Dacryocystorhinostomie

Dacryocystorhinostomie (DCR) chirurgie is een procedure die gericht is op het elimineren van vocht en slijm retentie in de lacrimale zak, en om de traan drainage te verhogen voor verlichting van epiphora (water dat langs het gezicht loopt). Een DCR procedure omvat het verwijderen van bot naast de nasolacrimale zak en het integreren van de lacrimale zak met het laterale neusslijmvlies om de nasolacrimale kanaal obstructie te omzeilen. Hierdoor kan het traanvocht rechtstreeks vanuit de canaliculi via een nieuwe weg met lage weerstand in de neusholte worden afgevoerd.

Ziekte

Nasolacrimale duct obstructie (NLDO) kan resulteren in een waterig oog, als gevolg van obstructie van de uitstroom van tranen.

Etiologie

Nasolacrimale duct obstructie, komt voor als een aangeboren of verworven aandoening. Verworven oorzaken kunnen talrijk zijn. De obstructie van het nasolacrimale uitscheidingssysteem kan zich voordoen in de proximale puncta, canaliculi, gemeenschappelijke canaliculus, of meer distaal in de lacrimale zak of het nasolacrimale kanaal.

Anatomische dissectie van het lacrimale afvoersysteem met inbegrip van de puncta, canaliculi, lacrimale zak en het kanaal.

Risicofactoren

Verworven NLDO kan om verschillende redenen ontstaan, onder meer als gevolg van een trauma in het gezicht, chronische omgevingsallergieën, toxiciteit van chemotherapeutische geneesmiddelen of topische medicatie, neoplasma’s, een reeds lang bestaande sinusziekte of na een sinonasale operatie.

Diagnose

Een gedetailleerde anamnese is van cruciaal belang om NLDO te onderscheiden als de oorzaak van het tranen, in tegenstelling tot reflexief tranen door andere oorzaken. Een volledige anamnese van de patiënt moet een beoordeling bevatten van de symptomen, dagelijkse functionele status, relevante medische condities, gebruikte medicatie (inclusief sinus decongestiva en neussprays, topische oogdruppels zoals fosfolinejodide), en andere risicofactoren (b.v. gezichts- of neustrauma, sinusziekte, omgevingsallergieën, systemische chemotherapeutische medicatie zoals taxotere, geschiedenis van sinus- of neuschirurgie, periorbitale bestraling).

Lichamelijk onderzoek

• Visuele scherpte, best gecorrigeerd
• Beoordeling van pupillaire functie en oculaire motiliteit
• Slit-lamp biomicroscopie van het voorste segment
• Beoordeling van traanmeniscushoogte (normaal 0.2mm), en kwaliteit
• Toon van het onderste ooglid (b.v. meting van distractie/laxiteit, snapback test)
• Positie van het ooglid (b.v. bolappositie, retractie, ectropion, entropion, trichiasis)
• Nasale evaluatie (b.v. nasale vestibule, afwijkend septum, polyposis, intranasale tumoren, allergische rhinitis, turbinaatimpactie)
• Punctale doorgankelijkheid en positie
• Dye disappearance test om vertraagde klaring van fluoresceïne aan te tonen
• Probing en irrigatie van het nasolacrimale systeem

Symptomen

• Tearing (Epiphora)
• Mucopurulente afscheiding
• Matteren van wimpers en oogleden, korstvorming in de ochtend
• Pijn
• Wazig zien door tranen
• Bloedige tranen
• Dacryocystitis (abcesinfectie van de lacrimale zak in de binnenhoek van het oog gebied)
  

Klinische diagnose

De klinische diagnose van een obstructie van de nasolacrimale traanbuis die DCR vereist, wordt gesteld op basis van de voorgeschiedenis van de patiënt, in combinatie met een verhoogde traanmeniscus en het aantonen van een lacrimale uitstroomobstructie bij sonderen en irrigatie. Een delayed dye disappearance test kan een goede indicatie zijn van lacrimale obstructie bij de pediatrische populatie.

