A 8 hetes PIONEER-HF vizsgálat nyílt kiterjesztési szakaszának adatai szerint az angiotenzinreceptor-neprilizin-gátló (ARNI) terápia megkezdésekor az akut dekompenzált szívelégtelenség (ADHF) miatt kórházba kerülő betegeknél a korábbi időpont jobb.
A csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenségben (HFrEF) szenvedő betegek közül azoknál, akik közvetlenül az elbocsátás előtt sacubitril/valsartant (Entresto) kaptak, további 17.2%-kal csökkent az N-terminális pro-B-típusú natriuretikus peptid (NT-proBNP) a 4 hetes hosszabbítás során, jelentette Adam DeVore, MD, MHS, a Durham-i (Észak-Karolina) Duke Klinikai Kutatóintézet munkatársa és munkatársai.
Akik a fő vizsgálat 8 hete alatt enalaprilre (Vasotec) voltak randomizálva, 37%-os csökkenést tapasztaltak.4%-kal csökkent az NT-proBNP, miután a hosszabbítás során sacubitril/valsartanra váltottak (P<0,001 a két csoport hosszabbítási fázisának eredményeit összehasonlítva), közölte DeVore csoportja a JAMA Cardiology című szaklapban.
Másrészt a szívelégtelenség újbóli hospitalizációjának vagy a szív- és érrendszeri halálozásnak az aránya a teljes 12 hetes követés során alacsonyabb volt azoknál a betegeknél, akik a kezdetektől fogva sacubitril/valsartant kaptak, nem pedig a 8 hetes kezdettel (13.).0% vs. 18,1%, HR 0,69, 95% CI 0,49-0,97).
Ez a tanulmány “még inkább tájékoztat minket arról, hogy a kórházi HF-betegeknél a sacubitril/valsartan alkalmazásának optimális ideje most van” – olvasható Jane Wilcox, MD, MSc, a chicagói Northwestern University Feinberg School of Medicine munkatársának kísérő vezércikkében.
“Első pillantásra a DeVore és munkatársai által készített tanulmányt inkrementálisnak lehet érezni. Ennek a másodlagos elemzésnek az anyavizsgálata nem a klinikai végpontokra, hanem csak a biomarkerek csökkenésére volt powered, így a klinikai eseményeknek ebben a nyílt kiterjesztési fázisban tapasztalt csökkenését nem szabad túlértékelni” – írta Wilcox.
Mégis a sacubitril/valsartan története következetes marad, javasolta: a gyógyszer a csökkent ejekciós frakció teljes spektrumában klinikai előnyökhöz kapcsolódik, függetlenül a szívelégtelenség etiológiájától (nem iszkémiás vs. iszkémiás) vagy a háttérben álló gyógyszeres kezelés jelenlététől a stabil ambuláns betegek körében, akiknél a fizikai aktivitás enyhe vagy markáns korlátozása tapasztalható. Most úgy tűnik, hogy a hemodinamikai stabilitást elért ADHF-ben szenvedő fekvőbetegeknél is klinikai előnyökkel jár az ARNI-terápia.
“A sacubitril/valsartan korai bevezetése a klinikai gyakorlatban potenciálisan csökkentheti a HF általános terhét. Tanulnunk kell a múltból, előre kell lépnünk, és az ARNI-terápiát új határként kell felkarolnunk” – sürgetett.”
A PIONEER-HF fő megállapítása az volt, hogy az ADHF után stabilizált betegek jól tolerálták a sacubitril/valsartan kórházon belüli bevezetését, és jobb eredményeket tapasztaltak, mint az enalapril mellett.
Ez egy multicentrikus, randomizált, kettős vak vizsgálat volt, amelyben 881 beteget randomizáltak 8 hétre sacubitril/valsartan (napi kétszer 97 vagy 103 mg) vagy az ACE-gátló enalapril (napi kétszer 10 mg) adására.
Még 4 hét sacubitril/valsartan szedésére került sor azon 832 beteg körében, akik továbbjutottak a PIONEER-HF nyitott kiterjesztésébe.
Mindannyian akut dekompenzált HFrEF miatt kerültek felvételre, és hemodinamikai stabilitást értek el. A betegek nem részesültek ACE-gátló vagy angiotenzinreceptor-blokkoló kezelésben a közelmúltban.
Az átlagéletkor 61 év volt, és 27,7%-uk nő volt. A teljes vizsgálati kohorszban feltűnő volt a fekete bőrű betegek nagy aránya (35,7%).
A másodlagos elemzés korlátja volt, hogy a vizsgálatot végzők nem tudtak mindenkit megnyerni a PIONEER-HF-ből a kiterjesztési fázisban való részvételre, ismerték el, hozzátéve, hogy maga a kiterjesztési fázis viszonylag rövid volt.
“Annak ellenére, hogy egyre több bizonyíték bizonyítja az ARNI-terápia előnyeit a standard ellátással szemben, túl kevés jogosult betegnek írják fel ténylegesen a sacubitril/valsartánt” – panaszolta Wilcox.
Az ARNI felvételének akadályainak jobb megértését szorgalmazta.
“Ilyen akadályok lehetnek például az orvosok ismeretlensége a sacubitril/valsartánnal kapcsolatban, az, hogy a sacubitril/valsartán szerepel-e a kórházi gyógyszerlistán, a kórházi tartózkodási idővel kapcsolatos aggodalmak (pl., 36 órás kimosódás egy ADHF epizód alatt), költségtérítési kérdések és biztonsági aggályok” – olvasható a szerkesztőségi cikkben.
-
Nicole Lou a MedPage Today újságírója, ahol kardiológiai hírekkel és az orvostudomány egyéb fejleményeivel foglalkozik. Follow
Tájékoztatás
A PIONEER-HF-et a Novartis támogatta.
DeVore a Novartis Pharmaceuticals Corporation-től kapott támogatásokról és tanácsadói díjakról; az AstraZeneca, az Amgen, az American Heart Association, a Bayer, a Luitpold Pharmaceuticals, a Medtronic, a National Heart, Lung, and Blood Institute és a PCORI támogatásairól; valamint az AstraZeneca, a Bayer, a LivaNova, a Mardil Medical és a Procyrion tanácsadói díjakról számolt be.
Wilcoxnak nem volt közzététele.
Primary Source
JAMA Cardiology
Source Reference: DeVore AD, et al “Initiation of angiotensin-neprilysin inhibition after acute decompensated heart failure: Secondary analysis of the open-label extension of the PIONEER-HF trial” JAMA Cardiol 2019; DOI: 10.1001/jamacardio.2019.4665.
Secondary Source
JAMA Cardiology
Source Reference: Wilcox JE “Early implementation of sacubitril/valsartan for patients with heart failure” JAMA Cardiol 2019; DOI: 10.1001/jamacardio.2019.4822.
.