A heveny vérzés kontrollja
A vastagbélvérzés kezelése etiológiától függetlenül hasonló algoritmust követ. A masszív vérzést azonnali betegvizsgálat és újraélesztés követi. A legtöbb betegnél az akut vérzés nem operatív eszközökkel kontrollálható, és elkerülhető a sürgősségi műtét, annak megnövekedett morbiditási és mortalitási arányával. A beteg felmérését és újraélesztését nasogastricus szonda behelyezése követi a felső gasztrointesztinális forrás gyors kizárása érdekében. A felső gasztrointesztinális forrás kizárását követően a vastagbél endoszkópiája a kezdeti diagnosztikus és esetleg terápiás vizsgálat. Valójában az American College of Gastroenterology gyakorlati paraméterei a kolonoszkópiát ajánlják első vizsgálatként az alsó gasztrointesztinális forrásból akutan vérző betegeknél.27 A kolonoszkópos értékeléshez kapcsolódó tényezők, beleértve a bél előkészítését, az időzítést és a sikert, változóak. Bár tömegesen vérző betegnél a bél előkészítése ésszerűtlen, és az endoszkópia azonnal indokolt, nincsenek adatok az előkészítéssel kapcsolatos vérzés kiújulására vonatkozóan olyan betegeknél, akiknél a vérzés megszűnt. Tekintettel arra is, hogy a vér katartikus hatású, a teljes bélelőkészítés sürgősségi helyzetben nem feltétlenül szükséges. Ezenkívül nincsenek adatok az akut vastagbélvérzéses epizódot követő kolonoszkópia optimális időzítésére vonatkozóan. Valójában a Mayo Klinika vastagbélvérzés miatt felvett betegekről készült sorozatában nem találtak szignifikáns összefüggést a felvételt követő kolonoszkópia időzítése és a vérzés bekövetkezése között.28 Így azoknál a betegeknél, akiknél a vérzés spontán elállt, a sürgős kolonoszkópia nem tűnik előnyösnek, ezért indokolt a bélpreparátum beadása és az elektív endoszkópia elvégzése. Az akut vastagbélvérzéses epizód miatt végzett endoszkópia eredményei több tényezőtől függnek, beleértve az endoszkópos orvos tapasztalatát, az elváltozás helyét, a vérzés nagyságát, valamint a beteg olyan tényezőit, mint a már meglévő koagulopátia. A vastagbéltükrözés sikere a szakirodalomban 69% és 80% között mozog. Rossini és munkatársai egyik legnagyobb klinikai sorozatában arról számoltak be, hogy a vérzés leggyakoribb helye a bal vastagbél volt, és a leggyakrabban előforduló elváltozások között karcinómák és divertikulák szerepeltek.29-31 Az endoszkópos orvosok többsége képes megkülönböztetni, hogy a vérzés a bal vagy a jobb vastagbélben van. Az endoszkópos orvos látását elfedheti a vastagbélben lévő alvadt vér; így a vastagbél érrendszeri elváltozásainak diagnosztizálása korlátozott lehet. Az érrendszeri elváltozásokat más elváltozások is utánozhatják, beleértve a gyulladásos, daganatos és iatrogén eredetű elváltozásokat is. Ezért a vastagbél aktívan vérző érrendszeri elváltozásainak kolonoszkópiája során feltétlenül el kell kerülni a túlzott traumát és a szívási leletet. Azoknál a betegeknél, akiknél a kolonoszkópia sikeres volt, és aktívan vérző ektáziát vagy friss nyálkahártya-trombuszt (azaz sentinel rögöt) azonosítottak, az elváltozás transzendoszkópos ablációja hatékony terápiás módot jelent. Az endoszkópos kezelés megközelítése az endoszkópos kezelőtől, az elváltozás helyétől, valamint az elváltozás méretétől függ. Fontos felismerni, hogy a jobb vastagbél vékonyfalú, és hajlamosabb a