A vegyi harcanyagok és kezelési lehetőségek áttekintése

A vegyi harcanyagok (CWA-k) meghatározása szerint “minden olyan mérgező vegyi anyag vagy annak prekurzora, amely kémiai hatása révén halált, sérülést, átmeneti cselekvésképtelenséget vagy érzékszervi irritációt okozhat. “1

A CWA-k öt fő kategóriába tartoznak: ideggázok, fojtószerek, hólyagosító anyagok, mérgező ipari vegyi anyagok és vérgázok. A nem halálos hatástalanító szerek néha ebbe a kategóriába tartoznak; ezek a vegyi anyagok nem szerepelnek ebben az áttekintésben.2

Ebben a cikkben a CWA-k rövid történetét, valamint az egyéni védőfelszerelések és a dekontamináció kritikus fontosságát tárgyaljuk. Ezen kívül áttekintjük a CWA-k elsődleges kategóriáit, az expozíció klinikai tüneteit és a kezelés legújabb frissítéseit.

Török mentőszemélyzet hordozza a szíriai állítólagos vegyifegyver-támadások egyik áldozatát. AP Photo

A felhasználás története

A történészek a CWA-k egyik legkorábbi célzott, célzott háborús felhasználását az I. világháborúban említik. A francia hadsereg könnygázt és aceton alapú vegyületeket használt a tömegek megfékezésére; a klórgázt kapszulákba helyezték és 1915-ben az ypres-i csatában bocsátották ki, és alternatív fegyverként használták, miután a német hadsereg kimerítette a robbanófegyverekhez szükséges anyagokat, és elkezdte vizsgálni és használni a CWA-kat.3

Később más szereket, például a foszgént és a cianidot is fontolóra vették katonai felhasználásra, mivel ezek a vegyi anyagok mérgezőbb tüdőhatással rendelkeztek.3

Az 1930-as és 1940-es években kifejlesztett ideggázokat a hidegháború idején felhalmozták. A közelmúltban ideggázokat használtak az 1980-as évek iráni-iraki háborújában, az Aum Shinrikyo szekta 1995-ös japán terrortámadásaiban és a 2017-es szíriai támadásokban.

A Vegyifegyver-tilalom 1997-es létrehozása a Vegyifegyver-tilalmi Szervezet által megfojtotta ezen anyagok katonai célú fejlesztését, használatát és készletezését 148 országban.3,4

Védelem & Fertőtlenítés

A vegyi anyagoknak kitett valamennyi beteg hatékony ellátása megköveteli a megfelelő egyéni védőfelszerelés (PPE) használatát és a beteg korai fertőtlenítését az elsősegélynyújtók részéről. A PPE az expozíciótól függően változhat.

Mivel sok vegyi anyag gőzölöghet, ajánlott, hogy az elsősegélynyújtók védjék bőrüket és légútjaikat a kezdeti értékelés során teljes arcú légzőkészülékekkel, önzáró légzőkészülékekkel és teljes ruhákkal, amelyeken nem tudnak áthatolni a folyékony vagy aeroszolos anyagok.5 Bár sok mentőautó visel PPE-t a bőr védelmére, csak kevesen hordanak teljes arcú légzőkészüléket.

A vegyi anyaggal exponált betegek és a sürgősségi személyzet ellátásában alapvető fontosságú az elsősegélynyújtók megfelelő PPE-vel történő korai dekontaminációja.

A betegeket a mentőautóba helyezés előtt és az egészségügyi intézménybe érkezés előtt kell dekontaminálni, hogy minimalizálják az expozíciót és az egészségügyi dolgozókat érintő kockázatokat.

A kezdeti fertőtlenítés magában foglalja az összes ruhadarab eltávolítását és zárt tartályokban való tárolását a tartós expozíció és a vegyi anyag aeroszolosodásának csökkentése érdekében.

Kiegészítésképpen minden beteget alaposan meg kell mosni vízzel és hígított fehérítővel. Szemmosó állomásokat kell használni a szemek kiterjedt kiöblítésére az expozíció megszüntetése érdekében.

