Amyloid Deposition in the Tongue: Klinikai és szövettani profil

Szerző:

Abstract

Célok: Az orális amiloidózis ritka és legyengítő betegség, amely akár elsődleges, akár másodlagos, súlyosan befolyásolhatja a beteg életminőségét. A tanulmány a nyelvben lévő amiloidlerakódás jellemzőit vizsgálta a klinikai és szövettani profilok alapján. Anyagok és módszerek: Öt betegtől kaptunk biopsziás mintákat: 2 nő, 3 férfi. Valamennyi biopsziát a nyelvből vették, és mindegyiknél a szubepithelialis kötőszövetben amiloidlerakódást találtak, ami meggyőző az amiloidózis diagnózisára. Valamennyi betegnél makroglosszia, étkezési nehézség és beszédzavar fordult elő. Eredmények: Három esetben nem volt bizonyíték szisztémás érintettségre vagy társuló betegségre; ezeket a nyelv lokalizált amiloidózisaként jellemezték. A másik két esetben multiszisztémás érintettséget mutattak ki. A betegséget szövettanilag a kongóvörössel történő specifikus festéssel diagnosztizálták, amely polarizált fényben vizsgálva az amiloidlerakódásokat almazöld kettőstörésként mutatta ki. Következtetés: Az eredmények azt mutatják, hogy a nyelv a leggyakrabban érintett terület a lokalizált amiloidózis formáiban, és hogy a nyelvi biopszia az amiloidózis magas diagnosztikai értékkel bír. A nyelvi amiloidózis kezelését illetően még mindig nincs konszenzus, bár számos terápiát javasoltak, beleértve a sebészi kimetszést és a farmakológiai kezelést. Az elváltozások azonban gyakran fennmaradnak vagy kiújulnak. Az állapot ritkasága miatt a prognózis bizonytalan, ezért rendszeres nyomon követést és ellenőrzést igényel.

  • Amyloidosis
  • nyelv
  • lokalizált amyloidosis
  • amyloid
  • szájüreg
  • AL amyloidosis

Az amyloid kifejezés, ami keményítőt vagy cellulózt jelent, Virchow vezette be a 19. század közepén a májban boncoláskor észlelt kóros extracelluláris anyag leírására (1). Jelenleg az amiloidózis kifejezést olyan betegségek csoportjának leírására használják, amelyeket a fibrilláris fehérjék extracelluláris lerakódása jellemez a szervekben és szövetekben (2). Az osztályozás a fibrilláris lerakódásokat alkotó prekurzor plazmafehérjék természete alapján történik, és elsődleges és másodlagos amiloidózisra oszlik (3). A patogenezis multifaktoriális. Mindazonáltal a közös végső útvonal a betegség minden formájában azonos: az amiloid fibrillumok termelődése az extracelluláris mátrixban. Minden amiloidlerakódásnak közös a fibrilláris szerkezete, amely lineáris, aggregált fibrillákból áll, amelyek átmérője megközelítőleg 7,5-10 nm, és a röntgendiffrakcióval bizonyítottan keresztben β-lap alakúak (4).

A primer amiloidózis leggyakoribb típusai az immunglobulin/könnyű láncú (AL) és a familiáris transthyretin-asszociált (ATTR)(2). A krónikus betegségek (pl. reumatoid arthritis és krónikus fertőzések) következtében kialakuló másodlagos amyloidózist a szérum amyloid A-ból származó amyloid okozza, amely egy akut fázisú fehérje, amely a gyulladás hatására termelődik. Korábban a tuberkulózis volt az egyik leggyakoribb oka a gyulladásos állapotokhoz társuló amiloidózisnak (azaz az AA amiloidózisnak) (3, 5, 7).

A csontvelői plazmasejtek az AL-amyloidosis esetek kis százalékában a könnyűláncú izotípus klonális dominanciáját mutatják, és az immunglobulin könnyűláncú változó régiója az AL amiloidlerakódások fő alkotóeleme. Ezek a betegek általában K- vagy λ-izotípusú szabad monoklonális könnyűláncokat termelnek a vizeletben, amelyeket Bence Jones-fehérjéknek neveznek (2). A myeloma multiplexszel és a monoklonális gammopátiákkal ellentétben, amelyekben a K láncok gyakoribbak, az AL amiloidózisban a K és λ könnyűláncok aránya 1:3 (3).

