Les traitements chirurgicaux du cancer ampullaire comprennent principalement la PD et la TDA. La DP est la stratégie chirurgicale standard et la TDA ne représente qu’environ 4 à 6 % des cas de tumeurs ampullaires réséquées . L’ampullectomie endoscopique est un autre choix pour les lésions ampullaires, mais elle ne convient qu’aux dysplasies de bas grade et de haut grade, aux adénomes mineurs de la papille. Pour les tumeurs ampullaires malignes, l’ampullectomie endoscopique n’est pas recommandée en raison de la difficulté du diagnostic exact des tumeurs ampullaires précoces, des métastases ganglionnaires potentielles et des complications importantes. La TDA est une procédure moins invasive que la DP et elle est susceptible de fournir des résultats cliniques similaires pour certains patients atteints de cancer ampullaire précoce. Cependant, les indications et les résultats cliniques de la procédure TDA doivent encore être étudiés. Dans cette étude, le groupe TDA présente un taux de survie à 5 ans et un taux de récidive similaires, mais une morbidité chirurgicale, une perte de sang estimée, une transfusion peropératoire et une durée d’opération inférieures à celles du groupe PD, de sorte que la valeur clinique du TDA doit être reconsidérée. Bien que le stade T et les métastases LN soient des facteurs pronostiques indépendants, en raison du petit nombre de patients avec pTis et métastases LN, aucune différence significative n’a été trouvée dans les deux groupes. Plus précisément, lorsque le taux de survie à 5 ans des patients pT1 sans métastase LN dans le groupe TDA et le groupe PD a été comparé, il n’y avait toujours pas de différence significative, ce qui implique encore plus que l’efficacité clinique équivalente de la procédure TDA dans cette partie des patients.
La métastase des ganglions lymphatiques était un facteur majeur pour la récidive postopératoire et la survie globale . Dans notre série, le taux de survie à 5 ans des tumeurs ampullaires précoces avec et sans métastase ganglionnaire était d’environ 50 % et 80 %, respectivement. Dans les tumeurs T1, les métastases ganglionnaires réduisent le taux de survie à 5 ans d’environ 75 à 30 %. En outre, le taux de récidive à 3 ans était significativement plus élevé chez les patients présentant des métastases ganglionnaires que chez les autres (38,2 % contre 58,78 %). Afin d’obtenir la curabilité opératoire dans la procédure TDA, les métastases ganglionnaires ne doivent pas apparaître dans les cas sélectionnés. Une métastase ganglionnaire négative est essentielle pour une résection curative du cancer ampullaire. Comme la tumeur pTis est seulement confinée à la muqueuse, il n’y a pas de métastase ganglionnaire potentielle et ce phénomène a été confirmé par de nombreuses études. . À cet égard, la tumeur pTis est une indication appropriée pour une ampullectomie locale. Cependant, la tumeur pT1 a envahi le sphincter d’Oddi ou l’ampoule de Vater, de sorte que les métastases des ganglions lymphatiques se produisent généralement dans 9-45,5 % des tumeurs T1. Masato Kayahara et al. ont rapporté que les ganglions lymphatiques les plus importants étaient les ganglions pancréaticoduodénaux postérieurs et les ganglions lymphatiques autour de l’artère mésentérique supérieure, qui sont apparus chez 39 % et 17 % des 36 patients atteints de cancer ampullaire en 1997, ce qui pourrait être considéré comme des ganglions lymphatiques sentimentaux. Par la suite, les chirurgiens ont commencé à accorder une attention particulière aux ganglions lymphatiques pancréatiques antérieurs et postérieurs et aux ganglions lymphatiques supraduodénaux. Dans cette étude, nous avons également effectué une intervention sur les ganglions lymphatiques supraduodénaux ainsi que sur les ganglions lymphatiques antérieurs et postérieurs de la tête du pancréas et nous avons obtenu un résultat clinique élevé comparable. Par conséquent, il est de la plus haute importance d’identifier le statut des ganglions lymphatiques avant de réaliser un TDA.
La biopsie endoscopique préopératoire est également réalisée de manière routinière avec une précision diagnostique de 69-81 % . Les biopsies doivent être réalisées dans le quadrant 9 à 1 heure pour éviter d’induire une pancréatite . Si la biopsie endoscopique a montré des lésions bénignes, l’ATD peut être envisagée. Le taux de faux négatifs pouvant être de 10 à 38 %, la possibilité de malignité ne peut être exclue. Lorsque les résultats montrent des tumeurs malignes, d’autres paramètres, notamment la taille de la tumeur, la profondeur de l’invasion et les métastases des ganglions lymphatiques, doivent être pris en compte si l’ATD est sur le point d’être réalisée. Lorsque la taille de la tumeur ne dépassait pas 2 cm, que la profondeur de l’invasion était pTis ou pT1 et qu’il n’y avait pas de signe de métastase ganglionnaire, l’ATD pouvait toujours être envisagée. Comparée à la précision limitée de la biopsie endoscopique, la biopsie peropératoire peut différencier les tumeurs bénignes et malignes avec une sensibilité de 97 % et une spécificité de 100 %. En outre, l’examen par coupe congelée pendant l’ampullectomie a permis d’obtenir une marge de résection libre et de confirmer le statut des ganglions lymphatiques. Dans cette étude, la sensibilité de la biopsie de résection congelée était de 100 % et 94,9 % pour les tumeurs pTis et pT1, ce qui pourrait garantir des traitements raisonnables.
