Dacryocystorhinostomie

La chirurgie de la dacryocystorhinostomie (DCR) est une intervention qui vise à éliminer la rétention de liquide et de mucus dans le sac lacrymal, et à augmenter le drainage des larmes pour soulager l’épiphora (eau qui coule sur le visage). L’intervention DCR consiste à retirer l’os adjacent au sac lacrymal et à intégrer le sac lacrymal à la muqueuse nasale latérale afin de contourner l’obstruction du canal nasolacrymal. Cela permet aux larmes de s’écouler directement dans la cavité nasale à partir des canalicules par une nouvelle voie à faible résistance.

Maladie

L’obstruction du canal nasolacrimal (NLDO) peut entraîner un larmoiement, en raison de l’obstruction de l’écoulement des larmes.

Etiologie

L’obstruction du canal nasolacrimal, se présente comme une maladie congénitale ou acquise. Les causes acquises peuvent être nombreuses. L’obstruction du système excréteur nasolacrimal peut se produire dans la ponctuation proximale, les canalicules, le canalicule commun, ou plus distalement dans le sac lacrymal ou le canal nasolacrimal.

Disséction anatomique du système de drainage lacrymal comprenant la ponctuation, les canalicules, le sac lacrymal et le canal.

Facteurs de risque

Une NLDO acquise peut se développer pour diverses raisons, notamment secondaire à un traumatisme facial, à des allergies environnementales chroniques, à la toxicité de médicaments chimiothérapeutiques ou de médicaments topiques, à des néoplasmes, à une maladie des sinus de longue date ou à la suite d’une chirurgie du sinus.

Diagnostic

Une anamnèse détaillée est cruciale pour distinguer la NLDO comme cause du larmoiement, par opposition au larmoiement réflexe provenant d’autres causes. Une anamnèse complète du patient doit inclure l’évaluation des symptômes, de l’état fonctionnel quotidien, des conditions médicales pertinentes, des médicaments utilisés (y compris les décongestionnants des sinus et les sprays nasaux, les gouttes ophtalmiques topiques telles que l’iodure de phospholine), et d’autres facteurs de risque (par exemple, un traumatisme facial ou nasal, une maladie des sinus, des allergies environnementales, des médicaments chimiothérapeutiques systémiques tels que le taxotère, des antécédents de chirurgie des sinus ou du nez, des radiations périorbitaires).

Examen physique

• Acuité visuelle, meilleure correction
• Évaluation de la fonction pupillaire et de la motilité oculaire
• Biomicroscopie à la lampe à lumière du segment antérieur
• Évaluation de la hauteur du ménisque lacrymal (normale 0.2mm), et qualité
• Tonus de la paupière inférieure (par exemple, mesure de la distraction/laxité, test du snapback)
• Position des paupières (par exemple, apposition du globe, rétraction, ectropion, entropion, trichiasis)
• Évaluation nasale (par exemple. vestibule nasal, septum dévié, polypose, tumeurs intranasales, rhinite allergique, turbinate impaction)
• Punctal patency and position
• Dye disappearance test to demonstrate delayed clearance of fluorescein
• Probing and irrigation du système nasolacrimal

Symptômes

• Larmes (Epiphora)
• Ecoulement mucopurulent
• Mattering des cils et des paupières, croûtes le matin
• Douleur
• Vision brouillée par les larmes
• Larmes sanglantes
• Dacryocystite (infection par abcès du sac lacrymal dans le coin interne de l’œil. zone)
  

Diagnostic clinique

Le diagnostic clinique d’une obstruction du canal nasolacrimal nécessitant une DCR est posé par l’histoire du patient, en conjonction avec une élévation du ménisque lacrymal et la démonstration d’une obstruction de l’écoulement lacrymal au sondage et à l’irrigation. Un test de disparition retardée du colorant peut être un bon indicateur de l’obstruction lacrymale dans la population pédiatrique.

Procédures de diagnostic

• Mesure de la hauteur du ménisque lacrymal
  

  Ménisque lacrymal surélevé à l’aide de la biomicroscopie à lampe à fente.

