Potilaalle:
Voidaksesi lunastaa tämän tarjouksen sinulla on oltava voimassa oleva AUSTEDO®-resepti. Korvaavat lääkkeet eivät ole sallittuja. Kaupallisesti vakuutetut potilaat, joilla on kattavuus AUSTEDO®-lääkkeestä, eivät saa maksaa mitään omavastuukustannuksia. Kaupallisesti vakuutetut potilaat, joiden vakuutuksenantaja vaatii ennakkoluvan AUSTEDO®:lle, voivat saada 30 päivän AUSTEDO®-toimituksen (yhteensä enintään kolme reseptiä, joissa on vain yksi resepti AUSTEDO®-vahvuutta tai NDC:tä kohti) ohjelman puitteissa, kun heidän ennakkolupansa on vireillä. Jos kaupallinen vakuutusyhtiö hyväksyy ennakkoluvan, henkilö on edelleen oikeutettu ohjelmaan. Jos kaupallinen vakuutusyhtiö hylkää ennakkoluvan, henkilö ei ole enää oikeutettu tähän ohjelmaan, eikä hän voi saada ohjelman lisäetuja. Vuotuisten etuuksien enimmäismäärät ovat voimassa, ja omasta taskusta maksettavat kulut voivat vaihdella. Potilas on vastuussa kustannuksista, jotka ylittävät enimmäiskorvausmäärät. Jos sinulla on kysyttävää kelpoisuudestasi tai etuuksistasi, soita AUSTEDO® Copay Program -ohjelmaan numeroon 1-800-887-8100.
Et ole oikeutettu tähän tarjoukseen, jos lääkemääräyksesi maksetaan osittain tai kokonaan jostain osavaltion tai liittovaltion rahoittamasta ohjelmasta, mukaan lukien mutta ei rajoittuen Medicare- tai Medicaid-, Medigap-, VA-, DOD- tai TRICARE-ohjelmiin, tai yksityisistä sairaanhoitoetuusohjelmista, jotka korvaavat reseptilääkkeidesi kustannukset kokonaisuudessaan. Tämä tarjous ei ole voimassa potilaille, jotka ovat oikeutettuja Medicare-ohjelmaan ja jotka ovat kirjoilla työnantajan rahoittamassa terveydenhuoltosuunnitelmassa tai eläkeläisten reseptilääke-etuusohjelmassa (eli potilaat, jotka ovat oikeutettuja Medicare-ohjelman D-osaan, mutta saavat reseptilääke-etuuden entisen työnantajansa kautta). Et ole oikeutettu tähän tarjoukseen, jos olet vakuuttamaton tai käteismaksaja. Tämä tarjous ei ole voimassa Kaliforniassa, jos tuotteelle on saatavilla AB-luokiteltu rinnakkaislääke. Lunastamalla tämän tarjouksen vahvistat, että olet oikeutettu potilas ja että ymmärrät ja sitoudut noudattamaan tämän tarjouksen ehtoja ja jos sitä kopioidaan, siirretään, ostetaan, muutetaan tai vaihdetaan ja jos se on laissa kielletty ja rajoitettu. ehtoja. Mitätön, jos sitä kopioidaan, siirretään, ostetaan, muutetaan tai vaihdetaan ja jos se on laissa kielletty ja rajoitettu. Ohjelmaa hallinnoi PSKW, LLC Teva Pharmaceuticalsin puolesta. Osapuolet pidättävät oikeuden muuttaa tai lopettaa tämän tarjouksen milloin tahansa ilman ennakkoilmoitusta. Tämä tarjous ei ole sairausvakuutus.
Tämä tarjous on rajoitettu Yhdysvaltojen ja Puerto Ricon asukkaille ja voimassa vain osallistuvissa apteekeissa. Tämä tarjous on rajoitettu yhteen per asiakas, eikä sitä voi käyttää minkään muun alennuksen, kupongin tai tarjouksen kanssa. Tarjous päättyy 31. joulukuuta 2019.
Apteekkarille:
Kun käytät tätä tarjousta, vakuutat, että et ole esittänyt etkä aio esittää korvaushakemusta mistään liittovaltion, osavaltion tai muusta valtion ohjelmasta tästä reseptistä.
Apteekkarin ohjeet: Toimita korvausvaatimus Therapy First Plus -järjestelmään. Jos ensisijainen kattavuus on olemassa, syötä tarjoustiedot toissijaisena kattavuutena ja lähetä käyttäen NCPDP-tapahtuman COB-segmenttiä.
Jos sinulla on kysymyksiä käsittelystä, soita Help Deskiin 1-800-422-5604 .
AUS-41403 Joulukuu 2018