perforációra, mint a vastagbél más területei. Bár az endoszkópia mellett többféle kezelés is rendelkezésre áll, az aktívan vérző érelváltozások esetében a koaguláció fűtőszondával vagy Nd : YAG lézerrel a legmegfelelőbb kezelés, és továbbra is ez a leggyakrabban alkalmazott terápiás mód. Az endoszkópos kezelés egyéb módszerei közé tartoznak a mechanikus eszközök, például a klipszek és szalagok, az injektálható szerek és az elektrokoaguláció egyéb formái. Bár a pántolás hasznosabb a gyomor vagy a vékonybél elváltozásainál, és nem olyan gyakori a vastagbél elváltozásainál, beszámolókban leírták az endoklipszek szelektív alkalmazását a vastagbél érrendszeri elváltozásainak kezelésére.32 A szklerotizáló szerek beadása és az argonplazma koaguláció a jelentések szerint biztonságos és sikeres módszer a vastagbél érrendszeri elváltozásainak kezelésére nagyfrekvenciás energia és ionizált gáz segítségével.33,34 A nyálkahártya alatti sóoldatos injekciók az elváltozás kiemelésével megelőzhetik a perforációt. Perforáció azonban előfordulhat, az endoszkópos koagulációval kezelt betegek körülbelül 2%-ánál.35
Az American College of Gastroenterology gyakorlati paramétereit követve az angiográfiát sikertelen endoszkópiát követően vagy folyamatos vérzés esetén kell alkalmazni. Azt is meg kell említeni, hogy a gyakorlati paraméterek hangsúlyozzák, hogy a báriumos beöntésnek nincs szerepe az akut, súlyos vastagbélvérzés értékelésében.27 Az angiográfia lehet diagnosztikus és terápiás célú is. Az esetek többségében az aktív vérzés legalább átmenetileg megállítható a vazopresszin transzkatéteres infúziójával. A szelektív mesenterialis superior arteriogram a kezdeti vizsgálat, mivel az összes alsó gasztrointesztinális vérzés 50-80%-a az arteria mesenterica superior (SMA) által perfundált érpályán jelentkezik. Az arteria mesenterica inferior (IMA) és a cöliákia tengely (CA) szelektív vizsgálatát ebben a sorrendben végzik el, ha a kezdeti arteriogram a mesenterica superiorból nem azonosítja az elváltozást. Az öblítéses aortográfia nem hasznos a vérző elváltozások azonosításában, ezért nem végzik el. Azoknál a betegeknél, akiknél angiográfiát végeznek, mert a kolonoszkópia sikertelen volt vagy technikailag nem kivitelezhető, intraarteriális vazopresszin injekciót vagy géllel vagy cellulóz anyagokkal történő szelektív embolizációt lehet végezni a vérzéscsillapítás elérése érdekében azoknál a betegeknél, akiknél extraváziót mutattak ki. A vazopresszin intravénás útja ugyanolyan hatásosnak tűnik, mint az intraarteriális út, ha a vérzés a bal vastagbélben van; az intraarteriális beadás azonban sikeresebbnek bizonyult, ha a vérzés a jobb vastagbélből származik. Az arteriográfia eredményei valamivel rosszabbak, mint az endoszkópiáé, és az irodalomban 40% és 78% között mozognak. Tekintettel a kontrasztanyag beadásának szükségességére, az artériás hozzáférés megszúrására, valamint az érösszehúzó vasopresszin és az embolizáló anyag használatára, a szövődmények, beleértve a vesetoxicitást, a vérzéssel járó artériasérülést és az ischaemiát, az endoszkópiához képest magasabb komplikációs arányt kölcsönöznek az arteriográfiának. Az angiográfia kevésbé optimális eredményei és magasabb komplikációs aránya alátámasztja az angiográfiát megelőző endoszkópos kísérletek algoritmusát.36-38 