• Test de disparition du colorant
• Test de Jones I et II
• Probage et irrigation : L’étalon-or du test d’écoulement nasolacrimal. Une goutte d’anesthésique topique est placée sur la surface oculaire, et un dilatateur ponctuel est utilisé pour dilater le punctum. Une sonde de Bowman 0-0 peut être utilisée pour évaluer le canalicule afin de détecter toute sténose diffuse ou tout rétrécissement focal. Si elle est présente, la distance de la sténose par rapport au punctum est enregistrée pour déterminer si une conjonctivodacrycystorhinostomie (CDCR) est indiquée. Une canule lacrymale de calibre 21 ou 23 sur une seringue de 3 cm3 est avancée dans chaque canalicule et une solution saline est injectée. Le reflux du sérum physiologique par le même canalicule indique une obstruction du canalicule, tandis que le reflux par le punctum opposé indique une obstruction du sac ou du canal nasolacrimal. Le passage d’une solution saline dans le nez et la gorge avec facilité et sans reflux signifie que le système excréteur nasolacrimal est anatomiquement transparent. Une obstruction partielle peut également exister s’il y a un certain écoulement dans le nez mais avec une résistance accrue à l’irrigation et/ou un certain degré de reflux.
• DCG : Un colorant contractuel est injecté activement dans le punctum et le canalicule pendant l’imagerie simultanée par CT ou IRM pour déterminer si une obstruction anatomique existe dans le système d’écoulement, et où l’obstruction se produit. D’excellents détails anatomiques peuvent être obtenus.
• DSG : Un agent radioactif, le pertechnétate de technétium-99m ou le colloïde de soufre marqué au technétium-99m, est placé sur la surface oculaire. Le patient est assis et immédiatement imagé à l’aide d’une gamma-caméra pour prendre des photos rapides du système d’écoulement lacrymal pendant que le traceur circule passivement dans le système de pompe lacrymale. Les canalicules et le sac devraient être visualisés dans les 10 à 12 secondes suivant l’injection, le passage dans la cavité nasale se produisant dans les 10 à 30 minutes. Les inconvénients du DSG incluent la faible résolution et le manque de détails anatomiques.

Traitement général

Le traitement initial de la NLDO comprend la détermination et le traitement de la ou des causes du larmoiement, et la correction de toute malposition des paupières ou des anomalies de la surface oculaire contribuant aux symptômes. La NLDO partielle chez l’adulte peut occasionnellement se prêter à une intubation au silicone sans DCR ou à une dacryoplastie assistée par ballonnet.

Chirurgie

Indications de la chirurgie de DCR :

1. NLDO primaire acquise
2. NLDO secondaire acquise, par exemple en raison d’un traumatisme mi-facial antérieur, d’une inflammation nasale ou sinusale chronique, d’une chirurgie nasale, de néoplasmes, de dacryolithes
3. Obstruction fonctionnelle de l’écoulement, due à une faiblesse de la pompe lacrymale ou après une paralysie du nerf facial
4. Obstruction congénitale de l’écoulement après échec d’un sondage ou d’une intubation préalable
5. Antécédents de dacryocystite

Options primaires pour le DCR :

1. Dacryocystorhinostomie externe primaire-
   Les avantages de l’approche externe incluent d’excellents taux de réussite, rapportés jusqu’à 90-95%. Une large ostéotomie est créée avec une visualisation directe des anomalies du sac lacrymal, comme les calculs lacrymaux, les corps étrangers ou les tumeurs. La suture directe du sac lacrymal et des lambeaux latéraux de la muqueuse nasale permet une apposition optimale et une cicatrisation en intention primaire des lambeaux pour créer le système de dérivation.
   Les inconvénients incluent une cicatrice visible par rapport à l’approche interne.
2. Dacryocystorhinostomie primaire endonasale/endoscopique- Les avantages de l’approche interne, ou endonasale, incluent l’absence d’incision cutanée. Cela peut être une option pour la population pédiatrique ou chez les jeunes patients sans plis cutanés qui pourraient camoufler une cicatrice. Il existe des preuves que la DCR endoscopique peut être aussi efficace que la DCR externe, avec des taux de réussite élevés.

SURGERIE:

Anesthésie : La DCR peut être réalisée sous sédation contrôlée ou sous anesthésie générale en fonction de la préférence du chirurgien et du patient. Le patient peut généralement être renvoyé chez lui le jour même. Une anesthésie locale, utilisant un mélange égal de lidocaïne à 1-2% et de bupivicaïne à 0,5%, avec de l’épinéphrine à 1:100 000, est infiltrée dans le canthus médial, le site d’incision de la paupière inférieure et la muqueuse nasale. Un emballage nasal imbibé de cocaïne, de lidocaïne ou d’afrin (oxymétazoline) à 4 % procure une anesthésie nasale supplémentaire et une vasoconstriction de la muqueuse du méat moyen. Une hémostase méticuleuse est cruciale pour une chirurgie DCR réussie.