A vegyi fegyverek dekontaminációjának segítése során mérlegelni lehet a detoxikáló szerek alkalmazását. Például hipoklorit-oldat adható a mustárgázzal való expozíció utáni dekontaminációhoz.6

A hadsereg által fenntartott M291 bőrfertőtlenítő készletek és a Reaktív bőrfertőtlenítő krém (RSDL) is rendelkezésre állnak az expozíció során; vizsgálatok kimutatták, hogy a szománnak, egy vegyi anyagnak kitett állatmodellekben az RSDL segítségével történő dekontamináció jobb.7,8

ideganyagok

Az ideganyagok a vegyi anyagok két fő kategóriáját foglalják magukban: G-agensek és V-agensek. Az elsőként kifejlesztett G-ágensek a szarin, a ciklosarin, a tabun és a szomán. A V-ágensek közé tartoznak a következők: VE, VG, VM, VR és VX.

Az ideganyagok kémiai szerkezete hasonló a szerves foszfátokéhoz, ami lehetővé teszi számukra, hogy kovalensen kötődjenek az acetilkolinészterázhoz, és így hatástalanítsák az enzimet.4,9

Az ideganyagok elsődleges hatásmechanizmusa az acetilkolinészteráz blokkolása a muszkarin- és nikotinreceptorok neuromuszkuláris kapcsolódásánál. Az acetilkolin-észteráz az acetilkolin elsődleges lebontó enzime.

Az ideggáz blokkolásának eredménye az acetilkolin fokozott elérhetősége a neuromuszkuláris átmenetben. Az idegméreganyagok glutamátreceptorokon és közvetlen neurotoxikus hatásuk is lehet.4

Az idegméreganyagok mérgezésének klinikai tünetei a muszkarin- és nikotinikus idegstimuláció közvetlen következményei. A muszkarinikus idegstimuláció az általában SLUDGE néven ismert klinikai tünetekhez vezet:

• Nyálzás;
• könnyezés;
• vizelés;
• hasmenés;
• gyomor-bélrendszeri zavarok; és
• emezis.

A miootikus pupillák is gyakoriak.

A legfontosabb, hogy az ideggázok az életveszélyesebb klinikai tüneteket okozzák:
bradycardia, bronchospasmus és bronchorrhoea.

A nikotinikus idegstimuláció az izomgörcsök/fasiculációk, gyengeség, petyhüdt bénulás és tachycardia klinikai tüneteihez vezet. Az ideggázoknak kitett betegeknél gyakoriak a görcsrohamok.

Az ideggáz-expozícióhoz magas halálozás társul, amely elsősorban a bronchospasmus és a bronchorrhea következtében fellépő légzési elégtelenség vagy a status epilepticus miatt következik be.

Az ideggázok klinikai latenciaidőt is mutatnak. A latenciaidő az expozíció útvonalától függ. Inhalációs expozíció esetén a tünetek általában szinte azonnal jelentkeznek. A bőrön át történő expozíció esetén azonban a tünetek megjelenéséig percek/órák is eltelhetnek.

A kezelési lehetőségek megértéséhez kulcsfontosságú az idegméreganyagok farmakológiája. Az ideggázok foszfoilálják az acetilkolinészterázt, hogy inaktiválják az enzimet. Az acetilkolinészteráz-ideganyag komplex egy öregedésnek nevezett folyamaton megy keresztül, amelyben az ideganyag tartósan kötődik az enzimhez, így az acetilkolinészteráz teljesen inaktiválódik. Az öregedésig eltelt idő az ideggáztól függ: A Soman egyik leggyorsabb öregedési ideje 1-2 perc, míg a VX öregedési ideje 30 óra.4,9

Kezelés

Az ideggázmérgezésnek nincs egyetlen ellenszere. Az ideggázmérgezés kezelése multimodális terápia, amelynek három fő összetevője van: 1) atropin; 2) egy benzodiazepin; és 3) egy oxim.

Az atropin az acetilkolinreceptor kompetitív antagonistája, amely antikolinerg hatást fejt ki. Segít az idegméreggel járó klinikai tünetek kezelésében, de nincs közvetlen hatása az idegméregre. Az egészségügyi szolgáltatóknak 2 mg atropint kell beadniuk 5-10 percenként intravénásan; az adagok megduplázhatók, ha a klinikai tünetek nem javulnak.

Az atropin infúzió is elkezdhető, és a légzőszervi hatásokhoz kell titrálni (pl., légúti váladék, tachypnoe), nem pedig a pupillaszűkülethez.

A korai intubálás és lélegeztetőgép használata elengedhetetlen az idegméreggel mérgezett betegek ellátásához, és szükséges lehet a további terápiák megkezdéséig. A benzodiazepinek szerepelnek az autoinjektorokban és a kezelési sémákban a rohamok kezelésére.

