Laparoskooppinen laihdutusleikkaus

Laparoskooppinen lihavuusleikkaus on tarkoitettu henkilöille, jotka ovat vakavasti ylipainoisia. Laparoskopiassa käytetään erikoistunutta teleskooppia (laparoskooppi) vatsan tarkasteluun, mikä yleensä mahdollistaa pienemmät vatsan viillot. Tässä esitteessä kerrotaan:

Mitä on vaikea lihavuus?

• Lääketieteelliset ja kirurgiset hoitovaihtoehdot vaikeaan lihavuuteen
• Miten laparoskooppinen lihavuusleikkaus suoritetaan
• Toimenpiteen odotettavissa olevat tulokset
• Mitä on odotettavissa laparoskooppisen lihavuusleikkauksen jälkeen

MITÄ ON PAINAVA YLIVOIMALUOKKA?

Vaikea lihavuus, jota joskus kutsutaan ”sairaalloiseksi lihavuudeksi”, määritellään noin 45,5 kg:n (100 kiloa) tai 100 % yli ihannepainon. Tämä määritetään Metropolitan Life Insurance Companyn pituus- ja painotaulukoiden mukaan. Yhdysvaltojen aikuisväestöstä 3-5 prosenttia on vakavasti lihavia. Tähän tilaan liittyy muun muassa hengenvaarallisten komplikaatioiden, kuten verenpainetaudin, diabeteksen ja sepelvaltimotaudin kehittyminen.

Tälle ongelmalle on esitetty lukuisia terapeuttisia lähestymistapoja, mukaan lukien vähäkaloriset ruokavaliot, lääkitys, käyttäytymisen muuttaminen ja liikuntaterapia. Ainoa hoitomuoto, joka on osoittautunut tehokkaaksi sairaalloisen lihavuuden pitkäaikaishoidossa, on kuitenkin kirurginen toimenpide.

MIKÄ SYYTTÄÄ KOVAA LIHAVUUTTA?

Kovan lihavuuden syy tunnetaan huonosti. Siihen liittyy todennäköisesti monia tekijöitä. Lihavilla henkilöillä varastoidun energian asetusarvo on liian korkea. Tämä muuttunut asetusarvo voi johtua alhaisesta aineenvaihdunnasta, jossa energiankulutus on vähäistä, liiallisesta kalorien saannista tai edellä mainittujen yhdistelmästä. On olemassa tieteellisiä tietoja, jotka viittaavat siihen, että lihavuus voi olla perinnöllinen ominaisuus.

Vaikea lihavuus on todennäköisesti seurausta geneettisten, psykososiaalisten, ympäristöön liittyvien, sosiaalisten ja kulttuuristen vaikutusten yhdistelmästä, jotka vaikuttavat toisiinsa ja johtavat monimutkaiseen häiriöön sekä ruokahalun säätelyssä että energia-aineenvaihdunnassa. Vaikea lihavuus ei näytä olevan pelkkää potilaan itsekontrollin puutetta.

MITÄ HOITOVAIHTOEHDOT OLEVAT?

Lääketieteellinen hoito

Vuonna 1991 Kansallisten terveysinstituuttien konferenssissa todettiin, että ei-kirurgiset menetelmät painonpudotuksen vähentämiseksi potilaille, joilla on vakava liikalihavuus, eivät harvoja harvinaisia poikkeustapauksia lukuunottamatta ole tehokkaita pitkiä aikoja. Osoittautui, että lähes kaikki osallistujat, jotka osallistuivat vaikean lihavuuden hoitoon tarkoitettuihin ei-kirurgisiin painonpudotusohjelmiin, saivat laihdutetun painonsa takaisin viiden vuoden kuluessa. Vaikka painonpudotuksen aikaansaamiseksi on saatavilla reseptilääkkeitä ja muita lääkkeitä, pitkäaikaisella lääkehoidolla ei näytä olevan merkitystä sairaalloisen lihavuuden hoidossa. Ruokahalua vähentävät lääkkeet voivat vähentää painoa 11-22 kiloa. Paino kuitenkin nousee nopeasti, kun lääkitys lopetetaan. Erilaisissa ammattimaisissa laihdutusohjelmissa käytetään käyttäytymisen muutostekniikoita yhdessä vähäkalorisen ruokavalion ja lisääntyneen liikunnan kanssa. Painonpudotusta on raportoitu yhdestä kahteen kiloa viikossa, mutta lähes kaikki painonpudotus palautuu viiden vuoden kuluttua.

