はじめに
軟骨腫は、上肢、下肢または骨盤の長骨に多くみられる成熟したヒアルロン酸軟骨の良性腫瘍です1、2 頭蓋内軟骨腫はまれで、頭蓋骨内原発腫瘍の 0.2% しか占めない 3。 頭蓋内軟骨腫の報告例の多くは散発性であるが、Maffucci症候群やOllier症候群に伴う報告もある。4 頭蓋内軟骨腫の最初の症例は、1851年にHirschfeldにより報告され、当時はこの腫瘍が滑膜の基底膜に沿って胚軟骨細胞の残余から発生すると考えられていた。 現在までに、いくつかの仮説がこの病変の病態を説明している。 これまでに報告された頭蓋内軟骨腫は、硬膜外軟骨腫が多く、頭蓋底の蝶形骨後頭部に位置し、硬膜に結合していましたが、副鼻腔、脈絡叢、硬膜に生じた頭蓋内軟骨腫の報告も稀にありました5-8。 今回、我々は硬膜結合を伴わない頭蓋内軟骨腫と確定診断された若年患者を紹介する。
症例紹介
36歳女性が、1年前から時々頭痛があり、1週間前から増悪、目のかすみを伴うとの訴えをもって来院した。 過去に重要な病歴や薬歴はなかった。 身体所見に異常がなかったため，ガドリニウム系造影剤を用いない脳MRI検査を依頼したところ，右前頭葉にT2およびT1 MRIで大きな低信号の不均一な腫瘤を認め，右頭頂葉に広がり，著しい左への正中線シフトがみられた。 腫瘤の性状を判断するため、造影剤を注入したMRIを施行したところ、末梢の点状増強病変を認めた。 画像所見から、低悪性度グリオーマと脳リンパ腫の鑑別診断が下された（図1）。 開頭手術を行い，組織標本を採取し，組織学的検査を行った． 顕微鏡で見ると、軟骨に似た弾力性のある淡青色の組織片が複数個あり、全体の大きさは8×8×3cmであった。 一次顕微鏡検査では、軟骨小葉と渦巻き状の外観を持つ腫瘍性病変と診断され、最終的にWHOグレードIの後成熟髄膜腫と診断された。 神経放射線科医は前頭頂部に巨大な軸内腫瘤があり，圧迫感と正中線移動を伴い，非造影増強が認められると診断した． 髄膜腫と血管周皮腫は造影剤で強調されるため，放射線学的に除外され，確定診断が下されなかった． 神経病理医による標本の検査では、異型や壊死のない軟骨小葉からなる間葉系新生物と診断された。 脳実質や硬膜の所見はなかった（図2A）。 検体中に脳組織や硬膜がないことから，手術室内での検体ずれの可能性が示唆された。 しかし、その日は関連する手術はなかった。 腫瘤の正確な性状を把握するため、EMA、CK、GFAP、S100マーカーの免疫組織化学染色を行ったところ、S100が陽性、他の3マーカーは陰性であった（図2B）。 最終診断は頭蓋内軟骨腫であった。
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図1 この患者の脳MRI：T1強調脳MRI（A）、（B）の軸面造影あり、（B）造影なし。 (C)T1強調脳MRIの矢状面。 脳のMRIでは、右前頭葉領域にT2とT1で低信号の不均一な腫瘤を認め、右頭頂部まで広がり、左への正中線移動が顕著であった。 造影剤注入後、点状の増強が報告されている。 |
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図2 (A) Hematoxylin and eosin staining, 400×, without atypia, mitosis, necrosis and (B) positive IHC staining of S100 marker.による軟骨性葉状像の染色結果である。 |
考察
