Dacryocystorhinostomia

Cat Nguyen Burkat, MD FACS által 2020. december 09-én.

A dacryocystorhinostomia (DCR) műtét egy olyan eljárás, amelynek célja a könnyzacskóban lévő folyadék- és nyálka-visszatartás megszüntetése, valamint a könnyelvezetés fokozása az epifóra (az arcon lefolyó víz) enyhítése érdekében. A DCR-eljárás magában foglalja a nasolacrimalis zsák melletti csont eltávolítását és a könnyzacskó beépítését az oldalsó orrnyálkahártyába a nasolacrimalis csatorna elzáródásának megkerülése érdekében. Ez lehetővé teszi, hogy a könnyek egy új, alacsony ellenállású úton keresztül közvetlenül az orrüregbe folyjanak a csatornákból.

Kórkép

A nazolakrimalis ductus obstrukció (NLDO) a könny kiáramlásának akadályozása miatt vizenyős szemet eredményezhet.

Etiológia

A nasolacrimalis ductus obstrukció, veleszületett vagy szerzett betegségként fordul elő. A szerzett okok számosak lehetnek. A nasolacrimalis kiválasztó rendszer elzáródása előfordulhat a proximális punctákban, a canaliculiban, a közös canaliculusban, vagy distalisabban a könnyzacskóban vagy a ductus nasolacrimalisban.

A könnyelvezető rendszer anatómiai tagolása, beleértve a punctákat, a canaliculusokat, a könnyzacskót és a ductust.

Rizikófaktorok

A szerzett NLDO számos okból kialakulhat, többek között másodlagos arctrauma, krónikus környezeti allergia, kemoterápiás gyógyszerek vagy lokális gyógyszerek toxicitása, daganatok, régóta fennálló sinusbetegség vagy sinonasalis műtét után.

Diagnózis

A részletes anamnézis kulcsfontosságú az NLDO mint a könnyezés okának megkülönböztetéséhez, szemben a más okból eredő reflexes könnyezéssel. A teljes kórelőzménynek tartalmaznia kell a tünetek, a napi funkcionális állapot, a vonatkozó egészségügyi állapotok, az alkalmazott gyógyszerek (beleértve a sinus dekongesztánsokat és orrspray-ket, helyi szemcseppeket, például foszfolin-jodidot) és egyéb kockázati tényezők (pl. arc- vagy orrtrauma, sinusbetegség, környezeti allergia, szisztémás kemoterápiás gyógyszerek, például taxoter, korábbi sinus- vagy orrműtét, periorbitális sugárzás) értékelését.

Fizikai vizsgálat

• Látásélesség, legjobb korrigált
• A pupillafunkció és a szemmozgás értékelése
• A szem elülső szegmentumának fénylámpás biomikroszkópiája
• A könnymeniszkusz magasságának értékelése (normális 0.2 mm) és minősége
• Az alsó szemhéj tónusa (pl. distrakció/laxitás mérése, snapback teszt)
• A szemhéj helyzete (pl. gömb appozíció, retrakció, ectropium, entropium, trichiasis)
• Nazális értékelés (pl. orrmelléküreg, orrsövényferdülés, polipózis, intranazális daganatok, allergiás rhinitis, orrmandula impaction)
• Punctalis átjárhatóság és pozíció
• Festék eltűnési teszt a fluoreszcein késleltetett kiürülésének kimutatására
• Probálás és A nasolacrimalis rendszer öblítése

Tünetek

• Tearing (Epiphora)
• Mucopurulens váladék
• A szempillák és a szemhéjak szétszóródása, Reggeli kéregképződés
• Fájdalom
• Tompult látás a könnyezéstől
• Véres könnyek
• Dacryocystitis (a könnyzacskó tályogos fertőzése a szem belső sarkában. területéről)
  

Klinikai diagnózis

A DCR-t igénylő nasolacrimalis ductus elzáródás klinikai diagnózisát a beteg anamnézise alapján állítjuk fel, a megemelkedett könnymeniszkusszal és a könnykiáramlás elzáródásának szondázással és öblítéssel történő kimutatásával együtt. A késleltetett festék eltűnési teszt jól jelzi a könnycsatorna elzáródását a gyermekpopulációban.