Kirurginen hoito

Viimeisten 40-50 vuoden aikana on kehitetty useita laihdutusoperaatioita. Useimpien kirurgien tunnustamia operaatioita ovat: pystysuora vyöhykemastroplastia, mahansidonta (säädettävä tai ei-säädettävä), Roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkaus ja imeytymishäiriötoimenpiteet (biliopankreoosin diversio, pohjukaissuolen vaihto).

Pystysuora vyöhykemastroplastia käsittää pienen säkkipussin rakentamisen, joka rajoittaa ulospääsyä alempaan mahalaukkuun. Ulosmenoaukko vahvistetaan verkkopalalla (seulalla) häiriöiden ja laajentumisen estämiseksi

Laparoskooppisessa mahanauhassa 1/2 tuuman vyö tai kaulus asetetaan mahalaukun yläosan ympärille. Tämä luo pienen pussin ja kiinteän ulostuloaukon alavatsalle. Säädettävä vyö, jonka FDA hyväksyi kesäkuussa 2001, voidaan täyttää steriilillä suolaliuoksella. Kun suolaliuosta lisätään, ulostuloaukko mahalaukkuun pienenee, mikä rajoittaa entisestään ruoan poistumista pussista.

Mahalaukun ohitusleikkaus tarkoittaa mahalaukun jakamista ja pienen mahalaukkupussin muodostamista. Uusi mahapussi liitetään vaihtelevan pituiseen omaan ohutsuoleen, joka rakennetaan Y:n muotoiseksi haaraksi (Roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkaus).

Halvausleikkaukset aiheuttavat painonpudotusta vähentämällä kalorien imeytymistä suolistosta. Näissä leikkauksissa pienennetään mahalaukun kokoa ja ohitetaan suurin osa suolistosta.

Valinta eri leikkaustoimenpiteiden välillä edellyttää kirurgin mieltymystä ja potilaan ruokailutottumusten huomioon ottamista.

MIKÄ OVAT LAPAROSKOOPPISEN LIHAVUUSKIRURGIAN ETUJA?

Laparoskooppisen lähestymistavan etuja ovat:

• Vähentynyt leikkauksen jälkeinen kipu
• Lyhyempi sairaalassaoloaika
• Nopeampi paluu työhön
• Parantunut kosmetiikka

KUKA KANNATTAISI HARJOITTELUUN LAPAROSKOOPILLISESSA YLÄPUOLISUUSLÄÄKETOIMINNASSA?

National Institute of Health on laatinut seuraavat ohjeet potilaiden valitsemiseksi lihavuusleikkaukseen:

1. Potilaiden tulisi ylittää ihanteellinen ruumiinpaino noin 45,5 kg:lla (100 %) tai 100 %:lla yli ihanteellisen ruumiinpainon.
2. Potilailla ei saisi olla tunnettuja metabolisia (ruoan kemiallinen hajoaminen energiaksi) tai endokriinisiä (hormonaalisia) syitä sairaalloiseen lihavuuteen.
3. Potilailla tulisi olla objektiivisesti mitattavissa oleva komplikaatio (fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen tai taloudellinen), joka saattaisi hyötyä painonpudotuksesta. Tällaisia ovat esimerkiksi hypertensio (korkea verenpaine), diabetes (liikaa sokeria veressä), sydänsairaudet, hengitysvaikeudet tai keuhkosairaudet, uniapnea (kuorsaus) ja niveltulehdus vain muutamia mainitakseni.
4. Potilaan tulisi ymmärtää ehdotetun kirurgisen toimenpiteen koko merkitys, mukaan lukien epäillyt riskit ja komplikaatiot.
5. Potilaan tulisi olla halukas siihen, että lääketieteen ammattilainen tarkkailee ja seuraa häntä useiden vuosien ajan.
6. Potilaan tulisi olla yrittänyt painonpudotusta lääkehoidolla tuloksetta.

Jossain tapauksissa potilas, joka ei ole ihan sata kiloa tai 100 % yli ihannepainon, on ehdokas kirurgiseen toimenpiteeseen. Tällä potilaalla tulisi olla merkittävä(t) lääketieteellinen(t) ongelma(t), joka voisi hyötyä painonpudotuksesta.

MITÄ VALMISTAUTUMISTA EDELLYTETÄÄN?