A familiáris transthyretin-asszociált (ATTR) amiloidózis egy autoszomális domináns betegségcsoportból származik, amelyben a középkorban kezdődően egy mutáns fehérje amiloid fibrillákat képez (8). Ebben az esetben az aberráns fehérje a transthyretin, a tiroxin transzportfehérje, amely képes retinolkötésre. Az amiloidózis más örökletes formái más szérumfehérjék, például az apolipoprotein A1, a fibrinogén és a gelsolin mutációival járnak (3). Szekunder amiloidózisban az akut fázisban képződő fehérje, a szérum amiloid A citokinek, köztük a tumor nekrózis faktor α3 szabályozása alatt termelődik. Az AA fehérje aminosav-szekvenciája erősen konzervált, ellentétben az AL fehérje aminosav-szekvenciájának nagyfokú variabilitásával (9).

AAA amiloidlerakódás legalább 5 különböző molekuláris forma fragmentumaiból áll (10, 11), és leggyakrabban reumatoid artritiszben vagy gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél fordul elő (12). A másodlagos amiloidózis egy másik típusa dialízis alatt álló betegeknél fordulhat elő. Ezekben a betegekben a -2 mikroglobulin, az I. osztályú fő hisztokompatibilitási komplex antigén része, nem képes átjutni a dialízismembránon, ami amiloid fibrillumok kialakulásához vezet(13). Ezek a fibrillumok lerakódhatnak az ízületekben, a periartikuláris szövetekben és a csontokban (3).

Klinikailag az AL-amyloidosis a szövetek és szervek érintettségének legszélesebb spektrumát mutatja. A kezdeti tünetek leggyakrabban a fáradékonyság és a fogyás, de a diagnózis általában csak akkor kerül felállításra, amikor egy adott szervet érintő jelek és tünetek jelentkeznek (2).A leggyakrabban érintett szervek a vese és a szív, akár önmagukban, akár együttesen. A veseamyloidosis proteinuria formájában jelentkezhet, ami klinikailag enyhe veseelégtelenségként jelentkezhet. A szérum kreatinin és a vér karbamid nitrogén koncentrációjának normális értékei elfedhetik a masszív proteinuriát, amelyet mély ödéma és hypoalbuminémia kísérhet. Az amiloidózis kardiális szövődményei leggyakrabban pangásos szívelégtelenség formájában jelentkeznek, amely gyorsan kezdődik és progresszív. Az elektrokardiográfiás eredmények változóak, és lehetnek normálisak, vagy koszorúér-betegség hiányában szívizominfarktus mintázatát mutatják (2), vagy megvastagodott kamrát és az alacsony normálistól az enyhén csökkent ejekciós frakcióig terjedő ejekciós frakciót mutatnak (14, 15). Ezenkívül a vegetatív és szenzoros neuropátia viszonylag gyakori jellemző (2). Előfordulhat hepatomegália (1) és ritkán splenomegália. A lágyrészek amiloiddal való beszivárgása máshol is előfordulhat, ami “vállpárna-jelet”, körömdisztrófiát vagy ritka esetben alopeciát eredményezhet (2).

Az ATTR-amyloidosis klinikai manifesztációja eltér az AL-változatétól. A legszembetűnőbb különbségek a vesebetegség csökkent gyakorisága és a makroglossia hiánya. Ezenkívül a perifériás szenzoros/motoros és autonóm neuropátia gyakoribb az ATTR-amyloidosisban, valamint a gasztrointesztinális tünetek, mint a hasmenés és a fogyás (2, 7, 17, 18).

A szájüreget érintő amyloidosis általában a bukkális nyálkahártyát, a nyelvet és az ínyt érinti. A szájpadlás érintettsége ritka (19, 20). Öt, a nyelvre lokalizált amiloidózisról számolunk be.

1. eset. Egy 36 éves férfi 1994 októberében jelentkezett, miután körülbelül egy hónappal korábban a nyelven a nyelv hátsó részén a medián rhombikus glosszitiszhez hasonló neoformáció jelent meg. Sem a távoli, sem a közelmúltbeli kórtörténet nem mutatott semmi szignifikánsat. Biopsziát vettek, és a szövettani vizsgálat amiloid jelenlétét mutatta ki a szövetekben. Szűrővizsgálatokat végeztek, hogy más szervekben is keressenek amiloidot, de a leletek negatívak voltak. Ezért lokalizált amiloidózis diagnózisát fogalmazták meg.