Diagnosztikai eljárások

• Tear meniscus magasságának mérése
  

  Megemelkedett könnymeniscus réslámpás biomikroszkópiával.

• Festék eltűnési teszt
• Jones teszt I és II
• Szondázás és irrigálás: A nasolacrimalis kiáramlás vizsgálatának arany standardja. Helyi érzéstelenítő cseppet helyezünk a szemfelszínre, és punctumtágítóval tágítjuk a punctumot. Egy 0-0 Bowman-szondát lehet használni a canaliculus értékelésére diffúz szűkületek vagy fokális szűkületek szempontjából. Ha van, a szűkületnek a punctumtól való távolságát fel kell jegyezni annak meghatározására, hogy javallott-e a conjunctivodacrycystorhinostomia (CDCR). Egy 3 köbcentiméteres fecskendőre szerelt 21 vagy 23 mm-es könnycsatorna kanült vezetünk át minden egyes canaliculuson, és sóoldatot fecskendezünk be. A sóoldat visszaáramlása ugyanazon a canaliculuson keresztül a canaliculus elzáródását jelzi, míg a szemben lévő punctumból történő visszaáramlás a nasolacrimalis zsák vagy csatorna elzáródását jelzi. A sóoldat könnyű és reflux nélküli átjutása az orrba és a garatba anatómiailag szabad nasolacrimalis kiválasztórendszert jelent. Részleges elzáródás akkor is fennállhat, ha van némi áramlás az orrba, de fokozott ellenállással az irrigálással szemben és/vagy bizonyos fokú reflux.
• DCG: Egyszerre végzett CT- vagy MRI-képalkotás során kontrakciós festéket fecskendeznek aktívan a punctumba és a canaliculusba annak megállapítására, hogy van-e anatómiai elzáródás a kiáramlási rendszeren belül, és hol van az elzáródás. Kiváló anatómiai részletesség érhető el.
• DSG: Radioaktív anyagot, technécium-99m pertechnetátot vagy technécium-99m-jelölt kénkolloidot helyeznek a szemfelszínre. A beteget leültetik, és azonnal gammakamerával felvételt készítenek a könnykiáramlási rendszerről, amint a nyomjelzőanyag passzívan átáramlik a könnypumparendszeren. Az injekció beadását követő 10-12 másodpercen belül láthatóvá kell tenni a canalisokat és a zsákot, az orrüregbe való átjutás pedig 10-30 percen belül megtörténik. A DSG hátrányai közé tartozik az alacsony felbontás és az anatómiai részletesség hiánya.

Általános kezelés

A NLDO kezdeti kezelése magában foglalja a könnyezés okának (okainak) meghatározását és kezelését, valamint a tünetekhez hozzájáruló szemhéj-hiba vagy szemfelszíni rendellenességek korrekcióját. Felnőtteknél a részleges NLDO esetenként alkalmas lehet a DCR nélküli szilikon intubációra vagy ballonos dacryoplasztikára.

Műtét

A DCR műtét indikációi:

1. Elsődlegesen szerzett NLDO
2. Másodlagosan szerzett NLDO, például korábbi midfaciális trauma, krónikus orr- vagy arcüreggyulladás, orrműtét, daganatok, dacryolithok
3. A kiáramlás funkcionális akadályozása miatt, a könnypumpa gyengesége miatt vagy az arcideg bénulása után
4. Veleszületett NLDO korábbi sikertelen szondázás vagy intubáció után
5. Dacryocystitis

A DCR elsődleges lehetőségei:

1. Elsődleges külső dacryocystorhinostomia-
   A külső megközelítés előnyei közé tartozik a kiváló sikerességi arány, amely a jelentések szerint akár 90-95% is lehet. Nagyméretű osteotomia jön létre a könnyzacskó rendellenességeinek, például könnykövek, idegen testek vagy daganatok közvetlen vizualizációjával. A nasolacrimalis zsák és az oldalsó orrnyálkahártya lebenyek közvetlen összevarrása lehetővé teszi a lebenyek optimális appozícióját és elsődleges szándékú gyógyulását a bypass-rendszer létrehozásához.
   A hátrányok közé tartozik a látható heg a belső megközelítéshez képest.
2. Elsődleges endonazális/endoszkópos dacryocystorhinostomia- A belső vagy endonazális megközelítés előnyei közé tartozik a bőrmetszés hiánya. Ez egy lehetőség lehet a gyermekpopulációban vagy olyan fiatalabb betegeknél, akiknél nincsenek olyan bőrredők, amelyek álcázhatnák a heget. Van némi bizonyíték arra, hogy az endoszkópos DCR ugyanolyan hatékony lehet, mint a külső DCR, magas sikerességi rátával.

HURGIA:

Anesztézia: A DCR a sebész és a beteg preferenciája alapján felügyelt altatásban vagy általános érzéstelenítésben végezhető. A beteg általában még aznap hazaengedhető. A helyi érzéstelenítést 1-2%-os lidokain és 0,5%-os bupivicain egyenlő arányú keverékével, 1:100 000 adrenalinnal infiltráljuk a medialis canthusba, az alsó szemhéj bemetszési helyére és az orrnyálkahártyára. A 4%-os kokainnal, lidokainnal vagy afrinnal (oxymetazolin) átitatott orrtömés további nazális érzéstelenítést és a nyálkahártya érszűkületét biztosítja a középső szemzugban. Az aprólékos vérzéscsillapítás elengedhetetlen a sikeres DCR-műtéthez.

Technika (külső DCR): Sebészeti jelölőtollal görbe vonalú bőrmetszést ejtünk a medialis kantális ín magasságában, amely kb. 10-12 mm hosszan benyúlik az alsó szemhéj vékony bőrébe. A páciens arcát a szokásos steril módon előkészítjük és betakarjuk. A szemfelszínre gyakran kenhető szaruhártya-védő lencsét helyeznek, hogy a műtét alatt megvédjék a szemgolyót. A bőrt 15 pengés szikével vagy Colorado tűheggyel ellátott monopoláris készülékkel metszik be. Az orbicularis oculi izomrostjait elválasztjuk, amíg az elülső könnycsontgerinc csonthártyáját nem azonosítjuk. A vérzés elkerülése érdekében a metszésnek laterálisan kell történnie a szögletes erektől. A csonthártyát az elülső könnycsontgerinc mentén a medialis kantális ín szintjétől inferior irányba haladva metszeni kell, és a csonthártyát Freer-emelőkkel széles körben fel kell emelni az orrcsontról elülső irányba. A periorbita és a könnyzacskó a könnyzacskó fossa posterolateralisan hasonló módon emelkedik. A fossa-t ezután óvatosan átfúrjuk ott, ahol a csont elvékonyodik a maxilla vastagabb homloknyúlványa és a szomszédos vékonyabb könnycsont közötti varratvonalnál. Kerrison-fúrót vagy nagysebességű fúrót használunk a könnyzacskó fossa csontjának eltávolítására, a könnycsatorna alatt az alsó orbitális peremnél a könnycsatornától lefelé, és elöl az elülső könnycsatorna-gerinc mellett. Egy körülbelül 15 mm-es csontos ostiumot távolítanak el, ügyelve arra, hogy elkerüljék az agy-gerincvelői folyadék szivárgását vagy az alatta lévő orrnyálkahártya sérülését.
Egy 0-0 Bowman-szondát vezetünk a könnyzacskóba, hogy a zacskót medialisan sátorozzuk, és Westcott ollóval megnyitjuk a könnyzacskót a csatornától a fundusig, mindkét végén lazító bemetszésekkel. A canaliculus communis nyílása fölötti kóros hegeket, a könnyzacskó köveit, idegen testeket vagy tömegeket eltávolítjuk, ha vannak. Az orrnyálkahártyán megfelelő metszést kell végezni, hogy csak elülső vagy elülső és hátsó lebenyeket hozzunk létre.

A könnyzacskó megnyitása a lebeny létrehozásához.

A megfelelő orrnyálkahártya lebenyt megemeljük.