• Lääkärin tekemä perusteellinen lääketieteellinen arviointi sen määrittämiseksi, oletko ehdolla laparoskooppiseen lihavuusleikkaukseen.
• Lisädiagnostiset testit voivat olla tarpeen, mukaan lukien ravitsemustilan arviointi.
• Psykiatrinen tai psykologinen arviointi voi olla tarpeen, jotta voidaan määrittää potilaan kyky sopeutua muutoksiin leikkauksen jälkeen.
• Konsultaatio erikoislääkäreiltä, kuten kardiologilta, keuhkolääkäriltä tai endokrinologilta, voi olla tarpeen omasta erityisestä terveydentilasta riippuen.
• Jatkuvaa osallistumista lihavuuden tukiryhmään suositellaan
• Kirjallinen suostumus leikkaukseen tarvitaan sen jälkeen, kun kirurgi on käynyt läpi leikkauksen mahdolliset riskit ja hyödyt.
• Leikkausta edeltävänä päivänä aloitat selkeän nestemäisen ruokavalion.
• Verensiirtoa ja/tai verivalmisteita, kuten verihiutaleita, saatetaan tarvita tilastasi riippuen.
• Lääkärisi voi pyytää sinua tyhjentämään paksusuolesi kokonaan ja puhdistamaan suolistosi ennen leikkausta.
• Suositellaan, että käyt suihkussa leikkausta edeltävänä iltana tai leikkauspäivän aamuna.
• Leikkausta edeltävänä iltana puolen yön jälkeen sinun ei pidä syödä tai juoda mitään, paitsi lääkkeitä, jotka lääkärisi on kertonut, että ne on sallittua ottaa leikkauspäivän aamuna kulauksen veden kanssa.
• Lääkkeet, kuten aspiriini, verenohennuslääkkeet, tulehduskipulääkkeet (niveltulehduslääkkeet) ja E-vitamiini on lopetettava tilapäisesti muutamista päivistä viikkoon ennen leikkausta.
• Dieettilääkkeitä tai mäkikuismaa ei tule käyttää kahteen viikkoon ennen leikkausta.
• Lopeta tupakointi ja järjestä mahdollisesti tarvitsemasi apu kotiin.

Miten laparoskooppinen lihavuusleikkaus tehdään?

Laparoskooppisessa toimenpiteessä kirurgit käyttävät pieniä viiltoja (1/4-1/2 tuumaa) päästäkseen vatsaontelon sisään kanyylien (kapeiden putkimaisten instrumenttien) kautta. Laparoskooppi, joka on yhdistetty pieneen videokameraan, työnnetään pienen kanyylin läpi. Kuva heijastetaan televisioon, jolloin kirurgi saa suurennetun kuvan mahalaukusta ja muista sisäelimistä. Viisi tai kuusi pientä viiltoa ja kanyylia asetetaan erikoisvälineiden käyttöä varten leikkauksen suorittamiseksi.

Koko leikkaus suoritetaan vatsan sisällä sen jälkeen, kun vatsa on laajennettu hiilidioksidikaasulla (CO2). Kaasu poistetaan leikkauksen päätyttyä.

MITÄ TEHTYY, JOS LEIKKAUSTA EI VOIDA SUORITTAA LAPAROSKOOPISELLA MENETELMÄLLÄ?

Vähäiselle määrälle potilaita laparoskooppista menetelmää ei voida suorittaa. Tekijöitä, jotka voivat lisätä mahdollisuutta valita tai siirtyä ”avoimeen” toimenpiteeseen, voivat olla aiemmat vatsaontelon leikkaukset, jotka aiheuttavat tiheää arpikudosta, kyvyttömyys nähdä elimiä tai verenvuoto-ongelmat leikkauksen aikana.

Päätös avoimeen toimenpiteeseen siirtymisestä on harkinnanvarainen päätös, jonka kirurgisi tekee joko ennen varsinaista leikkausta tai sen aikana. Kun kirurgi katsoo, että on turvallisinta muuttaa laparoskooppinen toimenpide avoimeksi, kyse ei ole komplikaatiosta, vaan terveestä kirurgisesta harkinnasta. Päätös avoimeksi toimenpiteeksi muuttamisesta perustuu tiukasti potilasturvallisuuteen.

MITÄ PITÄÄ ODOTTAA LEIKKAUSPÄIVÄNÄ?