Diagnostische procedures

• Tranenmeniscus hoogtemeting
  

  Verhoogde traanmeniscus met behulp van spleetlamp biomicroscopie.

• Dye disappearance test
• Jones test I en II
• Probing en irrigatie: Gouden standaard van nasolacrimal outflow testen. Een druppel topische verdoving wordt op het oogoppervlak aangebracht, en een punctale dilatator wordt gebruikt om het punctum te verwijden. Een 0-0 Bowman sonde kan worden gebruikt om de canaliculus te beoordelen op diffuse stenose of focale stricturen. Indien aanwezig, wordt de afstand van de strictuur tot het punctum genoteerd om te bepalen of een conjunctivodacrycystorhinostomie (CDCR) geïndiceerd is. Een lacrimale canule van 21 of 23 gauge op een 3cc injectiespuit wordt door elke canaliculus geschoven en er wordt zoutoplossing ingespoten. Terugvloeiing van zoutoplossing door dezelfde canaliculus wijst op obstructie van de canaliculus, terwijl terugvloeiing vanuit het tegenoverliggende punctum wijst op obstructie in de nasolacrimale zak of ductus. Als de zoutoplossing gemakkelijk in neus en keel kan passeren zonder terugvloeiing, wijst dit op een anatomisch intact nasolacrimale uitscheidingsorganen. Er kan ook sprake zijn van een gedeeltelijke obstructie als er enige stroming in de neus is, maar met verhoogde weerstand tegen irrigatie en/of enige mate van reflux.
• DCG: Een contractkleurstof wordt actief in het punctum en de canaliculus geïnjecteerd tijdens gelijktijdige CT- of MRI-beeldvorming om te bepalen of er een anatomische obstructie bestaat binnen het uitvloeiingssysteem, en waar de obstructie optreedt. Uitstekende anatomische details kunnen worden bereikt.
• DSG: Een radioactieve stof, technetium-99m pertechnetaat of technetium-99m gelabelde zwavel colloïde, wordt op het oogoppervlak geplaatst. De patiënt gaat zitten en maakt onmiddellijk beelden met behulp van een gammacamera om snelle beelden te maken van het lacrimale uitvloeiingssysteem terwijl de tracer passief door het lacrimale pompsysteem stroomt. De canaliculi en de zak moeten binnen 10-12 seconden na injectie zichtbaar zijn, met passage in de neusholte binnen 10-30 minuten. De nadelen van DSG zijn de lage resolutie en het gebrek aan anatomische details.

Algemene behandeling

Initiële behandeling van NLDO omvat het bepalen en behandelen van de oorzaak (oorzaken) van het tranen, en het corrigeren van ooglid malpositie of oculaire oppervlak afwijkingen die bijdragen aan de symptomen. Gedeeltelijke NLDO bij volwassenen kan soms worden behandeld met silicone intubatie zonder DCR of dacryoplastie met behulp van ballonnen.

Chirurgie

Indicaties voor DCR chirurgie:

1. Primair verworven NLDO
2. Secundair verworven NLDO, zoals als gevolg van voorafgaand midfaciaal trauma, chronische neus- of sinusontsteking, neuschirurgie, neoplasma’s, dacryolieten
3. Functionele obstructie van de uitstroom, door zwakte van de lacrimale pomp of na verlamming van de aangezichtszenuw
4. Congenitale NLDO na mislukte eerdere sondering of intubatie
5. Voorgeschiedenis van dacryocystitis

Voorkeurskeuzes voor DCR:

1. Primaire uitwendige dacryocystorhinostomie-
   Voordelen van de uitwendige benadering zijn de uitstekende succespercentages, die naar verluidt tot 90-95% bedragen. Een grote osteotomie wordt gemaakt met directe visualisatie van lacrimale zak afwijkingen, zoals lacrimale stenen, vreemde lichamen, of tumoren. Directe hechting van de nasolacrimale zak en laterale neusslijmvliesflappen zorgen voor optimale appositie en primaire intentieheling van de flappen om het bypasssysteem te creëren.
   De nadelen omvatten een zichtbaar litteken in vergelijking met de interne benadering.
2. Primaire endonasale/endoscopische dacryocystorhinostomie- Voordelen van de interne, of endonasale, benadering zijn onder meer het ontbreken van een huidincisie. Dit kan een optie zijn voor de pediatrische populatie of bij jongere patiënten zonder huidplooien die een litteken zouden kunnen camoufleren. Er zijn aanwijzingen dat endoscopische DCR even doeltreffend kan zijn als uitwendige DCR, met hoge succespercentages.