Az oximok nukleofilek, amelyek megkötik az ideggázok foszforil komponensét, következésképpen felszabadítják az ideggázt az acetilkolinészterázból. Ide tartozik a pralidoxim (2-PAM), a hagedorn-oxim (HI-6), az obidoxim és az MMB-4.

A pralidoxim a foszfátorganikus mérgezés kezelésére használt gyakori oxim, de idegméreg esetén korlátozott hatékonyságú. Számos tanulmány összehasonlította a különböző oximok hatékonyságát. Mind in vitro, mind in vivo állatmodellekben, szomán, ciklosarin és VX expozíció esetén a HI-6 más oximokkal összehasonlítva jobb kezelést jelent.10

A feltételezett szaringáz vegyi támadás több áldozata fekszik a földön
Khan Sheikhounban, a szíriai Idlibben 2017 áprilisában. AP Photo/Alaa Alyousef via AP

Más tanulmányok kimutatták, hogy az optimális kezelés HI-6, prociklidin és keppra. Patkánymodellekben ez a “hármas kezelés”, ha egy és öt percenként adták be, megakadályozta vagy megszüntette a rohamokat, és javította a mortalitást a szomán, a szarin és a ciklosarin halálos és szupraletális dózisával szemben.

A tabun expozíció esetében van néhány bizonyíték arra, hogy a HI-6, keppra, prociklidin és obidoxim négyes terápia segít a szupraletális tabun expozíció kezelésében.11-13

Egy másik ígéretes terápia a szerves foszfátokat hidrolizáló enzimek (OPHE-k). Az OPHE-k olyan enzimek, amelyek közvetlenül hidrolizálják az ideganyag-acetil-kolinészteráz komplexeket. Jelenleg a humán butil-kolinészteráz (BChE) a legígéretesebb OPHE.

Ezek a molekulák azonban jelenleg korlátozott katalitikus kapacitással és biológiai stabilitással rendelkeznek. További kutatásokra van szükség ahhoz, hogy a humán felhasználásra való fejlesztésüket optimalizálják.14,15

Végezetül, a piridosztigmint a hadsereg nagy kockázatú területeken ideggázmérgezés profilaxisaként használta, leginkább potenciális szomán expozíció esetén. A piridosztigmin egy karbamát, amely reverzibilisen inaktiválja az acetilkolinészterázt.

Ezért a profilaktikus piridosztigmin átmenetileg elfoglalja az acetilkolinészteráz kötőhelyeit, megakadályozva az idegméreg megkötését.15

A profilaktikus adagolás 30 mg nyolcóránként szájon át. A piridosztigmin legfontosabb korlátja azonban az, hogy nem képes átjutni a vér-agy gáton, így a központi acetilkolinészteráz fogékony marad az ideggázokkal szemben.

Hólyagosítószerek

A nitrogénmustárt és a kénmustárt, közismertebb nevén a mustárgázt az első világháborúban fejlesztették ki és használták vegyi fegyverként. Ma a nitrogénmustárból származó vegyületeket kemoterápiaként használják leukémia és limfóma kezelésére.

A mustárgáz alkiláló szer, amely keresztkötéseket hoz létre a DNS-ben és blokkolja a sejtek replikációját. Bár technikailag nem gáznemű szer, az expozíció belégzés útján történik, amikor a folyadék elpárolog vagy aeroszolizálódik.

Bár a mustárgáz általában nem halálos vegyi anyag, mind akut, mind krónikus egészségügyi károsodást okoz a neki kitett személyeknél.

Az akut fázisban a mustárgáz expozíció bőr-, szem- és tüdőkárosodást eredményez.

Az expozíciós dózistól függően a betegeknél előfordulhat, hogy csak erythemás kiütés (alacsony dózis) vagy nagy, fájdalmas hólyagok keletkeznek, amelyek nekrotikussá válhatnak (magas dózis).

A bőrhólyagok megjelenése látenciát is okozhat, ami késleltetheti a dekontaminációt és az orvosi ellátást. A bőrhólyagosodás hosszú távú bőrhipopigmentációt, maradandó hegesedést eredményezhet, és növeli a fertőzés kockázatát.

