A betegnek:
Az ajánlat beváltásához az AUSTEDO®-ra érvényes receptre kell rendelkeznie. Helyettesítés nem megengedett. A kereskedelmi biztosítással rendelkező, az AUSTEDO®-ra vonatkozó fedezettel rendelkező betegek nem fizethetnek önköltséget. Azok a kereskedelmi biztosítással rendelkező betegek, akiknek a biztosítója előzetes engedélyt kér az AUSTEDO®-ra, 30 napra elegendő AUSTEDO®-t kaphatnak a Program keretében (összesen legfeljebb három receptet, AUSTEDO®-erősségenként vagy NDC-nként csak egy receptet), amíg előzetes engedélyük folyamatban van. Ha az előzetes engedélyt a kereskedelmi biztosító jóváhagyja, az egyén jogosult marad a Programra. Ha az előzetes engedélyt a kereskedelmi biztosító elutasítja, akkor az egyén a továbbiakban nem jogosult a Programra, és nem kaphat további Program-ellátásokat. A maximális éves ellátások és a saját zsebből fizetendő költségek eltérőek lehetnek. A maximális ellátási összegek feletti költségekért a beteg felel. Ha bármilyen kérdése van a jogosultsággal vagy az ellátásokkal kapcsolatban, kérjük, hívja az AUSTEDO® Copay Programot az 1-800-887-8100-as telefonszámon.
Ön nem jogosult erre az ajánlatra, ha receptjeit részben vagy egészben állami vagy szövetségi finanszírozású programok fizetik, beleértve, de nem kizárólagosan a Medicare vagy Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE, vagy olyan magán egészségügyi juttatási programok, amelyek a vényköteles gyógyszerek teljes költségét megtérítik Önnek. Ez az ajánlat nem érvényes azokra a Medicare-re jogosult betegekre, akik munkáltató által finanszírozott egészségügyi tervben vagy nyugdíjasoknak szóló vényköteles gyógyszerellátási programban vesznek részt (azaz olyan betegek, akik jogosultak a Medicare D részének igénybevételére, de korábbi munkáltatójukon keresztül vényköteles gyógyszerellátásban részesülnek). Nem jogosult erre az ajánlatra, ha Ön nem biztosított vagy készpénzfizető beteg. Ez az ajánlat Kaliforniában érvénytelen, ha a termékhez AB besorolású generikus gyógyszer áll rendelkezésre. Az ajánlat beváltásával Ön elismeri, hogy jogosult betegnek minősül, és megértette és vállalja, hogy betartja az ajánlat feltételeit, és amennyiben másolja, átruházza, megvásárolja, megváltoztatja vagy kereskedik, és ahol a törvény tiltja és korlátozza. feltételeit. Érvénytelen, ha másolják, átruházzák, megvásárolják, módosítják vagy kereskednek vele, és ahol a törvény tiltja és korlátozza. A programot a PSKW, LLC kezeli a Teva Pharmaceuticals nevében. A felek fenntartják a jogot, hogy ezt az ajánlatot bármikor, előzetes értesítés nélkül megváltoztassák vagy megszüntessék. Ez az ajánlat nem minősül egészségbiztosításnak.
Ez az ajánlat az Egyesült Államok és Puerto Rico lakosaira korlátozódik, és csak a résztvevő gyógyszertárakban érvényes. Ez az ajánlat vásárlónként csak egyszer vehető igénybe, és nem használható fel más kedvezménnyel, kuponnal vagy ajánlattal együtt. Az ajánlat 2019. december 31-én jár le.
A gyógyszerésznek:
Az ajánlat alkalmazásával Ön igazolja, hogy nem nyújtott be és nem is fog benyújtani semmilyen szövetségi, állami vagy egyéb kormányzati program keretében visszatérítési igényt erre a receptre.
Gyógyszerészi utasítások: Igényt nyújtson be a Therapy First Plus-hoz. Ha létezik elsődleges fedezet, adja meg az ajánlati információt másodlagos fedezetként, és továbbítsa az NCPDP tranzakció COB szegmensével.
A feldolgozással kapcsolatos kérdések esetén hívja a Help Desket az 1-800-422-5604 telefonszámon.
AUS-41403 2018. december