2. eset. Egy 57 éves férfi 1994 októberében jelentkezett a nyelv hátsó részén jelentkező hyperplasztikus elváltozás miatt. A kórtörténetben csak a krónikus veseelégtelenség volt jelentős, amelyet dialízissel kezeltek. Nyelvi biopsziát vettek, és az AB2M fehérje (béta 2-mikroglobulin amiloid) tesztek pozitívak voltak. Monoklonális IgGλ komponenst mutattak ki, λ könnyűlánc izotípussal és Bence Jones proteinuriával, azonban csontröntgenfelvételen csontelváltozást és medulláris plazmocitózist nem mutattak ki. Periorbitális purpura, makroglossia és a submandibularis terület tumorosodása volt jelen, a hangszín csökkenése mellett (1A-B ábra). A kollektív vizsgálatok eredménye lehetővé tette az AL-amyloidózissal járó myeloma multiplex diagnózisának felállítását (λ könnyű láncú λ izotípus és Bence-Jones-féle proteinuria), a lágyrészek, a szív és a vesék prevalens érintettségével. Így a dialízisre szoruló betegnél az amiloidózis diagnózisát fogalmazták meg.

3. eset. Egy 82 éves nő 1995 februárjában jelentkezett a nyelv hátán és alján lévő többszörös csomók jelenléte, a nyelv diszkinéziája miatt; súlyos nyelési és beszédproblémákkal (1C-D ábra). A szájpadláson is voltak elváltozások. Krónikus veseelégtelenségben szenvedett, de nem részesült dialízisben. Két nyelvcsomó kimetszése után szövettani vizsgálatot végeztek, és szenilis amiloidózist diagnosztizáltak.

A szövettani meghatározáshoz metszeti biopsziát vettek a nyelv különböző helyeiről, és amiloidlerakódás diagnózisát állították fel. A beteget reumatológushoz utalták. A mellkas röntgenfelvétel normális volt. A laboratóriumi leletek normális vérképet, máj- és vesefunkciót mutattak. A szérumfehérje-elektroforézis normális volt, és szérum amiloid-asszociált (SAA) fehérjét nem mutattak ki. A beteget konzervatív módon kezelték. Három év elteltével a CT-vizsgálatok azt mutatták, hogy a szájpadlás és az arcüregek épek maradtak, és a szájpadlási elváltozás nem növekedett. A követés 3 év után megszűnt, és további értékelésre nem volt lehetőség.

4. eset. Egy 57 éves férfi 1998 januárjában, körülbelül 4 hónappal a nyelv hátsó részén kialakult, kb. 1 cm átmérőjű kemény neoformáció megjelenése után jelentkezett (1E ábra). A távoli és a közelmúltbeli kórtörténet semmi szignifikánsat nem mutatott. Biopsziát vettek szövettani vizsgálat céljából, amely lokalizált amyloidosisra utalt.

1. ábra.

A-B. Klinikai felvétel a szájüregről, melyen makroglosszia (A) és egy kb. 1 cm átmérőjű neoformáció jelenléte látható a nyelven (B). C-D. Klinikai fénykép, amelyen több csomó jelenléte látható a nyelv hátán (C) és alján (D). E. A nyelv felületes nyálkahártyája megvastagodottnak és erythemásnak, lilának tűnt, és egy csomós elváltozás látható.

2. ábra.

A. Biopszia a nyelv hátoldaláról. Az amiloid homogén, eozinofil anyagként jelenik meg a kötőszöveti sejteken és elszórtan elhelyezkedő kapillárisokon belül (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás ×100). B. Ugyanez a terület almazöld kettőstörést mutat polarizált fényben. (Hematoxilin és eozin, eredeti nagyítás ×150). C. Mikrofelvétel, amelyen az ép hám alatti kötőszövetben eozinofil amorf anyag látható. (Hematoxilin és eozin, eredeti nagyítás ×200). D. Mikrofotográfia, amely homogén anyagot mutat csomósan (eredeti nagyítás ×150).

A táblázat megtekintése:

  • View inline
  • View popup
  • Download powerpoint
I. táblázat.

A jelenlegi esetek klinikai adatai.