A betegeket sebellátás és folyadékkezelés céljából speciális égési központban kell kezelni. Emellett van némi bizonyíték arra, hogy a povidon-jódoldat használata csökkentheti a nem hólyagosodó területek károsodását, ha közvetlenül az expozíció után alkalmazzák.16

A mustárgáz expozíció következtében kialakuló szemsérülés kezdeti tünetei közé tartozik a fájdalom, a fotofóbia, a szklerális injekció és a könnyezés.

Jelentős, nagy dózisú expozíció esetén szaruhártya-fekély alakulhat ki.17,18

A szemsérülés és expozíció esetén szupportív ellátás javasolt, beleértve a szem kezdeti vízzel történő fertőtlenítését, sötétített szemüveget a fotofóbia kezelésére és a szem bekötésének elkerülését.16

A mustárgáz expozícióból eredő tüdőkárosodás szintén akut és krónikus tüdőkárosodást eredményez; a mustárgáz expozíció hosszú távú, tüdővel összefüggő következményei azonban súlyosak és rokkantságot okoznak. Az akut fázisban a mustárgáz okozta tüdőkárosodás magában foglalja a tüdőödémát és a tüdővérzést.

A késői következmények közé tartozik a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), az asztma és a bronchiolitis obliterans (BOOP), amelyeket a fellépő fibrotikus elváltozások okoznak.16,19

Egy részüknél a mustárgáznak kitett betegeknél neutropenia vagy pancytopenia alakul ki. A tüdőtünetekhez hasonlóan gyakran van egy 4-24 órás látens időszak e laboratóriumi eltérés megjelenése előtt.16 A betegek kolóniastimuláló faktorral történő kezelést igényelhetnek a kezeléshez és a fehérvérsejtszám helyreállításához.16

Kezelés

A mustárgáz-expozíció következtében kialakult akut tüdőkárosodás esetén általában támogató intézkedésekre van szükség. A betegeknek szükségük lehet kiegészítő oxigénre, intubálásra és gépi lélegeztetésre. Emellett állatmodellekben korlátozott bizonyíték van arra, hogy az N-acetilcisztein (NAC) hatékony terápia a mustárgáz okozta légzőszervi károsodás kezelésére. Antioxidáns és gyökfogó tulajdonságai miatt mind az állati, mind az emberi modelleken végzett kutatások arra utalnak, hogy a NAC hatékony kezelés.16,20

A NAC mind az akut, mind a hosszú távú kezelési fázisban segített csökkenteni a mustárgáz belégzésével kapcsolatos légzési tüneteket. Ezenkívül a NAC önmagában vagy klaritromicinnel kombinálva javította a tüdőfunkciót a mustárgáz-expozíció következtében másodlagos BOOP-ban szenvedő betegeknél.20

Aszphyxánsok

A gyakori kémiai asphyxánsok közé tartozik a szén-monoxid, a klór, a foszgén és a hidrogén-szulfid gázok. Mint fentebb leírtuk, a klór- és a foszgéngázok voltak az egyik legkorábbi CWA-k, amelyeket Németország használt az I. világháborúban. Mindkét gáz mérgező hatást fejt ki a légzőrendszerre.

A klór egy fullasztó gáz, amelyet különböző iparágakban használnak, beleértve a poliuretán és poliklór-etén (PVC) gyártását, a kémiai oldószergyártást és a víz sterilizálását. Mérgező hatása elsősorban a felső légutakra lokalizálódik, és az expozíciót követően azonnal jelentkezik. A klórgáz bőr- és szemirritációt is okozhat.

A fertőtlenítés mellett néhány tanulmányban kipróbálták a porlasztott nátrium-bikarbonát alkalmazását; az eredmények a laboratóriumi vizsgálatok alapján a tüdőfunkció javulását sugallták, de összességében nem javult a túlélés.21

A foszgén szintén fullasztó gáz, amelyet a növényvédőszer- és műanyagiparban használnak. A foszgén közvetlen toxikus hatással van a tüdőre, és az expozíció halálos tüdőödémát és akut légzési distressz szindrómát (ARDS) eredményez.22

Kezelés

A tüdőödéma gyakran 24 órát késik, és magas mortalitással jár. A kezelési lehetőségek az általános szupportív
gondozáson, az intravénás vízhajtókon és a gépi lélegeztetésen kívül korlátozottak, és csak állatmodellekben értékelték őket. Ezek közé tartoznak az intravénás kortikoszteroidok, a porlasztott N-acetilcisztein és a porlasztott hörgőtágítók.23,24

Vérszennyező anyagok

A sürgősségi ellátók gyakran találkoznak cianid expozícióval, amikor lakástűzben betegeket ápolnak, de ez is egy CWA. A cianid vagy hidrogén-cianid egy gyenge sav, amely blokkolja a citokróm C-oxidázt és leállítja a mitokondriális légzést. A cianidnak való kitettség történhet lenyelés, bőrfelszívódás és belégzés útján.