• Saavut sairaalaan leikkauspäivän aamuna.
• Valmistautumiseen ennen leikkausta kuuluu usein sairaalatakin vaihtaminen.
• Pätevä hoitohenkilökunnan jäsen asettaa pienen neulan/katetrin (IV) laskimoosi lääkkeiden annostelua varten leikkauksen aikana.
• Usein leikkausta edeltävä lääkitys on tarpeen.
• Tapaat anestesialääkärin ja keskustelette anestesiasta.
• Olet yleisanestesiassa (nukutuksessa) leikkauksen ajan, joka voi kestää useita tunteja.
• Leikkauksen jälkeen sinut lähetetään heräämöön, kunnes olet täysin hereillä. Sitten sinut lähetetään sairaalahuoneeseesi.
• Potilaat jäävät useimmiten sairaalaan leikkausyönä ja saattavat tarvita ylimääräisiä sairaalapäiviä toipuakseen leikkauksesta.

MITÄ ON ODOTETTAVAT TULOKSET LAPAROSKOOPISEN LIHAVUUSKIRURGIAN JÄLKEEN?

Painonpudotus

Painonpudotuksen onnistumisprosentti on raportoitu olevan hieman korkeampi mahalaukun ohitusleikkauksella kuin gastroplastialla tai mahalaukun sidonnalla, mutta kaikkien tekniikoiden tulokset ovat hyvistä erinomaisiin. Useimmissa raporteissa todetaan, että ylipainon menetys on 40-50 prosenttia mahalaukun sidontaan ja pystysuoraan sidottuun gastroplastiaan liittyen ja 65-70 prosenttia ylipainon menetys mahalaukun ohitusleikkaukseen liittyen yhden vuoden kuluttua. Imeytymishäiriöitä aiheuttavilla toimenpiteillä saavutetaan yleensä keskimäärin 70-80 prosentin laihtuminen vuoden kuluttua. Painonpudotus jatkuu yleensä kaikissa toimenpiteissä 18-24 kuukautta leikkauksen jälkeen. Jonkinasteinen painonnousu on yleistä noin kahdesta viiteen vuotta leikkauksen jälkeen.

Leikkauksen vaikutus liitännäissairauksiin

Painonpudotusleikkauksen on raportoitu parantavan esimerkiksi uniapnean, diabeteksen, korkean verenpaineen ja korkean kolesterolin kaltaisia sairauksia. Monet potilaat raportoivat mielialan ja muiden psykososiaalisen toimintakyvyn näkökohtien parantuneen leikkauksen jälkeen. Koska laparoskooppinen lähestymistapa suoritetaan samalla tavalla kuin avoin lähestymistapa, pitkän aikavälin tulokset näyttävät olevan yhtä hyviä.

MITÄ KOMPLIKAATIOITA VOI TAPAHTUA?

Vaikka toimenpidettä pidetään turvallisena, komplikaatioita voi esiintyä, kuten missä tahansa suuressa leikkauksessa.

Välittömien operatiivisten kuolemantapausten määrä on raportoiduissa tapauskuvasarjoissa suhteellisen alhainen (alle 2 %) kaikissa laparoskooppisissa lihavuusleikkaustoimenpiteet. Toisaalta komplikaatioita, kuten haavainfektioita, haavan hajoamista, abskessia, niittilinjan hajoamisesta johtuvia vuotoja, suolen perforaatiota, suolen tukkeutumista, marginaalisia haavaumia, keuhko-ongelmia ja verihyytymiä jaloissa, voi esiintyä jopa 10 % tai enemmän. Leikkauksen jälkeisenä aikana voi ilmetä muita ongelmia, jotka saattavat vaatia lisää leikkauksia. Tällaisia ongelmia ovat esimerkiksi pussin laajeneminen, jatkuva oksentelu, närästys tai painonpudotuksen epäonnistuminen. Harvoilla henkilöillä leikkauksen peruuttaminen on tarpeen leikkauskomplikaation vuoksi. Toisen leikkauksen komplikaatioluvut ovat korkeammat kuin ensimmäisen leikkauksen jälkeen.

Sienikivet ovat yleinen löydös lihavilla potilailla. Näiden sappikivien aiheuttamat oireet ovat yleisiä laihtumisen yhteydessä. Monet lääkärit joko hoitavat potilaita sappea alentavalla lääkityksellä (Actigall tai URSO) tai suosittelevat sappirakon poistoa leikkauksen yhteydessä. Tästä on keskusteltava kirurgin ja lääkärin kanssa.

Mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen voi esiintyä ravitsemuksellisia puutoksia, kuten B-12-vitamiinin, folaatin ja raudan puutoksia. Tarvittavien vitamiini- ja ravintolisien ottaminen voi yleensä ehkäistä niitä. Toinen mahalaukun ohituksen mahdollinen seuraus on ”Dumping-oireyhtymä”. Vatsakipu, kouristelu, hikoilu ja ripuli ovat tyypillisiä dumping-oireyhtymälle runsaasti sokeria sisältävien juomien ja ruokien nauttimisen jälkeen. Runsaasti sokeria sisältävien elintarvikkeiden välttäminen voi ehkäistä näitä oireita. Malabsorptioleikkausten jälkeen voi esiintyä samoja ravitsemuksellisia puutostiloja kuin mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen, samoin kuin proteiinipuutoksia. Ripuli tai löysät ”ulosteet” ovat myös yleisiä malabsorptioleikkausten jälkeen riippuen rasvan saannista.

Naiset, jotka tulevat raskaaksi minkä tahansa näistä kirurgisista toimenpiteistä jälkeen, tarvitsevat erityistä huomiota lääkäreiltään ja kliiniseltä hoitotiimiltään. Yleisesti ottaen laparoskooppisen lähestymistavan komplikaatioluvut ovat yhtä suuret tai pienemmät kuin perinteisissä, avoimissa leikkauksissa. Lihavuusleikkauksen jälkeen potilaiden on orientoiduttava uudelleen ja sopeuduttava muuttuneen kehonkuvan vaikutukseen.

Kuten mihin tahansa leikkaukseen liittyy komplikaation riski. Jonkin komplikaation ilmaantumisen riski ei kuitenkaan ole suurempi kuin jos leikkaus olisi tehty avoimella tekniikalla.

MITÄ ODOTTAA LEIKKAUKSEN JÄLKEEN

Olet yleensä sairaalassa 1-3 päivää laparoskooppisen toimenpiteen jälkeen. Sinulla voi olla letku nenässäsi eikä sinun saa syödä tai juoda mitään ennen kuin se on poistettu. Sinun pitäisi nousta sängystä, istua tuolissa leikkausyönä ja kävellä seuraavaan päivään mennessä. Sinun on osallistuttava hengitysharjoituksiin. Saat kipulääkitystä tarvittaessa.

Ensimmäisenä tai toisena päivänä leikkauksen jälkeen sinulle voidaan ottaa röntgenkuva vatsasta. Röntgenkuvan avulla kirurgi tietää, onko vatsan nitominen kunnossa ennen kuin hän alkaa antaa sinun syödä. Jos vuotoa tai tukosta ei havaita (tavallinen tapaus), saat juoda yhden unssin nestettä tunnin välein. Juomasi nestemäärää lisätään vähitellen. Jotkut kirurgit sallivat sinun syödä vauvanruokaa tai soseen tyyppistä ruokaa. Pysyt neste- tai sose-dieetillä, kunnes lääkärisi arvioi sinut noin 1-2 viikkoa kotiinpaluun jälkeen.

Potilaita kannustetaan kävelemään ja harrastamaan kevyttä liikuntaa. On tärkeää jatkaa hengitysharjoituksia kotona ollessasi leikkauksen jälkeen. Laparoskooppisen leikkauksen jälkeinen kipu on yleensä lievää, vaikka jotkut potilaat saattavat tarvita kipulääkitystä. Ensimmäisellä seurantakäynnillä kirurgi keskustelee kanssasi mahdollisista ruokavaliomuutoksista.

Leikkauksen jälkeen on tärkeää noudattaa lääkärin ohjeita. Vaikka moni tuntee olonsa paremmaksi jo muutamassa päivässä, muista, että kehosi tarvitsee aikaa parantuakseen. Pystyt todennäköisesti palaamaan suurimpaan osaan normaaleista toiminnoistasi yhden tai kahden viikon kuluttua. Näitä toimintoja ovat esimerkiksi suihkussa käynti, autoilu, portaissa käveleminen sekä työ ja kevyt liikunta.

Soita ja varaa seuranta-aika kahden viikon kuluessa leikkauksesta.

KUN SITOUTUISIT LÄÄKÄRILLE

Soita lääkärillesi, jos sinulle kehittyy jokin seuraavista:

• Pysyvä kuume yli 39 C (101 F)
• Verenvuoto
• Lisääntynyt vatsan turvotus tai kipu
• Pysyvä pahoinvointi tai oksentelu
• Vilunväristykset
• Pysyvä yskä. ja hengenahdistus
• Nielemisvaikeudet, jotka eivät poistu muutamassa viikossa
• Vuotoa mistä tahansa viillosta
• Varsan turvotus tai jalkojen arkuus