Technique (DCR externe) : Une incision cutanée curviligne est pratiquée avec un stylo marqueur chirurgical au niveau du tendon canthal médial et s’étendant dans la peau fine de la paupière inférieure sur environ 10-12 mm. Le visage du patient est préparé et drapé de la manière stérile habituelle. Une lentille de protection cornéenne lubrifiée est souvent placée sur la surface oculaire pour protéger le globe pendant l’opération. La peau est incisée à l’aide d’un bistouri à 15 lames ou d’une unité monopolaire avec une pointe d’aiguille Colorado. Les fibres du muscle orbicularis oculi sont séparées jusqu’à ce que le périoste de la crête lacrymale antérieure soit identifié. La dissection doit être latérale aux vaisseaux angulaires pour éviter les saignements. Le périoste le long de la crête lacrymale antérieure est ensuite incisé à partir du niveau du tendon canthal médial en s’étendant vers le bas, et le périoste est largement élevé avec des élévateurs de Freer vers l’avant de l’os nasal. Le périorbite et le sac lacrymal sont de même soulevés postéro-latéralement par rapport à la fosse du sac lacrymal. La fosse est ensuite soigneusement perforée à l’endroit où l’os s’amincit au niveau de la ligne de suture entre le processus frontal plus épais du maxillaire et l’os lacrymal adjacent plus mince. Des rongeurs de Kerrison ou une perceuse à grande vitesse sont utilisés pour enlever l’os de la fosse lacrymale, en dessous du canal lacrymal au niveau du rebord orbitaire inférieur, et en avant au-delà de la crête lacrymale antérieure. Un ostium osseux mesurant environ 15 mm est retiré, en prenant soin d’éviter une fuite de liquide céphalo-rachidien ou de blesser la muqueuse nasale sous-jacente.
Une sonde de Bowman 0-0 est passée dans le sac lacrymal pour le tendre médialement, et des ciseaux de Westcott sont utilisés pour ouvrir le sac lacrymal depuis le canal jusqu’au fundus, avec des incisions relaxantes aux deux extrémités. Toute cicatrice anormale recouvrant l’ouverture du canalicule commun, les calculs du sac lacrymal, les corps étrangers ou les masses sont retirés s’ils sont présents. Une incision correspondante est faite dans la muqueuse nasale, pour créer des lambeaux antérieurs seulement, ou antérieurs et postérieurs.

Sac lacrymal ouvert pour créer un rabat.

Un rabat correspondant de la muqueuse nasale est élevé.

Les lambeaux de sac lacrymal sont méticuleusement anastomosés aux lambeaux de muqueuse nasale après passage de tubes de silicone dans les canalicules et à travers l’ostium du DCR.

Les tubes de silicone sont placés à travers le nouvel ostium et les lambeaux suturés ensemble.

Après avoir suturé les lambeaux ensemble pour créer le nouveau chemin dans le nez, le muscle orbiculaire et la peau sont fermés en couches. Le membre antérieur du tendon canthal médial est également remis en suspension s’il a été libéré plus tôt. Les tubes de silicone sont attachés et laissés longs dans le vestibule nasal pour faciliter leur retrait ultérieur au cabinet. Les tubes peuvent être retirés entre 4 semaines et plusieurs mois après la chirurgie.

Technique (DCR endonasal/endoscopique) : Le principal avantage de l’approche endonasale, ou interne, est l’absence de cicatrice cutanée. La muqueuse nasale et le cornet moyen sont d’abord décongestionnés pour assurer la vasoconstriction et l’hémostase. En utilisant un endoscope nasal pour la visualisation, la muqueuse nasale latérale adjacente au sac lacrymal est ensuite incisée verticalement et soulevée. L’emplacement du sac est généralement situé en avant de l’aspect antérieur du cornet moyen, le long de la paroi nasale. Un endoilluminateur à fibre optique, tel qu’utilisé en chirurgie vitréo-rétinienne, peut être inséré à travers les canalicules dans le sac afin d’aider à transilluminer l’os lacrymal médial au sac lacrymal si nécessaire.