A cianidmérgezésben szenvedő betegek súlyos distresszel, tachikardiával, cianózissal és hipotenzióval jelentkeznek. A legjelentősebb és életveszélyes laboratóriumi eltérés a súlyos metabolikus acidózis. Gyakoriak a görcsrohamok és előfordulhat szívmegállás.

Az expozíció kimutatására jelenleg nincs gyors cianid-vérvizsgálat, így a diagnózis a kontextuson, a klinikai tüneteken és a klinikai gyanún alapul.

Kezelés

A cianidmérgezés kezelésére jelenleg többféle ellenszer áll rendelkezésre. Az azonnali kezelést igénylő nagyméretű mérgezések kockázata miatt sok kutatás dolgozik azon, hogy olyan ellenszereket találjanak, amelyeket az elsősegélynyújtók intramuszkulárisan (IM) adhatnak be a helyszínen, és amelyek azonnali kezelési hatással rendelkeznek.

A Lily-készlet, más néven Nithiodote, három alapvető gyógyszert tartalmaz: amil-nitritet, nátrium-nitritet és nátrium-tioszulfátot. A nátrium-nitritet leggyakrabban 300 mg-os adagban adják intravénásan, ami methemoglobinémiát okoz.

A cianidnak nagyobb a kötődési affinitása a methemoglobinhoz, mint az oxidatív foszforilációs enzimeknek, és segít helyreállítani a sejtlégzést. A nitrit beadásával kapcsolatos kockázat a
methemoglobin képződése, amely nem rendelkezik oxigénszállító kapacitással.

A lakástűznek kitett betegeknél, akik már szenvedhetnek hypoxiában a füst belégzése vagy tüdősérülés miatt, a nitritterápia beadása jelentős kockázatot hordoz. A nátrium-tioszulfát a tiocianát melléktermékeit metabolizáló enzim, a rodanáz enzimaktivitásának növelésére hat.

Az enzim aktivitásának növelése elősegíti a cianid gyorsabb eltávolítását. Súlyos cianidmérgezés esetén 12,5 g nátrium-tioszulfát adása javasolt intravénásan.25,26

A hidroxokobalamin a cianidmérgezés újabb terápiája. Bár először 1952-ben fejlesztették ki és tesztelték, a hidroxokobalamint csak 2006-ban engedélyezték az Egyesült Államokban.

A hidroxokobalamin erősen kötődik a cianidhoz, és cianokobalamint vagy B12-vitamint képez. A cianokit 5 g hidroxokobalamint tartalmaz, amelyet 100 ml normál sóoldatban vagy laktált ringeroldatban állítanak helyre, és 7,5 perc alatt adják be intravénásan.

A cianokithez hasonlóan a cianokithez hasonlóan az elhúzódó beadási idő és az intravénás hozzáférés szükségessége a gyógyszer elsősegélynyújtásban való alkalmazásának két korlátja.25,26.

A közelmúltban a nitrokobinamidot és a szulfanagént mint lehetséges intramuszkuláris antidotumokat tesztelték állatmodelleken. A nitrokobinamid a kobalamin prekurzora, amely állatmodellekben mentési képességet mutatott; tioszulfáttal kombinálva még nagyobb mentési képességgel rendelkezik.27

Hidroxokobalaminnal összehasonlítva az intravénás kobinamid ugyanolyan hatékony a sertésmodellek mentésében.28

A hidroxokobalaminnal összehasonlítva az intravénás kobinamid ugyanolyan hatékony a sertésmodellek mentésében.28

Ez a molekula két 3-merkaptopiruvát-részt tartalmaz; a 3-merkaptopiruvát-monomerek képesek a cianidot tiocianát és piruvát előállítása céljából inaktiválni.