A mesenterialis arteriográfia produktív lehet mind az aktív vérzésben szenvedő, mind a vérzést elállt betegeknél. A kontrasztanyag extravazációja az aktív vérzés angiográfiás jellemzője, és már 0,5 ml/perc vérzési sebességnél is megfigyelhető.39 Bár az angiográfia érzékenyebb a divertikuláris vérzés kimutatásában, az extravazáció kevésbé gyakori a vaszkuláris ektáziából vérző betegeknél, mivel a vérzés általában epizodikus. Az ectasiának három fő angiográfiás jele van (152-3. ábra). Az ektázia fejlődése során legkorábban kialakuló és ezért leggyakrabban észlelt jel a sűrűn opakizált, tágult, kanyargós, lassan kiürülő intramuralis véna, amely a submucosalis vénák ektatikus elváltozásait tükrözi. Ez a jel az ectasiás betegek több mint 90%-ánál jelen van. A betegek 70-80%-ánál jelen lévő ércsomó a fejlettebb elváltozást jelzi, és a degeneratív folyamatnak a nyálkahártya vénáira való kiterjedésének felel meg. A korán kitöltődő véna még előrehaladottabb elváltozások jele, és a tágult arterioláris/kapilláris/vénás egységen keresztül történő arteriovenózus kommunikációt tükrözi. Ez egy késői jel, amely csak a betegek 60-70%-ánál fordul elő. Mindhárom angiográfiás jel a vérző ektáziás betegek több mint felénél jelen van. A kontrasztanyag intraluminális extraváziója önmagában nem elegendő az ektázia diagnosztizálására, de ha az ektázia három jelének legalább egyikével együtt észlelhető, akkor a nyálkahártya rupturált elváltozására utal.
A negatív endoszkópiás és angiográfiás eredményt mutató betegeknél, akiknél a vérzés jelentős, műtéti beavatkozás indokolt. A műtéti beavatkozás indikációi közé tartozik a hemodinamikai instabilitás, a folyamatos transzfúziós igény és az egyéb kezelési módszerekre nem reagáló tartós vérzés. Az intraoperatív endoszkópia továbbra is lehetőség marad, és meg kell kísérelni a vérzés helyének azonosítását. Az intraoperatív azonosítási manőverek egyéb módszerei közé tartozik a vastagbél szegmentumainak izolálása és kolotómiák vagy ideiglenes midtransverse colostomia elvégzése a bal kontra jobb oldali vastagbélvérzés azonosítása érdekében. Szükség lehet azonban szubtotális kolektómiára. Azoknál a vérző betegeknél, akiknél kolonoszkópiával vagy angiográfiával a jobb vastagbél ektáziáját azonosították, továbbra is a jobb hemikolektómia marad a választandó kezelés, ha a vérzés endoszkópos és angiográfiás módszerekkel nem állítható meg, vagy az elváltozások mérete vagy száma miatt az endoszkópos vagy angiográfiás kezelés nem lehetséges. A műtét a jobb vastagbél eltávolításával jár. Fontos, hogy a teljes jobb vastagbél kimetszésre kerüljön, hogy biztosítsuk, hogy nem maradnak ektáziák. Ezenkívül, mivel a vérző ektáziák akár 80%-a a vastagbél jobb oldalán található, a bal vastagbél in situ hagyásának kockázatát messze felülmúlja a megnövekedett megbetegedési és halálozási arány a szubtotális kolektómia esetében.40 Esetenként az érelváltozások átvarrhatók; azonban az újravérzés kockázata megnő. Az irányított szegmentális reszekció előnyösebb a vak szegmentális reszekcióval vagy a teljes kolektómiával szemben, és alacsonyabb megbetegedési és halálozási arányt mutat. Szükség lehet azonban szubtotális kolektómiára olyan betegeknél, akiknél a vastagbélvérzés tartósan fennáll, és a kolonoszkópia és a szelektív angiográfia normális.