Hematologiset löydökset suuressa otoksessa potilaita, joilla on anorexia nervosa ja bulimia nervosa

Potilaat, joilla on anorexia nervosa (AN) ja bulimia nervosa (BN), kärsivät syömishäiriönsä vuoksi monista lääketieteellisistä komplikaatioista. Psyykkisten häiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan neljännessä painoksessa (DSM- IV) AN määritellään syömishäiriöksi, jossa henkilöt kieltäytyvät ylläpitämästä minimaalisesti normaalia ruumiinpainoa ja pelkäävät voimakkaasti lihomista.1 Rajoittavassa alatyypissä (AN-R) painonpudotus johtuu siitä, että ruokavalion saantia rajoitetaan huomattavasti. Ahmimis- ja puhdistautumiskäyttäytymisen alatyypissä (AN-B/P) syömisen rajoittamisen lisäksi potilas käyttää puhdistautumiskäyttäytymistä, johon voi kuulua itseaiheutettua oksentelua tai laksatiivien väärinkäyttöä. Bulimia nervosa diagnosoidaan, kun potilaalla on toistuvia ahmimiskohtauksia ja hän käyttää sitten epäsopivaa kompensoivaa käyttäytymistä estääkseen painonnousun.1 Anoreksia nervosa liittyy korkeaan kuolleisuuteen, joka on 5,6 prosenttia vuosikymmenessä.2

Sabel kuvasi hematologisten poikkeavuuksien esiintyvyyttä rajoitetussa otoksessa, joka koostui 53:sta erittäin lääketieteellisesti sairaasta AN-potilaasta,3 ja monta vuotta sitten Miller kuvasi niiden esiintyvyyttä 214:llä AN:n avohoitopotilaalla.4 Tyypillisestä syömishäiriöohjelmasta tulevia aikuisia sisätautipotilaita koskevaa laajaa tutkimusta ei kuitenkaan ole tehty. Tarkastelimme retrospektiivisesti hematologisia tietoja osana tähän mennessä suurinta lääketieteellistä tutkimusta, joka koski syömishäiriöohjelmasta peräisin olevia AN- ja BN-potilaita, joilla oli asumisstatus. Tarkoituksena oli antaa tietoa näiden potilaiden arvioinneista, jos he pääsevät hoitoon hematologisen konsultaation kautta sairaalahoidon aikana lääketieteellisissä laitoksissa. Lääkäreistä, lisensoiduista ravitsemusterapeuteista, terapeuteista ja rekisteröidyistä sairaanhoitajista koostuva moniammatillinen ryhmä teki alustavan diagnoosin AN-R, AN-B/P tai BN. Koska vuonna 2013 julkaistun mielenterveyshäiriöiden viidennen painoksen (DSM-5) diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) luvussa ”Ruokinta- ja syömishäiriöt” on DSM-IV:n muutoksia, perustimme diagnoosimme DSM-IV:n kriteereihin, koska tiedonkeruu alkoi vuonna 2012. Institutionaalinen tarkastuslautakunta myönsi hyväksynnän tutkimukselle.

Demografiset tiedot, kliiniset tiedot ja sairaushistoria poimittiin takautuvasti potilaiden sairauskertomuksista, jotka koskivat aikuisten asuinalueiden sisäänpääsyä Eating Recovery Centeriin (ERC) Denverissä, Coloradossa, tammikuun 2012 ja 2015 välillä. Näyte koostui 921 potilaasta, ja se oli ositettu AN-R-, AN-B/P- tai BN-alatyyppien mukaan.

Rutiininomaisia laboratorioarvoja sisäänottohetkestä käytettiin näiden tilojen havaitsemiseen: anemia (hematokriitti <37 %), trombosytopenia (verihiutaleet <150 K/μL), leukopenia (valkosolujen määrä <4,5 K/μL), makrosytoosi (keskimääräinen korpuskulaarinen tilavuus >100 fL) ja mikrosytoosi (MCV <80 fL). Paino kiloina määritettiin sisäänoton yhteydessä. Inferenssitilastot laskettiin käyttämällä khiin neliö, t-testiä, Pearsonin korrelaatiota, ANOVAa ja Tukeyn HSD:tä.

Potilaiden diagnoosit olivat sekalaisia (AN-R = 415; AN-B/P = 383; BN = 123). Potilaat olivat enimmäkseen naisia (93,6 %) ja valkoihoisia (93,2 %). Keski-ikä oli 28,3 vuotta (SD = 10,2). Potilaiden syömishäiriöiden keskimääräinen kesto oli 11,3 vuotta (SD = 9,1). Potilaiden BMI oli 17,4 (SD = 3,7), ja AN-potilaiden BMI oli alhaisempi (15,5) ja BN-potilaiden BMI oli korkeampi (20,8). AN-B/P-potilaista 79,5 % käytti itseaiheutettua oksentelua, 38,4 % laksatiiveja ja 8 % diureetteja.

