Abstract
29 歳女性で、過度の膣分泌物と子宮頸部の膣部に発生する無茎性の頸部線維腫を認めた症例の報告である。 過去に妊娠したことがないため，子宮動脈塞栓術は適応とならなかった。 妊娠を希望し、子宮摘出術を避けるように勧めた。 その後間もなく妊娠した。 妊娠中は筋腫からの出血で何度も入院し、輸血をしたこともあった。 筋腫は大きくなり、赤ちゃんの頭より大きくなりました。 帝王切開の予定日前に陣痛が来たため、37週で緊急帝王切開を行った。 出産後は筋腫が小さくなって手術がしやすくなることを期待して保存的に管理された。 筋腫は変性して小さくなった。 膣式子宮筋腫核出術が実施された。 この患者は現在2回目の妊娠中で、妊娠20週目に子宮頸管縫合を行った。 この教育的なケースレポートでは、子宮頸部筋腫のさまざまな管理オプションについて説明し、他の同様のケースとその結果についての文献をレビューします。 はじめに
妊娠中の子宮頸部筋腫はまれである。 文献上でも報告例はごくわずかである。 妊娠中に子宮頸部の腟部から発生する無茎性子宮頸部線維腫は極めて稀であり，我々の知る限り，文献上では3例しか報告されていない。
大部分の子宮筋腫（60％～78％）は妊娠中に大きさに大きな変化はないが、一部は子宮への血流の増加やステロイドホルモンの高値により、急速に体積が増加することがある 。 筋腫の大きさや種類によって、産前産後の合併症が起こる可能性があります。 特定のタイプの子宮頸部筋腫では、妊娠中の外科的介入について記載されています。
この症例報告では、妊娠前、妊娠中、出産時、出産後の子宮頸部の膣部に生じた無茎性子宮筋腫の管理、および患者の将来の妊娠に関する管理について説明します。
2 症例報告
29歳の妊娠していない女性が、8カ月前からパンティーライナーを頻繁に交換するほど重い膣分泌物を訴えて婦人科クリニックに紹介された。 この間，患者は月経間期の軽い膣内出血を数回経験した。 彼女は3年間経口避妊薬を服用しており，出血と膣分泌物はピルを中止しても変わらなかった。 一般医による性感染症スクリーニングを受けたが，結果は正常であった。 上皮内新生物の変質域の大ループ切除を2回行ったことがあった。 臨床検査では，左子宮頸部唇後壁から発生した50mmの無節性子宮頸部筋腫が認められた。 これは膣式超音波検査で確認された。 卵巣不全のリスクが少ないこと、子宮摘出術につながる出血や感染症のリスクがあることから、子宮動脈塞栓術は見送られた。 それゆえ、彼女はすぐにでも妊娠のための努力を始めることを検討するようアドバイスされた。 8週間後、彼女は妊娠しました。 彼女は7週目に検査を受け、子宮内妊娠が確認されました。 定期的に妊婦健診を受けたが、子宮頸部筋腫のため妊娠期間中、膣からの出血を繰り返し、何度か妊婦病棟に入院した。 ヘモグロビンは定期的にモニターされ、予防的な鉄剤治療が行われていた。 ある時、妊娠20週でヘモグロビン値が8.4gm/dLに達し、2単位の輸血が行われた。 患者は保存的治療を受け、妊娠39週で帝王切開の予定が合意されたが、合意された日以前に大量出血があれば、それ以前の予定になる可能性があることを承知していた。 20週目に筋腫の大きさがmmに増大した（図1）。 さらに36週には筋腫の大きさがmmになり（図2）、赤ちゃんの頭の大きさより大きくなり、膣全体が膨張して充満していました。 胎児の成長は正常でした。
図1
妊娠37週に自然陣痛となり緊急帝王切開を施行することになりました。 体重6.5ポンドの生きた男児が良好な状態で出産された。 術直後は問題なく、入院中に母乳保育を開始した。 その後、筋腫が小さくなることを期待して、8週間後に超音波検査を予約し、患者は帰宅した。 筋腫は、栄養血管の自然な血栓症によって変性する可能性があると告げられた。 しかし、患者は出産後6週目に異様な膣分泌物、小さな組織片を排出し、婦人科救急外来を受診した。 診察の結果，膣分泌物が多く，筋腫の大きさは50mmに縮小し，一部で壊死しているようであった。 彼女はクリンダマイシン膣クリームを与えられ、腫瘍の生検のために1週間後に外来を受診するよう予約された。 組織学的に頸部筋腫と変性部位が確認された。 4日後に入院し、経膣的に子宮頸部筋腫摘出術を施行した。 筋腫全体が核出された。