5. eset. Egy 63 éves nőt 2009-ben a Milánói Egyetem száj- és állcsontsebésze utalt be a Milánói Egyetem Szájpatológiai Osztályára, 6 hónapja fennálló nyelvi csomós elváltozásokkal. A beteg kórtörténetében magas vérnyomás szerepelt, amelyet furoszemiddel és atenolollal kezeltek. A vizsgálat során úgy tűnt, hogy általános egészségi állapota jó. A nyelv klinikai duzzanata volt, nyaki lymphadenopathia nélkül. A felszíni nyálkahártya megvastagodottnak és erythemásnak tűnt, elszíneződött és pangó területekkel. Tapintásra a nyálkahártya hajlékonynak és ödémásnak tűnt. A nyelv egyetlen, a beteg által azonosított fájdalmas területe a nyelv szélén volt. Az arcüregek és az állkapocsüregek komputertomográfiája (CT) nem mutatott semmilyen rendellenességet. Így szövettani vizsgálatot végeztek, és mivel nem volt bizonyíték szisztémás érintettségre vagy társuló betegségre, az esetet a nyelv lokalizált amiloidózisaként diagnosztizálták.

Hisztopatológia

A vizsgálatban 5 amiloidózisos beteg vett részt, akik mindegyikén sebészi biopsziát végeztek, és akiket ezt követően 1994 szeptembere és 2009 májusa között a Milánói-Bicocca Egyetem szájpatológiai intézetében, a monzai San Gerardo Kórházban követtek nyomon. Az összes klinikai adatot az I. táblázat tartalmazza.

A hisztológiai vizsgálat a lamina propria és a submucosa hialin anyagának intersticiális lerakódását mutatta, amely sok területen érintette a kis erek falát, és esetenként körülvette a nyálparenchimát. A lerakódások mérsékelten reagáltak a periodikus savas-Schiff-reakcióra, és kongóvörössel festődtek, almazöld és vörös kettőstörést mutattak (2. ábra A-D). A szöveti metszeteket polarizált fényben vizsgálták, és az amiloidlerakódások almazöld kettőstörést mutattak. Ez rutineljárás az amiloidlerakódás megerősítésére. Ezeknek az eseteknek minden jellemzője összhangban volt a nyelvnyálkahártya és a submucosa amiloiddal való beszűrődésével.

Diszkusszió

Az amiloidózis diagnózisát általában a klinikai megjelenés alapján állítják fel; a végleges diagnózis felállításához később szövetbiopsziát használnak. Bennhold 1922-ben vezette be a kongóvörös festést, és kimutatta az amiloid jellegzetes vörös festődését normál fényben. Az almazöld kettőstörés polarizált fénymikroszkópiával azonban a diagnózis arany standardja (3).

A szájüregben lévő amiloidlerakódás természete régóta vita tárgyát képezi. Az amiloidózis klinikai tüneteinek hiányában az amiloidlerakódás igazolására a szájüregi szövetek biopsziáját javasolták. A nyelv az amiloid lerakódásának leggyakrabban említett intraorális helye (21-23). Ha a lerakódás kiterjedt, makroglosszia alakulhat ki, ami beszéd- és rágási nehézségeket okozhat.

A diagnózis felállítása is vitatott. Egyes kutatók, köztük Keith (24), azt javasolják, hogy vegyünk biopsziát a nyelvből, függetlenül attól, hogy ez a szerv okoz-e tüneteket vagy sem. Más szerzők azonban arról számoltak be, hogy a nyelvbiopszia csak az esetek 60%-ában diagnosztikus (25). A szájüreg más területei is érintettek lehetnek: a szájpadlás, amely nagyon ritkán érintett, eddig mindössze hat esetről számoltak be (19, 20), és a maxillofaciális komplexum. Azonban nem minden ilyen terület lehetséges biopsziás helyszín. Lokalizált amiloidózisról számoltak be az orrsövényben és a sinus maxillarisban (26), és egy szokatlan esetet dokumentáltak a fültőmirigy bevonásával (25). Ezeket a helyeket a sebészeti hozzáférhetőségük miatt nehéz lenne biopsziát venni. Delgado és Mosqueda (27) arról számoltak be, hogy a labialis minor nyálmirigyek az amiloid lerakódásának másik intraorális helye, amelyek viszont alkalmasak biopsziára. Mások véletlenszerű szöveti biopsziák vételét javasolják (28, 29).