Taulukossa 1 on esitetty hematologiset arvot ja poikkeavuudet jaoteltuna syömishäiriön alatyypin mukaan. Taulukossa on myös merkittävät erot hematologisissa arvoissa syömishäiriön alatyypin mukaan.

Anemiaa esiintyi 16,4 %:lla AN-R-potilaista, 20,2 %:lla AN-B/P-potilaista ja 11,2 %:lla BN-potilaista. Mikrosytoosia esiintyi vain 1,3 %:lla AN-R-potilaista, 3,8 %:lla AN-B/P-potilaista ja 1,7 %:lla BN-potilaista. Aneemisista potilaista mikrosytoosia esiintyi kuitenkin huomattavasti harvemmilla AN-R-potilailla (1,6 %) kuin AN-B/P-potilailla (8,8 %; P < .01) tai BN-potilailla (7,7 %; P < .01). Mikrosytoosipotilaiden keskimääräinen MCV oli 68,4 fL. Makrosytoosia oli 6,9 %:lla AN-R-potilaista, 5,8 %:lla AN-B/P-potilaista ja 2,6 %:lla BN-potilaista. Aneemisista potilaista makrosytoosia oli kuitenkin huomattavasti useammalla AN-R-potilaalla (20,3 %) kuin AN-B/P-potilailla (10,3 %; P < .01) tai BN-potilailla (7,7 %; P < .01). Keskimääräinen MCV makrosytoosipotilailla oli 103,7 fL. Koko tutkimuspopulaation keskimääräinen MCV oli 91,6 fL (SD = 6,8). AN-R-potilaiden (92,6) MCV oli huomattavasti suurempi kuin AN-B/P-potilaiden (90,9; P = .001) tai BN-potilaiden (90,1; P = .001). Seerumin rauta-arvoja ei tilattu rutiininomaisesti sairaalahoitoon ottamisen yhteydessä.

Trombosytopeniaa todettiin 7,4 prosentilla AN-R-potilaista, 5,2 prosentilla AN-B/P-potilaista ja 1,7 prosentilla BN-potilaista. Trombosytopeniaa sairastavien keskimääräinen verihiutalemäärä oli 127 000 / μl. Trombosytopenian esiintyvyys ei eronnut merkitsevästi syömishäiriöiden alatyyppien välillä (P = .06).

Leukopeniaa esiintyi useammin AN-R-potilailla (50,5 %) kuin AN-B/P-potilailla (36,8 %; P < .001). Molemmilla AN-potilaiden alatyypeillä esiintyi leukopeniaa useammin kuin BN-potilailla (17,2 %; todennäköisyys < .001). Alhainen valkosolujen määrä (WBC) korreloi kohtalaisesti BMI:n kanssa (r = .31, P < .001). Siten potilaista, joiden IBW oli < 70 % (BMI < 14), 33 % oli leukopenisia, ja potilaista, joiden %IBW oli > 80 %, vain 7 % oli leukopenisia (χ2 = 80,4, P < .001). Keskimääräinen WBC oli korkeampi BN-potilailla (6,3 k/μl, SD = 2,0) kuin AN-R-potilailla (4,9 k/μl, P < .001) tai AN-B/P-potilailla (5,2 k/μl, P < .001). AN-B/P-potilailla oli myös merkitsevästi suurempi WBC-arvo kuin AN-R-potilailla (P < .01). WBC-luku ei kuitenkaan liittynyt seerumin prealbumiinipitoisuuksiin, fosforipitoisuuksiin, 25-OH-D-vitamiinipitoisuuksiin, maksan toimintakokeisiin eikä bradykardian, osteoporoosin tai sairauden keston esiintymiseen.

Tämä tutkimus on kirjallisuudessa suurin koskaan tehty tutkimus, jossa tutkittiin yksiselitteisesti AN- ja BN-potilaiden hematologisia löydöksiä. Tutkimuksemme paljasti monia ainutlaatuisia hematologisia löydöksiä, jotka vaihtelivat vakavuuden ja syömishäiriön tyypin mukaan. Siten mikrosytoosia todettiin tutkimuspopulaatiossa vain harvoin, eikä se eronnut syömishäiriötyypeittäin. Näin ollen, kun konsultoidaan syömishäiriöpotilasta, jolla on mikrosyyttinen anemia, se ei todennäköisesti johdu yksinomaan syömishäiriöstä sinänsä. Pikemminkin sitä olisi arvioitava mikrosytoosin erotusdiagnoosin yhteydessä sen sijaan, että se johtuisi pikemminkin aliravitsemuksesta. Raudanpuuteanemia ei ole tyypillinen löydös AN-potilailla, koska siihen liittyy usein sekundaarinen amenorrea.