6週間後、彼女は婦人科クリニックで診察を受けた。 これは、子宮頸部筋腫核出術に加えて、子宮頸部上皮内新生物のために過去2回の子宮頸部ループ切除を行ったためかもしれません。 14週以降の妊娠では、子宮頸管長のモニターが必要であることが決定された。
この症例報告を書いている時点では、彼女は現在妊娠20週で二人目の妊娠中であることを患者から知らされました。 転居に伴い他町の病院で子宮頸管縫合術を受けた。 検査の結果、子宮頸管が短くなっていることが判明した。 また、黄体ホルモン膣剤を服用した。
3.考察
子宮頸部筋腫は、子宮頸部の腟上または腟内にできる。 子宮頸部筋腫にはいくつかの種類があり、それぞれ異なる症状を呈することがあります。 膣上筋腫は、頸管全体を取り囲み、骨盤内の中央に位置し、子宮を上方に移動させる中心性である。 また、片側性、両側性、硬膜内、漿膜下、骨盤内に横たわっていることもあります。 このようなタイプの子宮筋腫を妊娠した場合、特に中心性子宮頸部筋腫では帝王切開による出産となります。 妊娠中に筋腫の大きさが大きくなり、下部の筋腫が上方に移動することがありますが、このような場合は正中切開を行う必要があります。 妊娠中は圧迫感や痛みを感じることがあります。 これらは大きな子宮筋腫（>5cm）のある女性で、妊娠の第2期と第3期に最も頻繁に見られます。 帝王切開の際の管理は保存的であるべきである。 これらの筋腫の将来の管理は、特に中心性子宮頸部筋腫の場合、通常、子宮摘出術による。 子宮動脈塞栓術や子宮筋腫核出術は、患者の症状、妊娠希望、腫瘤部位、関連子宮筋腫に応じて行うことができる。
切頭子宮筋腫は頸管内または子宮腔から生じ、子宮口を突き出ていることがある。 これらは非常に大きくなることがあり、妊娠中に経膣的に摘出する選択肢もあり、妊娠中に膣出血を再発させる。
妊娠中に膣部の頸唇から発生する無縫合子宮筋腫は非常にまれで、文献では3例のみ報告されている。 私たちのように急速に大きくなり、輸血を必要とする膣内出血を繰り返すことがあります。 また、自然破膜（SROM）の危険性もあります。 出産後の筋腫の管理は、帝王切開の際に膣を切開し腹部ルートで筋腫核出術を行うか、我々のように経膣筋腫核出術を行うかです。 私たちのケースでは、当初、筋腫の栄養血管が自然に血栓化して筋腫が変性し、筋腫核出術が容易になることを期待して、保存的な管理を行う予定でした。 予想通り、筋腫の大きさは12cmから5cmに縮小し、出血量も少なく摘出しやすくなりました。 変性した子宮筋腫には感染の危険性があり、このような患者さんには、私たちのケースのように早期に治療を開始するために、その危険性を監視する必要があります。 1958年に報告された2つの症例では、腹部子宮摘出術が行われた。1例は妊娠20週でSROMを発症し、臍帯脱出と子宮内胎児死亡を認めた。 彼女は感染症にかかり、腹部子宮摘出術を受けた。 もう1例は妊娠37週で帝王切開により出産し、その後帝王切開による子宮摘出術を行った。 このような症例では、子宮筋腫摘出術の前に筋腫を小さくするために子宮動脈塞栓術が考えられる。
今後の妊娠では、我々の症例のように流産のリスクを減らすために、頸管長のスキャンと頸管縫合の挿入を行うべきである。
利益相反
著者は利益相反がないこと、および患者がこの症例報告の掲載に同意していることを宣言する
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