A szulfanagént és a nitrokobinamiddal kombinált szulfanagént vizsgáló egyes állatkísérletek javuló mortalitást mutattak, ami arra utal, hogy a szulfanagén szintén ígéretes jövőbeli terápia.29

Folyékonyvízsav

A folyékonyvízsavat általában nem használják fegyverként, de a folyékonyvízsav egy ipari vegyi anyag, amelyet az elektronikában, az üvegmaratásban és más vegyiparban használnak. A hidrofluorsavnak való védtelen kitettség azonban súlyos egészségügyi kockázatot jelenthet.

A hidrofluorsav egy gyenge sav, amely könnyen felszívódik a bőrön, és megköti és kimeríti a kalcium- és magnéziumraktárakat. A kalcium-fluorid és magnézium-fluorid komplexek lerakódnak a lágyszövetekben.

A helyi hidrogén-fluorid mérgezés klinikai tünetei közé tartozik az exponált területen jelentkező erős fájdalom. A szisztémás toxicitásban szenvedő betegeknél általában gyomor-bélrendszeri panaszok, hányás és szívritmuszavarok jelentkeznek.

A szisztémás toxicitás általában nagy testfelületű expozíció, belégzéses és lenyeléses expozíció esetén fordul elő.

A szívritmuszavarok a hipokalcémia és a hiperkalémia, a fluorvegyületsav-expozícióval összefüggő laboratóriumi rendellenesség következtében alakulhatnak ki.30

Kezelés

A hidrofluorsav kezelése magában foglalja az intravénás kalciumot ezen ionraktárak helyreállítására. Az ellátók IV kalcium-glükonátot vagy IV kalcium-kloridot adhatnak IV magnéziummal együtt.

Topikálisan kalcium-glükonát gélt lehet alkalmazni közvetlenül a területre, vagy kalcium-glükonátot lehet helyileg infiltrálni.30 A hiperkalémiát standard kezeléssel kell kezelni, beleértve az intravénás inzulint/glükózt, albuterolt, nátrium-bikarbonátot és/vagy kötőanyagot.

Következtetés

Noha a CWA-k továbbra is veszélyt jelentenek az emberi egészségre, a folyamatban lévő kutatások ígéretes kezelési lehetőségeket mutatnak az elsősegélynyújtók és a sürgősségi egészségügyi szolgáltatók számára.

A terepen és intravénás hozzáférés nélkül is alkalmazható új terápiák kulcsfontosságúak lesznek a betegek és a katonai személyzet védelmében a
nagyszabású vegyi fegyverekkel kapcsolatos fenyegetésekkel szemben.

A további kutatásokat is folytatni kell a vegyi anyagoknak kitett betegek hosszú távú egészségügyi eredményeinek értékelésére.

