Surgical exploration of abdomen is performed for diagnostic, therapeutic, and prognostic purposes.腹部の手術は、診断、治療、予後の目的で行われる。 超音波診断技術や超音波ガイド下生検技術の発達により、診断的な外科的探査の必要性は一見低下しているように思われる。 超音波診断機能はすべての診療科にあるわけではなく、オペレーターの感度が高いため、腹部外科的検査の原則は引き続き重要である。 これらの原則には、すべての構造を完全かつ徹底的に調べること、適切な組織の生検や培養を行うこと、そして可能であれば治療的手術を行うことが含まれる。 手術の目的によっては、従来の腹腔鏡手術ではなく、低侵襲手術の技術が適切であり、使用される場合もある。
手技
腹部臓器の完全かつ徹底的な検査が必要である。 手術室の照明が適切に配置されていれば、腹腔内を正確に観察することができる。 手術は、すべての構造の触診と視認を可能にするために、腹部を大きく切開して開始される。 切開は通常、剣状軟骨から始まり、臍と恥骨の間の約半分まで尾側へ続く。 特に前立腺や尿道などの尾側の構造物に対しては、恥骨まで延長することが必要な場合がある。 腹部への進入は、鎌状靭帯を腹壁への側方付着部に沿って切除し、頭側で結紮して除去する。 鎌状膜の切除は選択的であるが、特に頭側腹部の視認性と手術性が向上する。 また、腹腔鏡下手術終了時の腹壁の閉鎖も鎌状切除により容易になる。 生理食塩水で湿らせた開腹パッドを腹壁の保護に使用した後、Balfourセルフリテンションレトクターを設置することにより、腹部の視認性はさらに向上します。 その他、腹腔内の粘液を引き込むのに有効なマレブル・レトラクターも重要な器具である。 明らかな病変に焦点を当てたいという外科医の自然な欲求は、ほとんどの場合最初は無視され、腹部の完全な探査が優先される。 大きな脾臓や肝の腫瘍は、腹部を十分に探索するために最初に治療しなければならないかもしれない。 外科医の中には日常的に脾臓を外装し、開腹パッドで保護することにより、腹部の残余の部分の診察を容易にする者もいる。 最後に、消化管の内容物が漏れるような出血がある場合は、腹腔鏡手術の前に積極的に治療する必要がある。
腹部の観察は、システムまたは解剖学的な “四分法 “のどちらかの方法で、系統的に行われる。 システム・アプローチでは、消化器系、泌尿器系、肝胆膵系、リンパ系などの各系統が徹底的に調べられる。 四分割法では、腹部を4つの象限に分割し、それぞれの領域にある構造を探ります。 これらの他に膵臓、両副腎の検査も行う。 疾患の外観に基づく術中の意思決定には注意が必要である。 例えば、膵炎はしばしば外見上、進行性の疾患（新生物）と混同されることがある。 肝実質内良性病変は転移性疾患ではなく、結節性過形成である可能性がある。
外科医は、胃切開、腸切開、腸管切除および吻合、脾臓切除、膀胱切開などの一般的な腹部手術に慣れている必要がある。 肝葉切除術を必要とする肝腫瘍、胆道迂回術、消化管迂回術、副腎腫瘤、尿管手術などは、外科専門医に紹介すべき、より高度な手術手技の一例である。
獣医師が治療しにくい病気、例えば大きな肝腫瘍に遭遇した場合、切開生検はしばしば適切で、さらなる治療の決定を導くのに役立つことがあります。
解剖学実習 & Exploration
I.
– 脾臓の外装 & 湿らせたラップパッドで保護
– 横隔膜の完全性と転移性疾患の存在を検査
– すべての肝葉の検査/検討
o 左外側、左内側、四肢、右内側、右外側、尾部
o疑わしい部分はバイオプシで確認します。 肝結節性過形成の可能性があるからといって、間違って安楽死させないこと
– 胆嚢と胆管を検査する。 胆嚢や胆管の閉塞が疑われる場合は、胆嚢を摘出する。 動物は黄疸が出ているはずです。 胆管は胆嚢から肝十二指腸靭帯を横断し、各肝葉から肝管を受けている。 胆管は十二指腸の漿膜表面に入り、幽門から約3-5cm遠位の十二指腸大乳頭で空となる。 胆管は必要に応じて十二指腸近位部の大乳頭からカテーテルを入れて閉塞を解消したり、胆管が断裂した場合（不完全な状態）にはカテーテルを入れて治すことができる
II.