Egyik esetünkben az amiloidlerakódás a szájüregben makroglossziaként manifesztálódott; a legnagyobb amiloidlerakódások a nyelven, egy esetben pedig a szájpadláson is voltak, csomós elváltozások formájában. Az elváltozással való klinikai korreláció nagyon fontos; a szérum vagy vizelet immunfixációs elektroforézisével monoklonális immunglobulinokat vagy könnyű láncokat lehet kimutatni az AL-amyloidosisban szenvedő betegeknél. Azoknál a betegeknél, akiknél a könnyű láncok nem mutathatók ki, csontvelőbiopszia segítségével immunhisztokémiai festési technikával kimutatható a plazmasejtek klonális dominanciája. Ha nem észlelhető plazmasejt-diszkrázia, akkor az amiloidózis más típusait, például az ATTR-típust kell figyelembe venni. Vizsgálni kell a mutáns transthyretint, amelyet a beteg szérumának izoelektromos fókuszálásával lehet azonosítani, amely elkülöníti a variáns és a vad típusú transthyretint (30). Az AA amiloidózisra gyanús betegek szérumát immunhisztokémiai festésre kell küldeni az AA fehérje kimutatására.

Az AL amiloidózis kezelését illetően számos farmakológiai szert javasoltak, kezdve a kolhicinnel, amelyet először a familiáris mediterrán láz, az AA amiloidózis nagy gyakoriságával járó genetikai rendellenesség kezelésére használtak (31, 32). Intermittáló szájon át szedhető melfalan, egy kemoterápiás szer, és prednizon, egy kortikoszteroid, szintén használatos, és hatékonyabb, mint a kolhicin önmagában az AL amyloidosis kezelésében (33-36). Más kemoterápiás szerek, amelyekkel kapcsolatban bizonyított a válasz, a vinkrisztin és az adriamicin, ha dexametazonnal kombinálva alkalmazzák őket (3). A nagy dózisú intravénás melfalan kezelés autológ vérőssejt-támogatással a plazmasejt-diszkrázia teljes remisszióját eredményezi (2). A szervátültetés korlátozott sikerrel járt a szív amyloidosis kezelésében (3); a veseátültetés azonban rendkívül sikeres, és tüneti enyhülést biztosít a dialízissel összefüggő amyloidosisban szenvedő betegek számára (35).

Sebészeti kezelésre is szükség lehet, ha légúti elzáródás várható (36). A sebészi kimetszést is fontolóra vették (37, 38, 39), de az elváltozások gyakran fennmaradnak vagy kiújulnak.

A szisztémás érintettségű amyloidózis formáinak kezelése mind az érintett szervet, mind a konkrét betegségtípust célozza (40). A vese érintettsége diuretikumok és dialízis alkalmazását teheti szükségessé, míg a szív érintettsége diuretikumok szükségességét diktálhatja. A kalciumcsatorna-blokkolók súlyosbíthatják az amiloidos szívbetegséget (41), és negatív inotropizmusuk miatt is kerülendőek (3). A digoxin ellenjavallt szívamyloidosisban, mert terápiás szinten toxicitást okozhat, mivel az amiloidfibrillumokhoz kötődik (3, 41, 42).

A többi terápiás lehetőség tekintetében a talidomid hatásosnak bizonyult a refrakter myeloma multiplex kezelésében, és most fontolóra vették az AL-amyloidosis kezelésében való alkalmazását (43). Az etarnacept, egy tumor nekrózis faktor receptor antagonista, kezdeti sikereket mutatott a szív amiloidózis tüneteinek kezelésében (3): Az ATTR-amyloidosis definitív terápiája a májtranszplantáció, mivel ez a szerv transthyretint termel.

A lokalizált formákban a sebészeti beavatkozás a szokásos; ha azonban ez problémás, akkor a lézeres kezelés alkalmazható. Alternatív megoldásként a beteget egyszerűen megfigyelés alatt lehet tartani (44, 45). A lokalizált formában szenvedő betegek prognózisa jó, de még mindig kevés az adat.

