ARNI pour l’insuffisance cardiaque : Plus tôt est mieux

Plus tôt est mieux pour l’initiation d’un traitement par inhibition des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine (ARNI) chez les personnes hospitalisées pour une insuffisance cardiaque décompensée aiguë (ADHF), selon les données de la phase d’extension ouverte de l’essai PIONEER-HF de 8 semaines.

Parmi les patients souffrant d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (HFrEF), ceux à qui l’on a assigné le sacubitril/valsartan (Entresto) juste avant leur sortie ont vu une baisse supplémentaire de 17.2% de baisse du peptide natriurétique N-terminal de type pro-B (NT-proBNP) au cours de l’extension de 4 semaines, ont rapporté Adam DeVore, MD, MHS, du Duke Clinical Research Institute à Durham, en Caroline du Nord, et ses collègues.

Ceux qui avaient été randomisés à l’énalapril (Vasotec) pendant les 8 semaines de l’étude principale ont vu une réduction de 37.De plus, les taux de réhospitalisations pour insuffisance cardiaque ou de décès cardiovasculaires sur l’ensemble des 12 semaines de suivi étaient plus faibles chez les patients qui ont reçu le sacubitril/valsartan dès le début plutôt qu’à partir de 8 semaines (13.0% vs 18,1%, HR 0,69, 95% CI 0,49-0,97).

Cette étude « nous informe davantage que le moment optimal pour mettre en œuvre le sacubitril/valsartan pour les patients hospitalisés atteints d’HF est maintenant », selon un éditorial d’accompagnement de Jane Wilcox, MD, MSc, de la Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago.

« À première vue, l’étude de DeVore et de ses collègues pourrait sembler incrémentale. L’étude mère de cette analyse secondaire n’était pas alimentée par des points finaux cliniques, mais plutôt par la réduction des biomarqueurs uniquement ; ainsi, la réduction des événements cliniques observés au cours de cette phase d’extension ouverte ne doit pas être surestimée « , écrit Wilcox.

Pour autant, l’histoire du sacubitril/valsartan reste cohérente, a-t-elle suggéré : le médicament a été lié à un bénéfice clinique dans tout le spectre de la fraction d’éjection réduite, indépendamment de l’étiologie de l’insuffisance cardiaque (non-ischémique vs ischémique) ou de la présence d’un traitement médical de fond chez les patients ambulatoires stables avec une limitation légère à marquée de l’activité physique. Maintenant, il semble que les patients hospitalisés atteints d’HAD qui ont atteint la stabilité hémodynamique tirent également un bénéfice clinique du traitement ARNI.

« La mise en œuvre précoce du sacubitril/valsartan dans la pratique clinique a le potentiel de réduire le fardeau global de l’HF. Nous devons tirer les leçons du passé, aller de l’avant et adopter la thérapie ARNI comme la nouvelle frontière « , a-t-elle insisté.

La principale conclusion de PIONEER-HF avait été que les patients stabilisés après une ADHF toléraient l’initiation à l’hôpital du sacubitril/valsartan et présentaient de meilleurs résultats qu’avec l’énalapril.

Il s’agissait d’un essai multicentrique, randomisé, en double aveugle, dans lequel 881 patients ont été randomisés pour recevoir pendant 8 semaines du sacubitril/valsartan (97 ou 103 mg deux fois par jour) ou de l’énalapril, un inhibiteur de l’ECA (10 mg deux fois par jour).

Quatre autres semaines de sacubitril/valsartan ont été prises parmi les 832 patients qui ont poursuivi dans l’extension ouverte de PIONEER-HF.

Tous avaient été admis pour une FHr décompensée aiguë et avaient atteint la stabilité hémodynamique. Ils n’avaient pas d’antécédents de traitement récent avec des inhibiteurs de l’ECA ou des bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine.

L’âge moyen était de 61 ans et 27,7% étaient des femmes. La cohorte globale de l’essai était remarquable pour sa grande proportion de patients noirs (35,7%).

Le fait que les chercheurs n’aient pas obtenu que tous les patients de PIONEER-HF participent à la phase d’extension était une limitation de l’analyse secondaire, ont-ils reconnu, ajoutant que la phase d’extension elle-même était relativement courte.

« Malgré le nombre croissant de preuves démontrant les avantages de la thérapie ARNI par rapport à la norme de soins, trop peu de patients éligibles sont effectivement prescrits sacubitril/valsartan », a déploré Wilcox.

Elle a plaidé pour une meilleure compréhension des obstacles à l’adoption de l’ARNI.

« Des exemples de ces obstacles peuvent inclure la méconnaissance du sacubitril/valsartan par les praticiens, le fait que le sacubitril/valsartan figure ou non sur la liste des médicaments de l’hôpital, les préoccupations relatives à la durée du séjour à l’hôpital (c’est-à-dire , un lavage de 36 heures au cours d’un épisode d’ADHF), les questions de remboursement et les préoccupations en matière de sécurité « , selon l’éditorialiste.