocho semanas después se quedó embarazada. Se sometió a una exploración a las 7 semanas que confirmó un embarazo intrauterino viable. Recibió cuidados prenatales regulares, pero experimentó hemorragias vaginales recurrentes a lo largo del embarazo debido a sus fibromas cervicales, por lo que tuvo varios ingresos en la sala de prenatal. Se controló regularmente su hemoglobina y se le administró un tratamiento profiláctico con hierro. En una ocasión, a las 20 semanas de gestación, los niveles de hemoglobina habían alcanzado 8,4 gm/dL, y se transfirieron 2 unidades de sangre. La paciente fue tratada de forma conservadora, y se acordó un plan de cesárea electiva a las 39 semanas de gestación, pero era consciente de que podría adelantarse si desarrollaba una hemorragia intensa antes de la fecha acordada. A las 20 semanas el tamaño del mioma aumentó a mm (Figura 1). Además, a las 36 semanas el tamaño del mioma aumentó a mm (Figura 2), que es mayor que el tamaño de la cabeza del bebé, distendiendo y llenando toda la vagina. El crecimiento fetal fue normal.
Tamaño del mioma cervical a las 20 semanas cm.
Tamaño del fibroma cervical a las 36 semanas cm.
A las 37 semanas de gestación tuvo un parto espontáneo y se le practicó una cesárea de urgencia. Nació un niño varón vivo de 2,5 kg de peso en buenas condiciones. El postoperatorio inmediato fue tranquilo y la paciente comenzó a amamantar mientras estaba en el hospital. La paciente fue enviada a casa con una cita para una ecografía en 8 semanas con la esperanza de que el mioma disminuyera de tamaño. Se le informó de que el mioma podría degenerar debido a una trombosis espontánea de los vasos sanguíneos de alimentación. Sin embargo, la paciente acudió a urgencias de ginecología a las 6 semanas del parto con flujo vaginal ofensivo, expulsando pequeños trozos de tejido. En la exploración, había un flujo vaginal excesivamente ofensivo y el tamaño de la masa de mioma se había reducido a 50 mm, con aspecto necrótico en algunas zonas. Se le administró una crema vaginal de clindamicina y se le citó para acudir a la consulta externa una semana después para realizar una biopsia del tumor. La histología confirmó un mioma cervical y zonas de degeneración. Fue ingresada 4 días después y se le practicó una miomectomía cervical por vía vaginal. Se enucleó todo el mioma.
Se la revisó en la clínica de ginecología 6 semanas después.
El cuello uterino había cicatrizado bien pero parecía corto. Esto podría deberse a las dos escisiones anteriores del asa cervical por neoplasia intraepitelial del cuello uterino, además de la miomectomía cervical. Se decidió que será necesario controlar la longitud del cuello uterino durante cualquier otro embarazo a partir de las 14 semanas.
En el momento de escribir este informe de caso, la paciente nos hizo saber que actualmente se encuentra en su segundo embarazo con 20 semanas de gestación. Se le realizó una sutura cervical en otro hospital de otra ciudad, ya que cambió de lugar de residencia. La exploración reveló que el cuello del útero se está acortando. También se le administraron comprimidos vaginales de progestágeno.
3. Discusiones
Los miomas cervicales pueden afectar a la porción supravaginal o vaginal del cuello del útero. Hay varios tipos de miomas cervicales y cada uno puede presentarse de forma diferente. Los miomas supravaginales pueden ser centrales, rodeando todo el canal cervical y situándose en el centro de la pelvis, desplazando el útero hacia arriba. También pueden ser unilaterales o bilaterales, pueden ser intramurales o subserosos, y pueden estar situados en la pelvis. Si la mujer se queda embarazada con este tipo de mioma, el modo de parto será por cesárea, especialmente en el caso de los miomas cervicales centrales. El tamaño del mioma puede aumentar significativamente durante el embarazo, desplazando el segmento inferior hacia arriba, y en estos casos la incisión abdominal debe realizarse mediante una incisión en la línea media. Las pacientes pueden sufrir síntomas de presión y dolor durante el embarazo. Estos son más frecuentes durante el segundo y tercer trimestre del embarazo en mujeres con miomas grandes (>5 cm) . El tratamiento durante las cesáreas debe ser conservador. El tratamiento futuro de estos miomas suele ser la histerectomía, especialmente en el caso de los miomas cervicales centrales. La embolización de la arteria uterina y la miomectomía pueden realizarse dependiendo de los síntomas de las pacientes, el deseo de fertilidad, el lugar de la masa y los miomas uterinos asociados.
Los miomas cervicales pediculados pueden surgir del canal endocervical o de la cavidad uterina y sobresalir a través del cuello uterino. Estos pueden ser muy grandes y causar hemorragias vaginales recurrentes durante el embarazo con la opción de ser extirpados por vía vaginal durante el embarazo.
Los miomas cervicales sésiles que surgen de los labios cervicales de la porción vaginal durante el embarazo son muy raros con sólo 3 casos reportados en la literatura . Pueden aumentar rápidamente de tamaño como en nuestro caso y provocar hemorragias vaginales recurrentes que requieren transfusiones de sangre como en nuestro caso. También existe el riesgo de rotura espontánea de las membranas (SROM). El tratamiento de los miomas después del parto puede ser una miomectomía por vía abdominal a través de una incisión en la vagina durante la cesárea o una miomectomía vaginal como en nuestro caso. En nuestro caso, inicialmente planeamos manejar a la paciente de forma conservadora con la esperanza de que el mioma degenerara por trombosis espontánea de sus vasos sanguíneos de alimentación facilitando la realización de la miomectomía. Tal y como habíamos previsto, esto es exactamente lo que ocurrió, ya que el tamaño del mioma se redujo de 12 cm a 5 cm, lo que facilitó su extirpación con un sangrado insignificante. Existe un riesgo de infección con los miomas que degeneran, y estas pacientes deben ser vigiladas para detectar estos riesgos, con el fin de instaurar un tratamiento precoz, como ocurrió en nuestro caso. En dos informes anteriores de casos similares de 1958, se trataron mediante histerectomía abdominal; una tenía SROM a las 20 semanas de gestación con prolapso del cordón y muerte fetal intrauterina. Se le practicó una histerectomía abdominal tras una infección. El otro caso nació por cesárea a las 37 semanas de gestación, seguida de histerectomía por cesárea. La embolización de la arteria uterina es una posibilidad en estos casos para ayudar a reducir el tamaño del mioma antes de la miomectomía.
En futuros embarazos, las mujeres deberían ser exploradas para comprobar la longitud del cuello del útero e insertar una sutura cervical para reducir el riesgo de aborto como en nuestro caso.
4. Conclusión
Este informe de caso ha demostrado que las mujeres con miomas cervicales sésiles pueden ser tratadas de forma conservadora antes del embarazo, durante el embarazo y después del parto con muy buenos resultados. La miomectomía puede retrasarse tras el parto, ya que estos miomas disminuyen de tamaño, lo que facilita su extirpación por vía vaginal. Los futuros embarazos deben controlarse con la medición de la longitud del cuello uterino.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses y que la paciente ha dado su consentimiento para publicar este informe de caso.