A lokalizált formában szenvedő betegeinket megfigyelés alatt tartottuk; nem volt ismert az elváltozás progressziója, és szisztémás amiloidózis sem alakult ki náluk. A szisztémás érintettségű betegeket kezeltük: az egyik esetet antihipertenzív terápiával, a másikat a súlyos veseelégtelenség miatt. AL-amyloidosis esetén a prognózis a szervi érintettség mértékétől függ. Általában az ebben az állapotban szenvedő betegek prognózisa rossz, ha nem kezelik őket, a medián túlélés 1-2 év. Az ATTR-amyloidosisban szenvedő hét beteg túlélési ideje általában annál rövidebb, minél korábbi a betegség kezdetén betöltött életkoruk.

Összefoglalva, az amyloidosis, akár elsődleges, akár másodlagos, legyengítő lehet, és jelentősen csökkentheti a beteg életminőségét. Az itt közölt adatok, amelyeket más vizsgálatok eredményei is megerősítenek, arra utalnak, hogy a szájüregben a nyelv a többi lokalizációnál jobb diagnosztikai értékkel bírhat az amiloidózis diagnózisának felállításában.

Három esetben nem volt bizonyíték szisztémás érintettségre vagy társuló betegségre; ezeket a nyelv lokalizált amiloidózisaként jellemezték. A betegséget szövettanilag a biopsziás minta Congo-vörössel történő specifikus festésével lehet diagnosztizálni, ami az amiloidózis bevett jellemzője. Nincs konszenzus a nyelvi amiloidózis kezelését illetően. Fontolóra vették a sebészi kimetszést, de az elváltozások fennmaradhatnak vagy kiújulhatnak. Az állapot ritkasága miatt a prognózis bizonytalan, ezért rendszeres nyomon követés és ellenőrzés ajánlott.

  • Beérkezett 2010. január 27-én.
  • A felülvizsgálat beérkezett 2010. április 16-án.
  • Elfogadva 2010. május 5-én.
  • Copyright© 2010 International Institute of Anticancer Research (dr. John G. Delinassios), All rights reserved
  1. ↵
    1. Virchow VR

    : Über einem Gehirn und Rueckenmark des Menschen auf gefundene Substanz mit chemischen reaction der Cellulose.Virchows Arch Pathol Anat 6: 135-138, 1854.

  2. ↵
    1. Falk RH,
    2. Comenzo RL,
    3. Skinner M

    : Medical progress: the systemic amyloidoses. N Engl J Med 337: 898-909, 1997.

  3. ↵
    1. Khan MF,
    2. Falk RH

    : Amyloidosis. Postgrad Med J 7: 686-693, 2001.

  4. ↵
    1. Steciuk A,
    2. Dompmartin A,
    3. Troussard X,
    4. Verneuil L,
    5. Macro M,
    6. Comoz F,
    7. et al.

    : Cutan amyloidosis és lehetséges kapcsolat a szisztémás amyloidosissal. Int J Derm 41: 127-132, 2002.

  5. ↵
    1. Rocken C,
    2. Shakespeare A

    : Pathology, diagnosis, and pathogenesis of AA amyloidosis. Virchows Arch 440: 111-122, 2002.

    1. Glenner GG,
    2. Terry W,
    3. Harada M,
    4. Isersky C,
    5. Page D

    : Amyloid fibril proteinek: az immunglobulin könnyű láncokkal való homológia bizonyítása szekvenciaelemzésekkel. Science 172: 1150-1151, 1971.

  7. ↵
    1. Kyle RA,
    2. Gertz MA

    : Primary systemic amyloidosis: clinical and laboratory features in 474 cases. Semin Hematol 32: 45-59, 1995.

  8. ↵
    1. Scriver CR,
    2. Beaudet AL,
    3. Sly WS,
    4. Valle D
    1. Benson MD

    : Amyloidosis. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, szerkesztők. Az örökletes betegségek metabolikus és molekuláris alapjai. 7th ed. Vol 3. New York: McGraw-Hill; pp. 4159-4191,1995.

  9. ↵
    1. Skinner M

    : Protein AA/SAA. J Intern Med 232: 513-514, 1992.

  10. ↵
    1. Kluve-Beckerman B,
    2. Dwulet FE,
    3. Benson MD

    : Human serum amyloid A: három máj mRNS és a megfelelő fehérjék egy személyben. J Clin Invest 82: 1670-1675, 1988.

  11. ↵
    1. Faulkes DJ,
    2. Betts JC,
    3. Woo P

    : Öt humán szérum amiloid A1 allél jellemzése. Amyloid 1: 255-262, 1994.

  12. ↵
    1. Husby G

    : Amyloidosis és rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 3: 173-180, 1985.