1. CW Agent Group. (n.d.)A vegyi fegyverek rövid leírása, vegyi fegyver a CWC meghatározása szerint. Vegyifegyver-tilalmi Szervezet. Retrieved July 25, 2017, from www.opcw.org/about-chemical-weapons/what-is-a-chemical-weapon/.
2. Anderson PD. A vegyi fegyverek okozta sérülések sürgősségi kezelése. J Pharm Pract. 2012;25(1):61-68.
3. Szinicz L. History of chemical and biological warfare agents. Toxikológia. 2005;214(3):167-181.
4. Wiener SW, Hoffman RS. Ideggázok: A comprehensive review. J Intensive Care Med. 2004;19(1):22-37.
5. Brennan RJ, Waeckerle JF, Sharp TW, et al. Chemical warfare agents: Sürgősségi orvosi és sürgősségi közegészségügyi kérdések. Ann Emerg Med. 1999;34(2):191-204.
6. Chan HP, Zhai H, Hui X, et al. Skin decontamination: Elvek és perspektívák. Toxicol Ind Health. 2013;29(10):955-968.
7. Braue EH Jr, Smith K, Doxzon BF, et al. Efficacy studies of reactive skin decontamination lotion, M291 skin decontamination kit, 0.5% bleach, 1% soapy water and skin exposure reduction paste against chemical warfare agents, part 1: VX-szel kihívott tengerimalacok. Cutan Ocul Toxicol. 2011;30(1):15-28.
8. Braue EH Jr, Smith K, Doxzon BF, et al. Efficacy studies of reactive skin decontamination lotion, M291 skin decontamination kit, 0.5% bleach, 1% soapy water and skin exposure reduction paste against chemical warfare agents, part 2: Guinea pigs challenged with soman. Cutan Ocul Toxicol. 2011;30(1):29-37.
9. Worek F, Wille T, Koller M, et al. Toxicology of organophosphorus compounds in view of an increasing terrorist threat. Arch Toxikológia. 2016;90(9):2131-2145.
10. Lundy PM, Hamilton MG, Sawyer TW, et al. Comparative protective effects of HI-6 and MMB-4 against organophosphorus nerve agent poisoning. Toxikológia. 2011 285(3):90-96.
11. Myhrer T, Enger S, Jonassen M, et al. Az antikonvulzív szerek fokozott hatékonysága levetiracetammal kombinálva soma-exponált patkányokban. Neurotoxikológia. 2011;32(6):923-930.
12. Myhrer T, Enger S, Mariussen E, et al. Two medical therapies very effective shortly after high levels of soman poisoning in rats, but only one with universal utility. Toxicology. 2013;314(2-3):221-228.
13. Myhrer T, Mariussen E, Enger S, et al. Supraletális mérgezés bármelyik klasszikus ideggázzal hatékonyan ellensúlyozható prociklidin kezeléssel patkányokban. Neurotoxikológia. 2015;50:142-148.
14. Iyengar AR, Pande AH. Organofoszfát-hidrolizáló enzimek mint az ideggáz-mérgezés elleni első vonalbeli védelem: A jövőre vonatkozó kilátások és az előttünk álló út. Protein J. 2016;35(6):424-439.
15. Masson P, Nachon F. Cholinesterase reactivators and bioscavengers for pre- and post-exposure treatments of organophosphorus poisoning. J Neurochem. May 21, 2017.
16. Geraci MJ. Mustárgáz: Közvetlen veszély vagy fenyegető veszély? Ann Pharmacother. 2008;42(2):237-246.
17. McNutt P, Hamilton T, Nelson M, et al. Pathogenesis of acute and delayed corneal lesions after ocular exposure to sulfur mustard vapor. Cornea. 2012;31(3):280-290.
18. Pleye U, Sherif Z, Baatz H, et al. Delayed mustard gas keratopathy: Klinikai leletek és konfokális mikroszkópia. Am J Ophthalmol. 1999;128(4):506-507.
19. Rowell M, Kehe K, Balszuweit F, et al. The chronic effects of sulfur mustard exposure. Toxicology. 2009;263(1):9-11
20. Weinberger B, Malaviya R, Sunil VR, et al. Must vesicant-indukált tüdőkárosodás: Advances in therapy. Toxicol Appl Pharmacol. 2016;305:1-11.
21. Rodgers GC Jr, Condurache CT. A vegyi harci/terrorista szerek ellenszere és kezelése: bizonyítékokon alapuló áttekintés. Clin Pharmacol Ther. 2010;88(3):318-327.
22. Li W, Pauluhn J. Foszgén okozta akut tüdőkárosodás (ALI): Különbségek a klór által kiváltott ALI-től és kísérletek a toxikológia klinikai orvoslásba való átültetésére. Clin Transl Med. 2017;6(1):19.
23. Grainge C, Rice P. Management of phosgene-induced acute lung injury. Clin Toxicol (Phila). 2010;48(6):497-508.
24. Vaish AK, Consul S, Agrawal A, et al. Accidental phosgene gas exposure: Áttekintés 10 eset háttértanulmányával. J Emerg Trauma Shock. 2013;6(4):271-275.
25. Petrikovics I, Budai M, Kovács K, et al. Past, present and future of cyanide antagonism research: A korai gyógymódoktól a jelenlegi terápiákig. World J Methodol. 2015;5(2):88-100.
26. Reade MC, Davies SR, Morley PT, et al. Review article: A cianidmérgezés kezelése. Emerg Med Australas. 2012;24(3):225-238.
27. Chan A, Jiang J, Fridman A, et al. Nitrocobinamide, a new cyanide antidote that can be administered by intramuscular injection. J Med Chem. 2015;58(4):1750-1759.
28. Berbarta VS, Tanen DA, Boudreau S. Intravénás kobinamid versus hidroxokobalamin a súlyos cianidmérgezés akut kezelésére sertés (Sus scrofa) modellben. Ann Emerg Med. 2014;64(6):612-619.
29. Chan A, Crankshaw DL, Monteil A, et al. The combination of cobinamide and sulfanagen is highly effective in mouse models of cyanide poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(5):366-373.
30. Bertolini JC. Folyékony hidrogén-fluorid: A toxicitás áttekintése. J Emerg Med. 1992;10(2):163-168.