ARNI voor hartfalen: Eerder is beter

Vroeger is beter voor het starten van angiotensine receptor-neprilysine inhibitie (ARNI)-therapie bij mensen die zijn opgenomen in het ziekenhuis voor acuut gedecompenseerd hartfalen (ADHF), volgens gegevens uit de open-label verlengingsfase van de 8 weken durende PIONEER-HF-studie.

Onder patiënten met hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF), zagen degenen die vlak voor ontslag sacubitril/valsartan (Entresto) kregen toegewezen een verdere 17.2% daling in N-terminaal pro-B-type natriuretisch peptide (NT-proBNP) tijdens de 4-weekse verlenging, meldden Adam DeVore, MD, MHS, van Duke Clinical Research Institute in Durham, North Carolina, en collega’s.

Diegenen die waren gerandomiseerd naar enalapril (Vasotec) voor de 8 weken van de hoofdstudie zagen een 37.4% daling van NT-proBNP na overschakeling op sacubitril/valsartan tijdens de verlenging (P<0,001 bij vergelijking van de resultaten van de twee groepen in de verlengingsfase), aldus DeVore’s team in JAMA Cardiology.

Daarnaast waren de percentages van heropnames van hartfalen of cardiovasculair overlijden over de gehele 12 weken follow-up lager bij patiënten die sacubitril/valsartan vanaf het begin kregen in plaats van vanaf 8 weken (13.0% vs 18,1%, HR 0,69, 95% CI 0,49-0,97).

Deze studie “informeert ons verder dat het optimale moment om sacubitril/valsartan te implementeren voor gehospitaliseerde patiënten met HF nu is,” volgens een begeleidend redactioneel door Jane Wilcox, MD, MSc, van Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago.

“Op het eerste gezicht zou de studie van DeVore en collega’s incrementeel kunnen aanvoelen. De moederstudie van deze secundaire analyse was niet aangedreven op klinische eindpunten, maar alleen op vermindering van biomarkers; dus de vermindering van klinische gebeurtenissen gezien tijdens deze open-label verlengingsfase moet niet worden overschat,” schreef Wilcox.

Toch blijft het sacubitril/valsartan-verhaal consistent, suggereerde ze: het medicijn is gekoppeld aan klinisch voordeel over het hele spectrum van verminderde ejectiefractie, ongeacht de etiologie van hartfalen (niet-ischemisch vs ischemisch) of de aanwezigheid van medische achtergrondtherapie bij stabiele poliklinische patiënten met een lichte tot duidelijke beperking van fysieke activiteit. Nu blijkt dat patiënten met ADHF die hemodynamische stabiliteit hebben bereikt ook klinisch voordeel hebben van ARNI-therapie.

“Vroege implementatie van sacubitril/valsartan in de klinische praktijk heeft de potentie om de totale last van HF te verminderen. We moeten leren van het verleden, vooruitgaan, en ARNI-therapie omarmen als de nieuwe grens,” drong ze aan.

De belangrijkste bevinding van PIONEER-HF was dat patiënten die gestabiliseerd waren na ADHF de in-hospitale start van sacubitril/valsartan verdroegen en betere uitkomsten hadden dan met enalapril.

Dit was een multicenter, gerandomiseerde, dubbelblinde studie waarbij 881 patiënten werden gerandomiseerd naar 8 weken sacubitril/valsartan (97 of 103 mg tweemaal daags) of de ACE-remmer enalapril (10 mg tweemaal daags).

Er werd nog eens 4 weken sacubitril/valsartan genomen bij de 832 patiënten die doorgingen naar de open-label verlenging van PIONEER-HF.

Alle patiënten waren opgenomen voor acuut gedecompenseerd HFrEF en hadden hemodynamische stabiliteit bereikt. Ze hadden geen voorgeschiedenis van recente behandeling met ACE-remmers of angiotensine-receptorblokkers.

De gemiddelde leeftijd was 61 jaar en 27,7% was vrouw. Het totale proefcohort viel op door zijn grote aandeel zwarte patiënten (35,7%).

Dat de onderzoekers niet iedereen uit PIONEER-HF kregen om deel te nemen aan de uitbreidingsfase was een beperking van de secundaire analyse, erkenden ze, eraan toevoegend dat de uitbreidingsfase zelf relatief kort was.

“Ondanks het groeiende bewijsmateriaal dat de voordelen van ARNI-therapie ten opzichte van de standaardzorg aantoont, krijgen te weinig in aanmerking komende patiënten daadwerkelijk sacubitril/valsartan voorgeschreven,” betreurde Wilcox.

Zij pleitte voor een beter begrip van de belemmeringen voor ARNI-acceptatie.

“Voorbeelden van dergelijke barrières kunnen zijn de onbekendheid van artsen met sacubitril/valsartan, of sacubitril/valsartan op het ziekenhuisformularium staat, bezorgdheid over de verblijfsduur in het ziekenhuis (d.w.z, een wasbeurt van 36 uur tijdens een ADHF-episode), terugbetalingskwesties en bezorgdheid over de veiligheid”, aldus de redacteur.