A könnyzacskó lebenyeket aprólékosan anasztamózzuk az orrnyálkahártya lebenyekhez, miután szilikoncsöveket vezettünk a canaliculiba és a DCR ostiumon keresztül.

A szilikoncsöveket átvezetjük az új ostiumon, és a lebenyeket összevarrjuk.

A lebenyek összevarrása után az orrba vezető új útvonal kialakítása érdekében az orbicularis-izmot és a bőrt rétegesen lezárjuk. A medialis kantális ín elülső végtagját is újra felfüggesztjük, ha korábban elengedtük. A szilikoncsöveket összekötjük, és hosszúra hagyjuk az orrnyeregben, hogy később megkönnyítsük a hivatali eltávolítást. A csöveket a műtét után 4 héttől néhány hónapig lehet eltávolítani.

Technika (endonazális/endoszkópos DCR): Az endonazális vagy belső megközelítés elsődleges előnye a bőr hegesedésének hiánya. Az orrnyálkahártyát és a középső orrkagylót először dekongesztálják az érösszehúzódás és a vérzéscsillapítás érdekében. A vizualizáláshoz orr-endoszkópot használva a könnyzacskó melletti oldalsó orrnyálkahártyát ezután függőlegesen bemetszik és megemelik. A zsák helye jellemzően a középső orrkagyló elülső aspektusa előtt található az orrfal mentén. Az üveghártya-műtéteknél használt száloptikás endoilluminátor bevezethető a canaliculákon keresztül a zsákba, hogy szükség esetén segítse a könnyzacskóhoz medialisan elhelyezkedő könnycsont átvilágítását.

A könnyzacskó elhelyezkedése a középső orrkagyló előtt, transzilluminációval.

A könnyzacskó melletti csont teljes feltárására van szükség. Az orrnyálkahártya széles elevációját Freer elevátorral végezzük, és a nyálkahártyát endoszkópos csipesszel távolítjuk el. A könnycsontot ezután nagysebességű fúróval, Kerrison-fúróval vagy agyhártya-fúróval távolítjuk el. Lézert is használtak már. A végleges csontos ostiumnak körülbelül 8 mm magasnak kell lennie, és megfelelő távolságot kell hagynia a canaliculus communis belső ostiumától és az inferior zsáktól, hogy elkerülhető legyen a tartós felhalmozódás az inferior zsákban (lacrimal sump). A csont eltávolítása után a könnyzacskó nyálkahártyáját az érszűkítés érdekében helyi érzéstelenítővel infiltráljuk, bemetszjük, és a medialis zsák nyálkahártyáját csipesszel eltávolítjuk. A könnyzacskó nyálkahártyájának megfelelő eltávolítását a canaliculiból az orrnyíláson keresztül a sóoldat vagy a fluoreszcein szabad áramlása, illetve a közös belső punctum endoszkópos közvetlen vizualizációja igazolja. A külső DCR megközelítéshez hasonlóan bicanalicularis szilikon intubáció is elhelyezhető, és posztoperatívan, a rendelőben eltávolítható. A mitomicin C, egy antimetabolit, megfontoltan alkalmazható az intranazális ostiumra a fibrózis modulálása érdekében.

Az endonazális DCR ellenjavallt olyan betegek esetében, akiknél a könnyrendszer daganatának gyanúja áll fenn, vagy a könnyzacskó divertikulája, a könnyrendszer kövei, közös csatornaszűkület és súlyos középarc-trauma áll fenn.

Műtéti utókezelés

A műtétet követően a beteget hazaengedik, ha stabil, és arra utasítják, hogy egy hétig pihenjen, ne végezzen nehéz emelést, testmozgást vagy olyan megerőltető tevékenységet, amely vérzést okozhat. A forró italokat és ételeket általában kerülni kell a műtét utáni első 12-24 órában, hogy csökkentsék a hő okozta orrvénás értágulat okozta epistaxis kockázatát. A duzzanat és a véraláfutás minimalizálása érdekében 48 órán át ébrenlétben jeges/hideg borogatást helyeznek a metszés helyére. A beteg fejét mindig 45 fokos szögben megemelt helyzetben kell tartani, és a beteget arra kell utasítani, hogy egy hétig kerülje az orrfújást, hogy csökkentse a vérzés kockázatát. A bőrvarratokat egy héttel a műtét után eltávolítják, ha nem felszívódó varratokat használtak, a szilikoncsövet pedig általában a műtét után 4-8 héttel távolítják el, bár egyesek később is eltávolítják a csöveket.