SURGERIE:

Anesthesie: DCR kan worden uitgevoerd onder gecontroleerde sedatie of algehele anesthesie, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg en de patiënt. De patiënt kan meestal dezelfde dag nog naar huis worden ontslagen. Plaatselijke verdoving, met een gelijk mengsel van 1-2% lidocaïne en 0,5% bupivicaïne, met 1:100.000 epinefrine, wordt geïnfiltreerd in de mediale canthus, de incisieplaats van het onderste ooglid, en het neusslijmvlies. Neuspakking gedrenkt in 4% cocaïne, lidocaïne of afrin (oxymetazoline) zorgt voor extra nasale verdoving en mucosale vasoconstrictie van de middelste meatus. Een zorgvuldige hemostase is van cruciaal belang voor een geslaagde DCR-operatie.

Techniek (Externe DCR): Er wordt een kromlijnige huidincisie gemaakt met een chirurgische markeerpen ter hoogte van de mediale canthalpees die zich uitstrekt tot in de dunne huid van het onderste ooglid over een lengte van ongeveer 10-12 mm. Het gezicht van de patiënt wordt op de gebruikelijke steriele wijze voorbereid en gedrapeerd. Een gesmeerde hoornvliesbeschermende lens wordt vaak op het oogoppervlak geplaatst om de oogbol tijdens de operatie te beschermen. De huid wordt ingesneden met een scalpel met 15 bladen of met een monopolarapparaat met een Colorado-naaldpunt. De spiervezels van de orbicularis oculi worden gescheiden totdat het periosteum van de voorste lacrimale kam is geïdentificeerd. De dissectie moet lateraal van de angulaire vaten plaatsvinden om bloeden te voorkomen. Het periost langs de voorste lacrimale kam wordt vervolgens ingesneden vanaf het niveau van de mediale canthalpees die zich inferieur uitstrekt, en het periost wordt met Freer elevators anterior van het neusbeen verwijderd. De periorbita en de lacrimale zak worden posterolateraal van de lacrimale zak fossa op dezelfde manier opgetild. De fossa wordt vervolgens zorgvuldig geperforeerd waar het bot dunner wordt bij de hechtlijn tussen de dikkere processus frontalis van de bovenkaak en het aangrenzende dunnere lacrimale bot. Met een Kerrison rongeurs of een hogesnelheidsboor wordt het bot van de lacrimale fossa verwijderd, inferieur aan het ductus lacrimal ter hoogte van de inferieure orbitale rand, en anterieur voorbij de anterior lacrimale kam. Er wordt een benig ostium van ongeveer 15 mm verwijderd, waarbij ervoor wordt gezorgd dat er geen cerebrospinaal vocht lekt en dat het onderliggende neusslijmvlies niet wordt beschadigd.
Een 0-0 Bowman sonde wordt in de lacrimale zak gebracht om de zak mediaal op te tillen, en een Westcott schaar wordt gebruikt om de lacrimale zak te openen van de ductus tot de fundus, met ontspannende incisies aan beide uiteinden. Elk abnormaal litteken dat de opening van de gemeenschappelijke canaliculus bedekt, lacrimale stenen, vreemde lichamen of massa’s worden verwijderd indien aanwezig. Er wordt een overeenkomstige incisie in het neusslijmvlies gemaakt, om alleen anterieure of anterieure en posterieure flappen te maken.

Lacrimale zak geopend om een flap te maken.

Een corresponderende neusslijmvliesflap wordt omhoog gebracht.

De lacrimale zakflappen worden nauwgezet geanastameerd aan de neusslijmvliesflappen nadat siliconen slangetjes in de canaliculi en door het DCR ostium zijn gebracht.