-胃食道接合部&胃から幽門を触知する。 幽門は通常、触診されるとすぐに収縮します。
-十二指腸が右腹腔に下降してくるので、検査し、軽く触診する。 十二指腸の隣にある膵臓の右側辺縁に注目する。 膵臓の左側辺縁は、胃の大弯にある腸間膜の根元を背側へ走行するように診察し、軽く触診する。 膵臓の触診による臨床的な膵炎のリスクは少ないようである。
-十二指腸は頭側に肝動脈靭帯、十二指腸が腹側に曲がって上り始めるところに十二指腸-疝痛靭帯があるため、外装しにくいことに注意する。 この靭帯は無血管であり、切除や生検のために必要であれば切断して十二指腸を移動させることが可能である。
-空腸は小腸の大部分を占めます
-回腸は腸間膜静脈があり、盲腸のある回盲部接合部で終わります
-空腸は小腸の大部分を占めます。
-回腸盲腸接合部の腸間膜リンパ節に注意してください。 これらのリンパ節は楔状生検で容易に生検することができる。 これらのリンパ節は腸間膜の根元にあるため、摘出生検は行いません。
-結腸を骨盤腔への入り口までたどる。 大腸に到達した異物は問題なく通過するため、人工肛門造設の必要性はほとんどない。 異物によっては、必要であれば大腸のさらに奥で “搾乳 “することができます。
iii. 十二指腸と中十二指腸を把持し、それらの構造を利用して「内臓を腹部の左側に詰める」。
・右腎を診察し、尾状肝葉から腎に走る肝腎靭帯に注目する。 この靭帯は無血管なので、必要に応じて切断することができる。 腎臓の静脈は通常、容易に見ることができる。 腎動脈は静脈の背側と頭側にあり、通常、視認できないが、肝周囲脂肪から脈を触知することは可能である。
– 右尿管は尾側後腹膜腔を通り、膀胱の漿膜表面に入り三角錐で空になる前に膀胱の外側靭帯に入るため、探して診察する。
– 右副腎を診察する。副腎は尾静脈の背側でちょうど右腎臓の吻側極の高さに位置する。 副腎は大静脈の壁越しに触診することもできる。
– 上腸間膜孔は中十二指腸の吻側と根元に位置する。 腹側には門脈、背側には大静脈、尾側には腹腔動脈に囲まれる。 門脈シャントはこの領域で大静脈に排出されているのがよく見える。
結腸と中膜をつかみ、内臓を右側に引っ込め、左腎臓を描出します
– 左腎臓の解剖学的構造は、左腎臓に15～20%程度の確率で複数の動脈がある以外は右と似ています。
-後腹膜腔にある左尿管を尾方に走行するように視認する。
– 左腎臓のすぐ内側と吻側には、左副腎があります。 腹横静脈は左副腎の真上を横切ります。
– もし動物が雌で無散布の場合、子宮と卵巣は探査
IV のこの部分に検査することができる。
-膀胱に腫瘤や結石がないか、検査と触診を行います。
-腫瘤（移行細胞癌（TCC））は一般的に三角骨に位置し、切除が困難なため、腫瘤の完全切除よりも生検が通常行われます。
– 結石が発見され除去された場合、尿道はカテーテルで検査され、開通と結石の完全除去が確認される必要があります。
– 吸収性縫合糸を用いて、膀胱を単層または二層の貼付型または反転型で閉鎖し、内腔に入らないように注意する。
V. 犬が雄の場合、前立腺を検査/触診する。
-去勢されている場合、前立腺は触診しにくいはずである。
– 無傷の犬では、前立腺は一般的に両葉状で、内縁に隆起しています。 前立腺は、尿道を傷つけないように、正中線から1葉を切開して生検/培養することができる。 必要であれば、カテーテルを通すことで尿道を確認することができます。
vi. 栄養チューブの挿入は、腹腔鏡下手術の際に簡単に行うことができます。 胃ろうは様々な症例で非常に有効である。 胃底部の大弯と小弯の中間に “purse-string Suture “を留置する。 腹部正中切開から約1/3の位置で刺入切開し、Pezzar栄養チューブを腹腔内に導入する。 チューブは、先に留置した縫合糸の中央を刺入切開して胃内腔に通す。 財布の紐を締め、胃底部と左腹壁の間に数個の支持縫合（pexy suture）を行う。 チューブは、ミキサー食を1日2-3回給餌するために使用される。 チューブは、動物が自力で栄養補給を始めたとしても、除去するまでに最低10～14日間維持する必要がある。 チューブを抜去したら、胃ストーマと腹壁の傷は2nd intentionで治癒させる。