Makrosytoosia esiintyi kuitenkin paljon useammin: 6,9 % AN-R:ssä, 5,8 % AN-B/P:ssä ja 2,6 % BN:ssä. On mielenkiintoista huomata, että jokainen AN-potilas, jolla oli makrosytoosi, oli myös aneeminen. Keräämme rutiininomaisesti B12-vitamiini- ja foolihappopitoisuudet vain silloin, kun MCV on >110, koska alhaisia D-vitamiinipitoisuuksia lukuun ottamatta useimmat muut mikroravintoaine- ja vitamiinipitoisuudet ovat AN:ssa normaalit.

Voidaan miettiä, onko niillä, joilla on puhdistautumiskäyttäytymistä, todennäköisemmin siihen liittyvää verenhukkaa, joko oksennuksen tai ulosteen mukana menetetyn veren vuoksi, mutta näin ei näytä olevan, sillä AN-R- ja AN-B/P-potilaillamme oli samanlainen anemian todennäköisyys (16,3 % vs. 20,2 %, P = 0,40). Tuloksemme ovat yhdenmukaisia Abellan kanssa, joka päätteli, että luuydinmuutoksen laajuus on yhteydessä painonpudotuksen määrään.5

Trombosytopenia todettiin harvinaisimmaksi poikkeavaksi löydökseksi täydellisessä verenkuvassa (CBC). Näin ollen alhaiset verihiutalemäärät näyttäisivät AN:ssä esiintyessään yksittäisenä CBC-löydöksenä ansaitsevan lisäarvioinnin.

Valkosolujen määrä oli kolmesta verisoluryhmästä yleisimmin alhainen.

Valkosolujen määrä oli alhaisin. Tämä johtuu todennäköisesti jonkinasteisesta geelimäisestä luuydinmuutoksesta, jonka etiologia on tuntematon. Seerumin rasva-atrofia kuvastaa kuitenkin todennäköisesti aliravitsemuksesta johtuvaa yleistä rasvan menetystä. Aiemmin on todettu, että luuydinvaurion ja trilineaarisen hypoplasian laajuus korreloi parhaiten painonpudotuksen määrän kanssa.4 Leukopeniasta huolimatta infektioiden kokonaismäärä ei kuitenkaan yllättäen ole lisääntynyt AN:ssa.

Hematologisten poikkeavuuksien laajuus AN:ssa riippuu kalorien puutteen vakavuudesta siten, että saannin uudelleen aloittaminen ja painonnousu ovat yleensä kaikki, mitä tarvitaan sekä seerumin että luuytimen poikkeavuuksien normalisoitumiseen. Laajoja hematologisia tutkimuksia, joihin liittyy luuydinbiopsioita leukopenian vuoksi, tai kalliiden kasvutekijöiden, kuten granulosyyttien stimuloivan tekijän, käyttöä ei yleensä tarvita, koska leukopenia korjaantuu painonnousun myötä muutamassa viikossa tai kuukaudessa. Lopulta kaikki hematologiset ja morfologiset muutokset häviävät kokonaan ja nopeasti, kun ruokavaliota on lisätty riittävästi.6 Koska BN-potilaat ovat normaalipainoisia, verenkuvan poikkeavuudet ovat oletettavasti paljon yleisempiä AN-potilailla. BN-potilaiden hematologisten muutosten suhteellisen pieni prosenttiosuus johtuu todennäköisesti näiden potilaiden tunnetusti huonoista ruokailutottumuksista.

Yhteenvetona voidaan todeta, että tämä tutkimus on suurin koskaan julkaistu tutkimus syömishäiriöpotilaiden hematologisista löydöksistä. Kaiken kaikkiaan, vaikka tämän potilasryhmän CBC-kokeissa esiintyy monia erilaisia poikkeavuuksia, ne näyttävät olevan enimmäkseen suoraa seurausta aliravitsemuksesta. Näin ollen viesti diagnostisesta pidättyväisyydestä on temaattinen johto, kun pyydetään konsultaatiota AN-potilaan CBC-poikkeavuuksista, ja konservatiivisen tarkkailun strategia vaikuttaa enimmäkseen perustellulta, kun painoa ollaan palauttamassa normaaliksi.