Emplacement du sac lacrymal antérieur au turbin moyen en utilisant la transillumination.

Une exposition complète de l’os adjacent au sac lacrymal est nécessaire. Une large élévation de la muqueuse nasale est réalisée avec des élévateurs de Freer, et la muqueuse est retirée avec des pinces endoscopiques. L’os lacrymal est ensuite retiré avec une perceuse à grande vitesse, des rongeurs de Kerrison ou des rongeurs hypophysaires. Des lasers ont également été utilisés. L’ostium osseux final doit avoir une hauteur d’environ 8 mm et inclure un dégagement adéquat de l’ostium interne du canalicule commun et du sac inférieur pour éviter une accumulation persistante dans le sac inférieur (puisard lacrymal). Après l’ablation de l’os, la muqueuse du sac lacrymal est infiltrée avec un anesthésique local pour la vasoconstriction, incisée et la muqueuse du sac médian est retirée avec des pinces. L’ablation adéquate de la muqueuse du sac lacrymal est confirmée par l’écoulement libre de solution saline ou de fluorescéine des canalicules à travers l’orifice nasal, ou par la visualisation directe du punctum interne commun avec l’endoscope. Une intubation bicanaliculaire en silicone peut également être placée comme dans l’approche DCR externe, et retirée en postopératoire au cabinet. La mitomycine C, un antimétabolite, peut être judicieusement appliquée sur l’ostium intranasal pour moduler la fibrose.

La DCR endonasale est contre-indiquée pour les patients présentant une suspicion de néoplasme du système lacrymal, ou des diverticules du sac lacrymal, des calculs du système lacrymal, une sténose canaliculaire commune et un traumatisme mi-facial grave.

Suivi chirurgical

Après la chirurgie, le patient est renvoyé chez lui s’il est stable et on lui demande de se reposer pendant une semaine, sans soulever de charges lourdes, sans faire d’exercice ou d’activité intense qui pourrait induire des saignements. Les boissons et aliments chauds sont généralement évités pendant les 12-24 premières heures postopératoires afin de réduire le risque d’épistaxis causé par la vasodilatation nasale induite par la chaleur. Des compresses froides/glacées sont placées sur le site de l’incision pendant 48 heures pendant que le patient est éveillé afin de minimiser le gonflement et les ecchymoses. La tête du patient doit rester élevée en permanence à un angle de 45 degrés et le patient doit éviter de se moucher pendant une semaine pour réduire le risque d’hémorragie. Les sutures cutanées sont retirées une semaine après l’opération si des sutures non résorbables ont été utilisées, et le tube de silicone est retiré généralement 4 à 8 semaines après l’opération, bien que certains retirent les tubes à une date ultérieure.

Complications

Intraopératoires

• Hémorragie – Minimiser par une vasoconstriction anesthésique adéquate, la cautérisation et la cire osseuse. Éviter une cautérisation excessive de la muqueuse nasale qui pourrait induire des cicatrices.
• Lésion de l’orifice interne du canalicule commun lors de l’ouverture du sac
• Fuite de liquide céphalorachidien due à la pénétration de la plaque criblée
• Lésion des canalicules due à un sondage incorrect.
• Lésion du contenu de l’orbite par des rongeurs ou une perceuse
• Déchiquetage de la muqueuse nasale latérale en raison d’un retrait incorrect de l’os
• Échec de l’ouverture complète de la partie inférieure du sac lacrymal, entraînant un syndrome du sac lacrymal.
• Échec du drainage et du retrait adéquats d’un diverticule du sac lacrymal

Postopératoire

• Hémorragie
• Infection
• Amélioration incomplète, déchirure persistante
• Perte précoce du tube de silicone
• Fibrose occlusion de l’ostium
• Synéchies entre le cornet moyen, septum nasal ou paroi latérale
• Nécessité d’une chirurgie supplémentaire
• Sinusite

Prognostic

Le pronostic après DCR est excellent, avec des taux de réussite allant jusqu’à 90-95% pour l’approche externe. Bien que les taux de réussite rapportés avec la technique de DCR endonasale soient plus variés, certaines études ont démontré des taux de réussite comparables à ceux obtenus avec la DCR externe.

Ressources supplémentaires

• Informations ASOPRS sur le système lacrymal

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