2.膵炎を含む上部消化管疾患の動物には、ジェジュノストミーチューブが有用である。 6フレンチシラスチック栄養チューブを右側切開で腹腔内に入れる。 空腸の漿膜縁にパースストリング切開を行い、パースストリングの中央で刺入切開してチューブを空腸に通す。 チューブを空腸の前方12～20cmに通し、パースリングを引き締める。 空腸と右腹壁の間に支持ペクシー縫合糸を配置する。 チューブはさらに外腹壁（皮膚）に “Chinese finger trap “で固定する。 通常、このチューブは経腸栄養剤の供給のみを可能にする。 チューブは最低でも10～14日間維持し、抜去してストーマは第2意図で治癒させる。
生検のテクニック
術者は腹部探索中に生検が必要であることを予測し、想定しておく必要がある。 個々の症例でよく生検される腹部内臓は、肝臓、胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）、腎臓、リンパ節、脾臓、前立腺などが考えられる。 特定の臓器の生検を行うかどうかは、病歴、臨床症状、検査データ、手術時の組織の外観などに基づいて決定される。 大腸はその汚染された性質上、特定の病変が確認されるか、または疑われない限り、日常的に生検されることはない。
肝臓は、吸収性縫合糸のループで肝臓の葉の周辺を囲む「ギロチン」法で簡単に生検できる。 縫合糸をゆっくりと締め、組織の一部を絞め、結紮糸から数ミリ離れた位置で組織を切除する。 特に病変が肝周縁部よりも中心部にある場合は、皮膚生検パンチを使用することも迅速かつ容易に肝生検を行うことができる。 この器具を生検したい肝実質部に挿入し、ゆっくりと肝組織の一部をねじります。 ハサミやメスの先端で、肝臓内の組織の深部付着物を遊離させる。 生検部位にゼラチン止血スポンジの小さなプラグを置くと止血に便利である。
生検の前に、消化管は湿らせた開腹パッドで腹部の残りの部分から切り離される。 胃や腸は15番や11番のメスで横方向や縦方向に内腔を3-5mmの楕円形に切開し、生検する。 生検部位は通常、3/0または4/0モノフィラメント吸収性縫合糸（ポリジオキサノンまたはポリグリコン酸）をテーパー針で中断した縫合糸で閉鎖される。 腸は、生検された部分に生理食塩水を注入し、その部分をデジタルまたはDoyen鉗子で閉塞しながら「リークテスト」される。
リンパ節は、切除法または切開法で生検されることがあります。 回盲部リンパ節は、切除すると腸への血液供給が妨げられるため、切開して生検することが多い。 脾臓は脾臓摘出術、脾臓部分摘出術、あるいは肝生検で述べたギロチン法と同様の方法で生検することができる。
腎臓はトゥルーカット生検針または切開式ウェッジ生検で採取される。 針生検では出血は少ないが、組織サンプルサイズは小さい。 針生検による腎出血を止めるには、通常、指圧で十分である。 腎臓の切開式楔状生検は十分な組織を確保するのに役立つが、出血が多く、吸収性縫合糸の1～2マットレス縫合で生検部位を閉じることが必要である。
腹部閉鎖
閉鎖前に腹部を温生理食塩水で洗浄し、洗浄液を吸引により完全に除去する。 腹壁は適切な大きさの単純連続縫合糸または単純断続縫合糸で閉鎖する。 一般的に吸収性縫合糸が使用されるが、ナイロンなどの非吸収性縫合糸もうまく使用される。 連続パターンを選択した場合、腹部閉鎖には通常より1サイズ大きい縫合糸が選択されることが多い。 いずれの閉鎖においても、外直筋膜が関与し、腹膜や内直筋鞘を閉鎖する努力はしない。 筋の露出は避けられる場合は縫合に含めない。 皮下組織切開によるデッドスペースは閉鎖し、ステープルまたは縫合糸で皮膚に固定する。
すべての組織生検は10%緩衝ホルマリンで提出され、組織学的検査が行われる。 探索的腹腔鏡手術の罹患率と死亡率は、術前の患者の状態および実施されるあらゆる外科処置の罹患率に直接関係している。