Au patient :
Pour bénéficier de cette offre, vous devez avoir une ordonnance valide pour AUSTEDO®. Aucune substitution n’est autorisée. Les patients commercialement assurés qui bénéficient d’une couverture pour AUSTEDO® ne paient aucuns frais de leur poche. Les patients assurés commercialement dont l’assureur exige une autorisation préalable pour AUSTEDO® peuvent recevoir un approvisionnement de 30 jours d’AUSTEDO® (jusqu’à un total de trois ordonnances avec une seule ordonnance par concentration d’AUSTEDO® ou NDC) dans le cadre du programme pendant que leur autorisation préalable est en attente. Si l’autorisation préalable est approuvée par l’assureur commercial, la personne demeure admissible au Programme. Si l’autorisation préalable est refusée par l’assureur commercial, la personne n’est plus admissible au Programme et ne peut recevoir d’autres avantages du Programme. Les prestations annuelles maximales s’appliquent et les frais remboursables peuvent varier. Le patient est responsable des coûts dépassant le montant maximal des prestations. Si vous avez des questions concernant votre admissibilité ou vos avantages, veuillez appeler le programme de copaiement AUSTEDO® au 1-800-887-8100.
Vous n’êtes pas admissible à cette offre si vos prescriptions sont payées en partie ou en totalité par des programmes financés par l’État ou le gouvernement fédéral, y compris, mais sans s’y limiter, Medicare ou Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE, ou par des programmes de prestations de santé privés qui vous remboursent la totalité du coût de vos médicaments sur ordonnance. Cette offre n’est pas valable pour les patients qui sont éligibles à Medicare et qui sont inscrits à un régime de santé d’employeur ou à un programme de prestations de médicaments sur ordonnance pour les retraités (c’est-à-dire les patients qui sont éligibles à Medicare Part D mais qui bénéficient d’une prestation de médicaments sur ordonnance par le biais d’un ancien employeur). Vous ne pouvez pas bénéficier de cette offre si vous n’êtes pas assuré ou si vous payez en espèces. Cette offre est nulle en Californie si un médicament générique classé AB est disponible pour le produit. En utilisant cette offre, vous reconnaissez que vous êtes un patient éligible et vous comprenez et acceptez de vous conformer aux termes et conditions de cette offre si elle est copiée, transférée, achetée, modifiée ou échangée et là où la loi l’interdit et la restreint. Nul si copié, transféré, acheté, modifié ou échangé et là où la loi l’interdit ou le restreint. Programme géré par PSKW, LLC pour le compte de Teva Pharmaceuticals. Les parties se réservent le droit de modifier ou d’interrompre cette offre à tout moment sans préavis. Cette offre n’est pas une assurance maladie.
Cette offre est réservée aux résidents des États-Unis et de Porto Rico et n’est valable que dans les pharmacies participantes. Cette offre est limitée à une par client et ne peut être utilisée avec un autre rabais, coupon ou offre. L’offre prend fin le 31 décembre 2019.
Au pharmacien :
Lorsque vous appliquez cette offre, vous certifiez que vous n’avez pas soumis et ne soumettrez pas de demande de remboursement dans le cadre d’un programme fédéral, étatique ou autre programme gouvernemental pour cette ordonnance.
Instructions du pharmacien : Soumettre la demande de remboursement à Therapy First Plus. Si une couverture primaire existe, saisir les informations de l’offre comme couverture secondaire et transmettre en utilisant le segment COB de la transaction NCPDP.
Pour toute question concernant le traitement, veuillez appeler le service d’assistance au 1-800-422-5604 .
AUS-41403 décembre 2018