Aiemmin on parempi aloittaa angiotensiinireseptori-neprilysiinin estohoito (ARNI) akuutin dekompensoituneen sydämen vajaatoiminnan (ADHF) vuoksi sairaalahoitoon joutuneille henkilöille, ilmenee 8 viikkoa kestäneen PIONEER-HF-tutkimuksen avoimesta jatkovaiheesta saaduista tiedoista.
Potilaiden joukossa, joilla oli sydämen vajaatoiminta, jonka ejektiofraktio on pienentynyt (HFrEF), niillä, joille annettiin sakubitriili/valsartaania (Entresto) juuri ennen kotiutumista, nähtiin vielä 17.2 %:n laskua N-terminaalisen pro-B-tyypin natriureettisen peptidin (NT-proBNP) pitoisuudessa 4 viikon jatkojakson aikana, raportoivat Adam DeVore, MD, MHS, Duke Clinical Research Institute Durhamissa, Pohjois-Carolinassa, ja kollegat.
Henkilöillä, jotka oli satunnaistettu saamaan enalapriiliä (Vasotec) päätutkimuksen 8 viikon ajaksi, havaittiin 37.4 % NT-proBNP:n vähenemistä sen jälkeen, kun jatkotutkimuksen aikana siirryttiin käyttämään sacubitriilia/valsartaania (P<0,001 verrattaessa näiden kahden ryhmän tuloksia jatkovaiheen aikana), DeVoren työryhmä kertoi JAMA Cardiology -lehdessä.
Lisäksi sydämen vajaatoiminnan uudelleenkirjautumisten tai sydän- ja verisuonitautien aiheuttamien kuolemantapausten määrä oli alhaisempi niillä potilailla, jotka saivat sacubitriilia/valsartaania heti alusta alkaen eikä vasta 8 viikon jälkeen (13.0 % vs. 18,1 %, HR 0,69, 95 % CI 0,49-0,97).
Tämä tutkimus ”kertoo meille edelleen, että optimaalinen aika sacubitriilin/valsartaanin käyttöönotolle sairaalahoitoon joutuneille sydän- ja verisuonitautia sairastaville potilaille on juuri nyt”, toteaa lääketieteen tohtori Jane Wilcox, MSc, Northwestern-yliopiston Feinbergin lääketieteellisestä tiedekunnasta Chicagosta.
”Ensi alkuun näyttää siltä, että DeVoren ja kollegoiden tutkimus tuntuu vähäiseltä. Tämän toissijaisen analyysin emotutkimuksessa ei ollut tehoa kliinisiin päätetapahtumiin, vaan ainoastaan biomarkkereiden vähenemiseen; näin ollen kliinisten tapahtumien vähenemistä tämän avoimen jatkovaiheen aikana ei pidä yliarvioida”, Wilcox kirjoitti.
Silti sakubitriili/valsartaanitarina pysyy johdonmukaisena, hän ehdotti: lääke on sidottu kliiniseen hyötyyn koko pienentyneen ejektiofraktion spektrillä riippumatta sydämen vajaatoiminnan etiologiasta (ei-iskeeminen vs. iskeeminen) tai taustalääkehoidon olemassaolosta vakaiden avohoitopotilaiden keskuudessa, joilla on lievää tai merkittävää fyysisen aktiivisuuden rajoittamista. Nyt näyttää siltä, että myös sairaalahoidossa olevat ADHF:ää sairastavat potilaat, jotka ovat saavuttaneet hemodynaamisen vakauden, saavat kliinistä hyötyä ARNI-hoidosta.
”Sacubitriilin/valsartaanin varhaisella käyttöönotolla kliinisessä käytännössä on mahdollisuus vähentää HF:n kokonaiskuormitusta”. Meidän on opittava menneisyydestä, siirryttävä eteenpäin ja omaksuttava ARNI-hoito uutena rajana”, hän kehotti.
PIONEER-HF:n tärkein havainto oli ollut, että ADHF:n jälkeen stabiloituneet potilaat sietivät sacubitriilin/valsartaanin aloittamista sairaalassa ja että heidän hoitotuloksensa olivat paremmat kuin ne, jotka saivat enalapriilia.
Tässä monikeskuksisessa, satunnaistetussa, kaksoissokkotutkimuksessa 881 potilasta satunnaistettiin saamaan 8 viikon ajan sacubitriilia/valsartaania (97 tai 103 mg kahdesti vuorokaudessa) tai ACE:n estäjää enalapriilia (10 mg kahdesti vuorokaudessa).
Muutama 4 viikon sacubitriili/valsartaanihoito otettiin niiden 832 potilaan kesken, jotka jatkoivat PIONEER-HF:n avoimeen jatkokokeeseen.
Kaikki potilaat oli otettu hoitoon akuutin dekompensoituneen HFrEF:n vuoksi ja hemodynaaminen tila oli saavuttanut vakauden. Heillä ei ollut viimeaikaista hoitoa ACE:n estäjillä tai angiotensiinireseptorin salpaajilla.
Keski-ikä oli 61 vuotta, ja 27,7 % oli naisia. Koko tutkimuskohortissa oli huomattavan suuri osuus mustaihoisia potilaita (35,7 %).
Se, että tutkijat eivät saaneet kaikkia PIONEER-HF:n potilaita osallistumaan jatkovaiheeseen, oli sekundaarianalyysin rajoitus, tutkijat myönsivät ja lisäsivät, että itse jatkovaihe oli suhteellisen lyhyt.
”Huolimatta kasvavasta todistusaineistosta, joka osoittaa ARNI-hoidon edut standardihoitoon verrattuna, liian harvat vaatimukset täyttävät potilaat saavat todellisuudessa sacubitriilia/valsartaania”, Wilcox valitteli.
Hän kannatti ARNI-hoidon käyttöönoton esteiden parempaa ymmärtämistä.
”Esimerkkejä tällaisista esteistä voivat olla lääkäreiden tuntemattomuus sacubitriilin/valsartaanin suhteen, se, onko sacubitriili/valsartaani sairaaloiden lääkityslistalla, huoli sairaalassaoloaikojen pituudesta (esim, 36 tunnin huuhtoutuminen ADHF-episodin aikana), korvauskysymykset ja turvallisuuskysymykset”, pääkirjoittajan mukaan.
-
Nicole Lou on MedPage Today -lehden toimittaja, jossa hän raportoi kardiologian uutisista ja muusta lääketieteen kehityksestä. Seuraa
Paljastukset
PIONEER-HF:ää sponsoroi Novartis.
DeVore ilmoitti Novartis Pharmaceuticals Corporationin myöntämistä avustuksista ja konsulttipalkkioista, AstraZenecan, Amgenin, American Heart Associationin, Bayerin, Luitpold Pharmaceuticalsin, Medtronicin, National Heart, Lung and Blood Instituten ja PCORI:n myöntämistä avustuksista ja konsulttipalkkioista AstraZenecalta, Bayerilta, LivaNovalta, Mardil Medicalilta ja Procyrionilta.
Wilcoxilla ei ollut ilmoituksia.
Primary Source
JAMA Cardiology
Lähdeviite: DeVore AD, et al ”Initiation of angiotensin-neprilysin inhibition after acute decompensated heart failure: Secondary analysis of the open-label extension of the PIONEER-HF trial” JAMA Cardiol 2019; DOI: 10.1001/jamacardio.2019.4665.
Sekundaarilähde
JAMA Cardiology
Lähdeviite: Wilcox JE ”Early implementation of sacubitril/valsartan for patients with heart failure” JAMA Cardiol 2019; DOI: 10.1001/jamacardio.2019.4822.