De siliconenslangen worden door het nieuwe ostium geplaatst en de flappen worden aan elkaar gehecht.

Na het aan elkaar hechten van de flappen om de nieuwe weg naar de neus te creëren, worden de orbicularisspier en de huid op gelaagde wijze gesloten. De voorste ledemaat van de mediale canthalpees wordt, indien deze eerder is losgemaakt, eveneens geresuspendeerd. De siliconenslangen worden afgebonden en lang in de neusholte gelaten om ze later gemakkelijker te kunnen verwijderen. De buisjes kunnen 4 weken tot enkele maanden na de operatie worden verwijderd.

Techniek (Endonasale/Endoscopische DCR): Het belangrijkste voordeel van de endonasale, of interne, benadering is het ontbreken van littekens op de huid. Het neusslijmvlies en het middenturbinaat worden eerst gedecondenseerd voor vasoconstrictie en hemostase. Met behulp van een nasale endoscoop voor visualisatie wordt het laterale neusslijmvlies naast de lacrimale zak verticaal ingesneden en opgetild. De plaats van de zak bevindt zich meestal anterieur aan het voorste aspect van het middelste turbinaat langs de neuswand. Een fiberoptische endoilluminator, zoals gebruikt bij vitreoretinale chirurgie, kan via de canaliculi in de zak worden ingebracht om zo nodig het lacrimale bot mediaal aan de lacrimale zak te helpen transillumineren.

Plaats van de lacrimale zak anterieur aan het middelste turbinaat met behulp van transilluminatie.

Het bot grenzend aan de lacrimale zak moet volledig worden blootgelegd. Er wordt een brede elevatie van het neusslijmvlies uitgevoerd met Freer elevators, en het slijmvlies wordt verwijderd met een endoscopische tang. Het lacrimale bot wordt vervolgens verwijderd met een high-speed boor, Kerrison rongeurs, of hypofyse rongeurs. Lasers zijn ook gebruikt. Het uiteindelijke benige ostium moet ongeveer 8 mm hoog zijn en voldoende ruimte bieden aan het interne ostium van de gemeenschappelijke canaliculus en de inferieure zak om hardnekkige ophoping in de inferieure zak (lacrimale bult) te voorkomen. Na botverwijdering wordt het slijmvlies van de lacrimale zak geïnfiltreerd met plaatselijk verdovingsmiddel voor vasoconstrictie, ingesneden, en het mediale slijmvlies van de zak verwijderd met een tang. Adequate verwijdering van het slijmvlies van de lacrimale zak wordt bevestigd door vrije doorstroming van zoutoplossing of fluoresceïne uit de canaliculi door het ostium van de neus, of directe visualisatie van het gemeenschappelijke interne punctum met de endoscoop. Bicanaliculaire silicone intubatie kan ook worden geplaatst zoals bij de externe DCR benadering, en postoperatief in de praktijk worden verwijderd. Mitomycine C, een antimetaboliet, kan oordeelkundig worden toegepast op het intranasale ostium om fibrose te moduleren.

De endonasale DCR is gecontra-indiceerd voor patiënten met een vermoeden van een lacrimale systeem neoplasma, of lacrimale zak diverticulae, lacrimale systeem stenen, gemeenschappelijke canaliculaire stenose, en ernstig midfaciaal trauma.

chirurgische follow-up

Na de operatie wordt de patiënt naar huis ontslagen als hij stabiel is en krijgt hij instructies om een week te rusten, zonder zwaar tillen, lichaamsbeweging of inspannende activiteit die een bloeding kan veroorzaken. Hete dranken en voedsel worden gewoonlijk de eerste 12-24 uur na de operatie vermeden om het risico van epistaxis door door warmte veroorzaakte nasale vasodilatatie te verminderen. Er worden gedurende 48 uur koude/ijskoude kompressen op de incisieplaats gelegd terwijl de patiënt wakker is om zwelling en blauwe plekken te minimaliseren. Het hoofd van de patiënt moet steeds omhoog gehouden worden in een hoek van 45 graden en de patiënt moet geïnstrueerd worden om gedurende één week geen neus te snuiten om het risico op bloedingen te verminderen. De huidhechtingen worden één week na de operatie verwijderd als niet-resorbeerbare hechtingen werden gebruikt, en de siliconenslang wordt gewoonlijk 4-8 weken na de operatie verwijderd, hoewel sommigen de slangen op een latere datum zullen verwijderen.