Bien que la taille de la tumeur ne soit pas liée à la présence ou à l’absence de malignité et d’invasion du canal proximal, les métastases ganglionnaires ont tendance à se produire plus fréquemment avec l’augmentation de la taille de la tumeur . Par conséquent, l’ATD n’a été pratiquée que lorsque la taille de la tumeur était inférieure à 2 cm. En raison de la petite taille de l’échantillon de patients ayant subi une intervention postopératoire, nous avons difficilement pu tirer des conclusions significatives sur la relation entre la taille de la tumeur et la récidive, une expérience clinique à grande échelle devrait donc être conçue pour explorer cette question. Cependant, une étude antérieure peut éclairer le problème. Yoo-Seok Yoon et al. ont démontré que les tumeurs de moins de 1,0 cm, 1,1-1,5 cm, 1,6-2,0 cm présentaient des taux de métastase des ganglions lymphatiques de 11,6, 25,8 et 43,2 %. En outre, la métastase des ganglions lymphatiques était un facteur de risque indépendant pour le pronostic, par conséquent, nous supposons que la plus petite taille de la tumeur peut être associée à un taux de récidive plus faible. En termes de résection R0, tous les cas de notre série ont réalisé une résection complète qui a contribué à améliorer la survie à 5 ans, et la valeur prédictive n’a pas été analysée. Cependant, d’autres études ont confirmé la signification importante de la résection R0. Beger et al. ont rapporté que les patients ayant subi une résection R0 avaient une survie nettement supérieure à celle des patients ayant subi une résection R1 et R2 et que la résection R0 s’est avérée être un facteur pronostique critique. Il est obligatoire d’assurer une résection R0 pour obtenir une survie à long terme et nous avons recommandé que la résection soit de 5 à 10 mm du bord de la tumeur si possible.
En ce qui concerne la chimioradiothérapie adjuvante, d’une part, la chimioradiothérapie adjuvante ne pouvait pas prolonger significativement la survie globale et réduire le taux de récidive, donc l’utilisation de routine de la chimioradiothérapie adjuvante n’est pas justifiée . D’autre part, les patients de cette étude étaient des tumeurs ampullaires précoces, alors que la chimioradiothérapie pourrait ne bénéficier qu’à certains patients atteints de tumeurs ampullaires présentant des caractéristiques plus invasives. Par conséquent, la chimioradiothérapie adjuvante n’a pas été administrée à ce sous-ensemble de patients. De plus, la récidive locale n’était pas significativement différente dans le groupe TDA et le groupe PD. Ce résultat pourrait s’expliquer par le fait qu’une marge de résection libre adéquate et des métastases ganglionnaires négatives étaient importantes pour une récidive locale plus faible.
Il y a plusieurs limites à cette étude. Comme la technique du TDA n’est pas très populaire et que les indications de cette opération ne sont pas très évidentes, la taille de l’échantillon de l’étude est petite et cette étude doit prendre en compte les 15 années d’expérience pour produire une puissance statistique significative. Cependant, comme les opérations ont été réalisées dans un seul centre et par la même équipe, la technique chirurgicale est assez stable, ce qui minimise les facteurs de confusion. Avec le développement de la technique chirurgicale et de l’étude clinique, cette opération pourrait devenir plus populaire et davantage de cas seront disponibles pour une étude plus approfondie. D’un autre côté, comme il s’agit d’une étude respective, il existe un biais de sélection et un biais d’information, ce qui conduit à des preuves moins solides. Par conséquent, il y a un besoin urgent d’une étude prospective en collaborant entre plusieurs centres pour explorer les indications et les régimes de traitement appropriés.
En général, les résultats cliniques péri-opératoires dans le groupe TDA étaient plus favorables que ceux du groupe PD. Tout d’abord, il n’y a pas eu de mortalité chirurgicale dans le groupe TDA, mais un patient est décédé d’une fistule pancréatique et d’une septicémie intraitable dans le groupe PD, ce qui était assez gênant. Bien que la mortalité chirurgicale de l’intervention de DP ait diminué à 5 % dans les hôpitaux à fort volume, la mortalité chirurgicale existe et la manière de l’éviter est très importante. Deuxièmement, la durée de séjour pour morbidité chirurgicale dans le groupe TDA était significativement plus faible que dans le groupe PD et, qui plus est, la fistule pancréatique ne s’est pas produite dans le groupe TDA mais s’est produite chez 19 % des patients du groupe PD. La fistule pancréatique est une morbidité chirurgicale grave et se produit chez 5 à 30 % des patients, ce qui peut entraîner un abcès intra-abdominal, une septicémie et même la mort. Par conséquent, la fistule pancréatique était un grand défi qui attendait d’être résolu ou contourné par le chirurgien hépatopancréaticobiliaire. Troisièmement, la perte de sang était beaucoup moins importante et aucune transfusion peropératoire n’était nécessaire dans le groupe TDA ; en revanche, 19,0 % des patients ont reçu une transfusion dans le groupe PD. La transfusion peropératoire étant associée à la récidive et à une survie plus courte, les transfusions sanguines inutiles doivent être évitées. Enfin, le coût médical dans le groupe TDA était inférieur à celui du groupe PD en raison d’une morbidité chirurgicale plus faible et plus légère et d’une durée de séjour plus courte, ce qui sera également bénéfique pour les patients.