  13. ↵
    1. Danesh F,
    2. Ho LT

    : Dialízissel összefüggő amyloidosis: előzmények és klinikai manifesztációk. Semin Dial 14: 80-85, 2001.

  14. ↵
    1. Cuteo-Garcia L,
    2. Reeder GS,
    3. Kyle RA,
    4. Wood DL,
    5. Seward JB,
    6. Naessens J,
    7. et al.

    : Echokardiográfiás leletek szisztémás amyloidosisban: a szív érintettségének spektruma és a túléléssel való kapcsolat. J Am Coll Cardiol 6: 737-743, 1985.

  15. ↵
    1. Falk RH,
    2. Plenh JF,
    3. Deering T,
    4. Schick EC Jr,
    5. Boinay P,
    6. Rubinow A,
    7. et al.

    : Sensitivity and specificity of the echocardiographic features of cardiac amyloidosis. Am J Cardiol 59: 418-422, 1987.

    1. Rubinow A,
    2. Koff RS,
    3. Cohen AS

    : Severe intrahepatic cholestasis in primary amyloidosis: a report of four cases and a review of the literature. Am J Med 64: 937-946, 1978.

  17. ↵
    1. Gertz MA,
    2. Kyle RA

    : Myopathia in primary systemic amyloidosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 60: 655-660,1996.

  18. ↵
    1. Jacobson DR,
    2. Buxbaum JN

    : Genetic aspects of amyloidosis. Adv Hum Genet 20: 69-123, 1991.

  19. ↵
    1. Aono J,
    2. Yamagata K,
    3. Yoshida H

    : Local amyloidosis in the hard palate: a case report. Oral Maxillofac Surg 13(2): 119-122,2009.

  20. ↵
    1. Henley E,
    2. Houghton N,
    3. Bucknall R,
    4. Triantafyllou A,
    5. Field EA

    : Localized amyloidosis of the palate. Clin Exp Dermatol 233(1): 100-101, 2008.

  21. ↵
    1. Madani M,
    2. Harwick RD,
    3. Chen SY,
    4. Miller AS

    : Amyloidosis of the oral cavity: Report of five cases. Compendium 12: 336-342, 1991.

    1. Salisbury PL,
    2. Jacoway JR

    : Orális amyloidosis: a myeloma multiplex késői szövődménye. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 56: 48-50, 1983.

  23. ↵
    1. van der Waal N,
    2. Henzen-Logmans S,
    3. van der Kwast WA,
    4. van der Waal I

    : Amyloidosis of the tongue: a clinical and postmortem study. J Oral Pathol 13: 632-639, 1984.

  24. ↵
    1. Keith DA

    : Oral features of primary amyloidosis. Br J Oral Surg 10: 105-107, 1972.

  25. ↵
    1. Nandapalan V,
    2. Jones T,
    3. Morar P,
    4. Clark A,
    5. Jones AS

    : Localized amyloidosis of the parotid gland: a case report and review of the localized amyloidosis of the head and neck. Head Neck 20: 73-78, 1998.

  26. ↵
    1. Garret JA

    : Az orr és az arcüregek amiloidlerakódásai. Arch Otolaryngol 87: 411-412, 1968.

  27. ↵
    1. Delgado WA,
    2. Mosqueda A

    : A másodlagos amyloidosis diagnózisának nagy érzékenységű módszere labialis nyálmirigy biopsziával. J Oral Pathol Med 18: 310-314, 1989.

  28. ↵
    1. Stoopler E,
    2. Sollecito T,
    3. Chen S-Y

    : Amyloid lerakódás a szájüregben: Retrospektív tanulmány és az irodalom áttekintése. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 95: 674-680, 2003.

  29. ↵
    1. Wien T

    : Biopsziát igénylő diagnózis. Tidsskr Nor Laegeforen 129(20): 2121-2122, 2009.

  30. ↵
    1. Altland K,
    2. Banzhoff A

    : A normál humán plazma transtiretin (prealbumin) és egy családi amyloidotikus polineuropátiával összefüggő metionin-valin helyettesítéssel rendelkező változat elkülönítése hibrid izoelektromos fókuszálással. Electrophoresis 7: 529-533, 1986.

  31. ↵
    1. Dinarello CA,
    2. Wolff SM,
    3. Goldfinger SE,
    4. Dale DC,
    5. Alling DW

    : Colchicine therapy for familial Mediterranean fever: a doubleblind trial. N Engl J Med 291: 934-937, 1974.