Complicaties

Intraoperatieve

• Bloedingen – Minimaliseer door adequate anesthetische vasoconstrictie, cauterisatie, en botwas. Vermijd overmatige cauterisatie van het neusslijmvlies die littekenvorming zou kunnen veroorzaken.
• Letsel aan de inwendige opening van de gemeenschappelijke canaliculus bij het openen van de zak
• Lekken van cerebrospinaal vocht door penetratie van de cribriformplaat
• Letsel aan de canaliculi door onoordeelkundig sonderen
• Letsel aan de orbitale inhoud door rongeurs of boor
• Versnippering van het laterale neusslijmvlies door onjuiste botverwijdering
• Het niet volledig openen van het inferieure deel van de lacrimale zak, resulterend in een lacrimal sump syndroom.
• Het niet adequaat draineren en verwijderen van een lacrimale zak diverticulum

Postoperatief

• Bloedingen
• Infectie
• Incomplete verbetering, aanhoudend scheuren
• Vroegtijdig verlies van het siliconenslangetje
• Fibrose occlusie van het ostium
• Synechiën tussen het middelste turbinaat, neustussenschot, of laterale wand
• Noodzaak tot bijkomende chirurgie
• Sinusitis

Prognose

Prognose na DCR is uitstekend, met succespercentages tot 90-95% voor de uitwendige benadering. Hoewel er een grotere verscheidenheid aan succespercentages is gemeld met de endonasale DCR-techniek, hebben sommige studies succespercentages aangetoond die vergelijkbaar zijn met die van uitwendige DCR.

Aanvullende bronnen

• ASOPRS Information on the Tear System

1. Hurwitz JJ. The Lacrimal System. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996.
2. Burkat CN, Lucarelli MJ. Tear meniscus level as an indicator of nasolacrimal obstruction. Oogheelkunde. 2005;112:344-348.
3. Ewing AE. Roentgen ray demonstration of the lacrimal abscess cavity. Am J Ophthalmol. 1909; 24:1.
4. Rossomondo RM, Carlton WH, Trueblood J, et al. A new method of evaluating lacrimal drainage. Arch Ophthalmol. 1972; 88:523-525.
5. Wearne MJ, Pitts J, Frank J, et al. Comparison of dacryocystography and lacrimal scintigraphy in the diagnosis of functional nasolacrimal duct obstruction. Br J Ophthalmol. 1999;83:1032-5.
6. Sobel RK, Aakalu VK, Wladis EJ, Bilyk JR, Yen MT, Mawn LA. A Comparison of Endonasal Dacryocystorhinostomy and External Dacryocystorhinostomy: Een rapport van de American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2019 Nov;126(11):1580-1585. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.06.009. Epub 2019 Jul 26. PMID: 31358391.
7. Marcet, Marcus M., Andrew KT Kuk, and Paul O. Phelps. “Evidence-based review of surgical practices in endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy for primary acquired nasolacrimal duct obstruction and other new indications. “Current opinion in ofhthalmology 25.5 (2014): 443-448.
8. Massaro BM, Gonnering RS, Harris GJ. Endonasale laser dacryocystorhinostomie: A new approach to nasolacrimal duct obstruction. Arch Ophthalmol. 1990;108:1172-1176.
9. Gonnering RS, Lyon DB, Fisher JC. Endoscopic laser-assisted lacrimal surgery. Am J Ophthalmol. 1991;111(2)152-157.
10. Kao SC, Liao CL, Tseng JH, Chen MS, Hou PK. Dacryocystorhinostomie met intraoperatieve mitomycine C. Ophthalmology. 1997; 104(1):86-91.