Szövődmények

Intraoperatív

• Vérzés – Minimalizálható megfelelő érszűkítéssel, kauterizációval és csontviasszal. Kerülje az orrnyálkahártya túlzott kauterizálását, amely hegesedést okozhat.
• A canaliculus communis belső nyílásának sérülése a zsák megnyitásakor
• Cerebrospinalis folyadék szivárgása a cribriformis lemez behatolása miatt
• A canaliculus sérülése a helytelen szondázás miatt.
• A szemüreg tartalmának sérülése a rongeur vagy fúró által
• A laterális orrnyálkahártya aprítása a helytelen csonteltávolítás miatt
• A könnyzacskó inferior részének teljes megnyitásának elmulasztása, ami a könnyzacskó szindrómát eredményezi.
• A könnyzacskó divertikulum

Posztoperatív

• Vérzés
• Infekció
• Teljes javulás, tartós könnyezés
• A szilikoncső korai elvesztése
• Fibrózis az ostium elzáródása
• Synechia a középső turbinatus között, orrsövény vagy az oldalsó fal között
• Kiegészítő műtét szükségessége
• Sinusitis

Prognózis

A DCR utáni prognózis kiváló, a külső megközelítés esetében a sikerességi arány akár 90-95% is lehet. Bár az endonazális DCR technikával kapcsolatban szélesebb körű sikerességi arányokról számoltak be, egyes tanulmányok a külső DCR-rel elért sikerességi arányokhoz hasonlót mutattak ki.

Kiegészítő források

• ASOPRS információ a könnyrendszerről

1. Hurwitz JJ. The Lacrimal System (A könnyrendszer). Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996.
2. Burkat CN, Lucarelli MJ. A könnymeniszkusz szintje mint a nasolacrimalis obstrukció indikátora. Ophthalmology. 2005;112:344-348.
3. Ewing AE. A könnytályog üregének röntgensugaras bemutatása. Am J Ophthalmol. 1909; 24:1.
4. Rossomondo RM, Carlton WH, Trueblood J, et al. A lacrimal drainage értékelésének új módszere. Arch Ophthalmol. 1972; 88:523-525.
5. Wearne MJ, Pitts J, Frank J, et al. A dacryocystographia és a könnycisztográfia összehasonlítása a funkcionális nasolacrimalis csatorna elzáródás diagnózisában. Br J Ophthalmol. 1999;83:1032-5.
6. Sobel RK, Aakalu VK, Wladis EJ, Bilyk JR, Yen MT, Mawn LA. Az endonazális dacryocystorhinostomia és a külső dacryocystorhinostomia összehasonlítása: Az Amerikai Szemészeti Akadémia jelentése. Ophthalmology. 2019 Nov;126(11):1580-1585. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.06.009. Epub 2019 Jul 26. PMID: 31358391.
7. Marcet, Marcus M., Andrew KT Kuk és Paul O. Phelps. “Bizonyítékalapú áttekintés az endoszkópos endonazális dacryocystorhinostomia sebészeti gyakorlatáról a primer szerzett nasolacrimalis ductus obstrukció és más új indikációk esetén.” Current opinion in ophthalmology 25.5 (2014): 443-448.
8. Massaro BM, Gonnering RS, Harris GJ. Endonazális lézeres dacryocystorhinostomia: A nasolacrimalis csatornák elzáródásának új megközelítése. Arch Ophthalmol. 1990;108:1172-1176.
9. Gonnering RS, Lyon DB, Fisher JC. Endoszkópos lézerrel segített könnyműtét. Am J Ophthalmol. 1991;111(2)152-157.
10. Kao SC, Liao CL, Tseng JH, Chen MS, Hou PK. Dacryocystorhinostomia intraoperatív mitomycin C-vel. Ophthalmology. 1997; 104(1):86-91.