  32. ↵
    1. Zemer D,
    2. Pras M,
    3. Sohar E,
    4. Modan M,
    5. Cabili S,
    6. Gafni J

    : Kolchicin a familiáris mediterrán láz amyloidózisának megelőzésében és kezelésében. N Engl J Med 314: 1001-1005, 1986.

  33. ↵
    1. Skinner M,
    2. Anderson JJ,
    3. Simms R,
    4. Falk R,
    5. Wang M,
    6. Libbey C,
    7. et al.

    : 100 primer amyloidosisban szenvedő beteg kezelése: a melfalan, prednizon és kolchicin randomizált vizsgálata a csak kolchicinnel szemben. Am J Med 100: 290-298, 1996.

    1. Kyle RA,
    2. Gertz MA,
    3. Greipp PR,
    4. Witzig TE,
    5. Lust JA,
    6. Lacy MQ,
    7. et al.

    : Primer amyloidosis három kezelésének vizsgálata: csak kolhicin, melfalan és prednizon, valamint melfalan, prednizon és kolhicin. N Engl J Med 336: 1202-1207, 1997.

  35. ↵
    1. Koch KM

    : Dialízissel összefüggő amyloidosis. Kidney Int 41: 1416-1429, 1992.

  36. ↵
    1. Mardinger O,
    2. Rotenberg L,
    3. Chaushu G,
    4. Taicher S

    : A primer amyloidosis okozta makroglossia sebészeti kezelése. Int J Oral Maxillofac Surg 28: 129-131, 1999.

  37. ↵
    1. Di Bori R,
    2. Guerriero S,
    3. Giancipoli G,
    4. Cantatore A,
    5. Sborgia G,
    6. Piscitelli D

    : Primer lokalizált orbitalis amyloidosis: esetismertetés. Eur J Ophthalmol 16(6): 895-897, 2006.

  38. ↵
    1. Fierens J,
    2. Mees U,
    3. Vanbockrijck M,
    4. Hendrikx M

    : Amyloidoma of the chest wall: a rare entity Interact CardioVasc Thorac Surg 7: 1194-1195, 2008.

  39. ↵
    1. Paccalin M,
    2. Hachulla E,
    3. Cazolet C,
    4. Tricot L,
    5. Carreiro M,
    6. Rubi M,
    7. et al.

    : Lokalizált amyloidosis: 35 francia eset áttekintése. Amyloid 12(4): 239-245, 2005.

  40. ↵
    1. Lichtenstein LM,
    2. Fauci AS
    1. Skinner M

    : Amyloidosis. In: Lichtenstein LM, Fauci AS, editors. Aktuális terápia az allergia, immunológia és reumatológia területén. 5th ed. St Louis: Mosby-Year Book; pp. 235-240, 1996.

  41. ↵
    1. Gertz MA,
    2. Falk RH,
    3. Skinner M,
    4. Cohen AS,
    5. Kyle RA

    : A pangásos szívelégtelenség súlyosbodása kalciumcsatorna-blokkoló szerekkel kezelt amiloid szívbetegségben. Am J Cardiol 55: 1645, 1985.

  42. ↵
    1. Rubinow A,
    2. Skinner M,
    3. Cohen AS

    : Digoxin érzékenység amyloid cardiomyopathiában. Circulation 63: 1285-1288, 1981.

  43. ↵
    1. Singhal S,
    2. Metha J,
    3. Desiken R,
    4. Ayers D,
    5. Roberson P,
    6. Eddleman P,
    7. et al.

    : A talidomid tumorellenes aktivitása refrakter myeloma multiplexben. N Engl J Med 341: 1565-1571, 1999.

  44. ↵
    1. Pentenero M,
    2. Bonino LD,
    3. Tomasini C,
    4. Conrotto D,
    5. Gandolfo S

    : Localized oral amyloidosis of the palate. Amyloid 13: 42-46, 2006.

  45. ↵
    1. Viggor SF,
    2. Frezzini C,
    3. Farthing PM,
    4. Freeman CO,
    5. Yeoman CM,
    6. Thornhill MH

    : Amyloidosis: egy szokatlan eset tartós szájüregi fekélyesedés. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 108(5): 46-50, 2009.

Szólj hozzá!