原発性頭蓋内軟骨腫は非常にまれで、原発性頭蓋内腫瘍のわずか0.2％である3。 これまでに163例の頭蓋内軟骨腫が報告されており，その多くは頭蓋底，鎌状突起，硬膜から発生したものであった。 頭蓋骨、後に鎌状部、硬膜部に発生した（表1）。 これらのうち本例と類似した症例はごくわずかであり，腫瘍と硬膜の関連は認められなかった。 頭蓋内軟骨腫に有意な性別の偏りは認められなかった。11-14 報告された症例は、ほとんどが第三世代に発症したが15、年齢範囲は15ヶ月から60歳であった。16 腫瘍の成長が遅いため、頭蓋内軟骨腫の患者は、しばしば大きな塊と発症時の長い症状を呈し、腫瘍部位により異なることがある17。最も多く報告される症状は頭痛と発作である（Table 2）。 しかし、局所的な神経障害も主症状として報告されており、パーキンソン様症状も報告されています18。
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表1 文献における頭蓋内軟骨腫の由来 |
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表2 文献にある頭蓋内軟骨腫の一般的な症状16 |
頭蓋内軟骨腫の画像特徴は低密度または高密度であることです。 は、石灰化の度合いに基づいています。 MRIでは、軟骨腫はT1画像で等輝度から低輝度、T2画像で等輝度から高輝度の混合として現れる。19 Sullivanらは、病変の多くはT1強調脳MRIで低輝度、T2強調脳MRIで不均一な外観であることを示した16
頭蓋内軟骨腫は（この患者と異なり）ほとんどの場合が硬結なので、髄膜腫を重要な鑑別診断の1つに挙げている。 髄膜腫と同様に、頭蓋内軟骨腫は、よく湾曲した、軸外の、硬膜に基づく腫瘤として現れるが、ごくまれに軟骨腫は硬膜に接続しておらず、不均質な増強を示すため、放射線学的に髄膜腫と区別される5。軟骨腫とCNSを侵し得る他の軟組織腫瘍（脊索腫、軟骨肉腫、血管外皮腫など）、同様の画像所見のある腫瘍の区別は、非常に重要である。 脊索腫は、ノトコード残骸に由来し、しばしば正中線に位置する。 軟骨肉腫も正中線に位置することが多いが、側半球に見られることもあり、悪性の組織学的特徴（過細胞性、細胞異型性、分裂活性の上昇）を持ち、画像および組織学的に進行性で破壊的な境界を持つ。20
報告されたすべての症例において、頭蓋内軟骨腫は本例と同様に白灰色の多葉状の塊で、カルシウム化を伴うものだった。 顕微鏡で観察すると，軟骨基質内の空隙に単一または二重の軟骨細胞からなる線維性被膜を持つ，よく婉曲した腫瘤であることがわかる。 これらの病変の病理学的研究において重要なことは、髄膜腫、脊索腫、骨軟骨腫、高分化型軟骨肉腫などの重要な鑑別診断を考慮することである20。 また、1人の患者さんで1つの解剖学的部位に2種類の腫瘍が同時に発生した（衝突腫瘍）という報告もあり、これには脈絡叢乳頭腫と軟骨腫の同時発生が含まれています21。
頭蓋内軟骨腫は単独で、あるいはMaffucci症候群やOllier病などの全身性軟骨腫症に関連して発生することがあります。22-25 Maffucci症候群とOllier病はいずれもイソクエン酸脱水素酵素2遺伝子をコードするIDH-1とIDH-2に体細胞突然変異が生じることが原因とされています。 しかし、これまでの研究によると、散発性の頭蓋内軟骨腫では、IDH遺伝子の変異は報告されていない。26,27 頭蓋内軟骨腫の起源については複数の説があり、その多くは、滑膜の基底膜に沿った胚性軟骨細胞遺残から発生すると考えられている28。 硬膜付着例では髄膜線維芽細胞や血管周囲間葉組織の形質転換説が当てはまるが、軟骨細胞の異所性胚性休息や外傷時の軟骨要素の不適切な置換など、他の説もある11,28。
結論
頭蓋内軟骨腫は脳実質の鑑別診断として考慮されるべきで、これらのまれな存在については病理組織学的確認のために組織採取を行うべきである。