Hematologische bevindingen bij een grote steekproef van patiënten met anorexia nervosa en bulimia nervosa

Patiënten met anorexia nervosa (AN) en bulimia nervosa (BN) lijden aan veel medische complicaties als gevolg van hun eetstoornis. De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM- IV) definieert AN als een eetstoornis waarbij mensen weigeren een minimaal normaal lichaamsgewicht te behouden en een intense angst hebben om aan te komen.1 Bij het restrictieve subtype (AN-R) is het gewichtsverlies het gevolg van het sterk beperken van de voedselinname. Bij het eetbuien/purgerende subtype (AN-B/P) beperkt de patiënt niet alleen de voedselinname, maar vertoont hij of zij ook purgeergedrag, zoals zelfopgewekt braken of misbruik van laxeermiddelen. Boulimia nervosa wordt gediagnosticeerd wanneer een patiënt recidiverende episoden van eetbuien heeft en vervolgens een ongepast compensatiegedrag vertoont om gewichtstoename te voorkomen.1 Anorexia nervosa wordt geassocieerd met een hoog sterftecijfer van 5,6% per decennium.2

Sabel beschreef de prevalentie van hematologische afwijkingen in een beperkte steekproef van 53 extreem medisch zieke patiënten met AN,3 en Miller beschreef vele jaren geleden de prevalentie ervan in 214 AN poliklinische patiënten.4 Maar er is geen groot onderzoek gedaan onder volwassen residentiële patiënten van een typisch eetstoornisprogramma. Wij hebben retrospectief de hematologische gegevens bestudeerd, als onderdeel van de grootste medische studie tot nu toe, van residentiële patiënten met AN en BN uit een eetstoornisprogramma. Het doel was om de evaluaties van deze patiënten te onderbouwen voor het geval dat zij toegang zouden krijgen tot zorg via een hematologisch consult terwijl ze opgenomen waren in medische instellingen. Een multidisciplinair team van artsen, gediplomeerde diëtisten, therapeuten en gediplomeerd verpleegkundigen stelden een initiële diagnose van AN-R, AN-B/P, of BN. Aangezien het hoofdstuk “Voedings- en eetstoornissen” van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), die in 2013 werd uitgebracht, wijzigingen bevat van de DSM-IV, hebben we onze diagnoses gebaseerd op de DSM-IV-criteria sinds de gegevensverzameling begon in 2012. Een institutionele beoordelingsraad verleende goedkeuring voor de studie.

Demografische informatie, klinische gegevens en medische geschiedenis werden retrospectief geëxtraheerd uit medische patiëntendossiers voor volwassen residentiële opnames in het Eating Recovery Center (ERC) in Denver, Colorado, tussen januari 2012 en 2015. De steekproef bestond uit 921 patiënten en was gestratificeerd naar subtypes van AN-R, AN-B/P, of BN.

Routinematige laboratoriumwaarden, vanaf het moment van opname werden gebruikt om deze aandoeningen op te sporen: anemie (hematocriet <37%), trombocytopenie (bloedplaatjes <150 K/μL), leukopenie (aantal witte bloedcellen <4,5 K/μL), macrocytose (gemiddeld corpusculair volume >100 fL), en microcytose (MCV <80 fL). Gewicht in ponden werd bepaald bij opname. Inferentiële statistieken werden berekend met behulp van chi-kwadraat, t-test, Pearson correlatie, ANOVA, en Tukey’s HSD.

De diagnoses van de patiënten waren gemengd (AN-R = 415; AN-B/P = 383; BN = 123). Patiënten waren overwegend vrouwelijk (93,6%) en Kaukasisch (93,2%). De gemiddelde leeftijd was 28,3 jaar (SD = 10,2). De gemiddelde duur van de eetstoornissen van de patiënten was 11,3 jaar (SD = 9,1). De BMI van de patiënten bij opname was 17,4 (SD = 3,7), waarbij AN-patiënten een lagere BMI bij opname hadden (15,5) en BN-patiënten een hogere BMI bij opname hadden (20,8). Van de AN-B/P-patiënten deed 79,5% aan zelfgeïnduceerd braken, 38,4% gebruikte laxeermiddelen en 8% gebruikte diuretica.

Tabel 1 illustreert hematologische waarden en afwijkingen, onderverdeeld naar eetstoornis subtype. Significante verschillen in hematologische waarden per eetstoornis subtype zijn ook genoteerd in de tabel.

Anemie kwam voor bij 16,4% van de patiënten met AN-R, 20,2% van de patiënten met AN-B/P, en 11,2% van de patiënten met BN. Microcytose kwam slechts voor bij 1,3% van de patiënten met AN-R, 3,8% van de patiënten met AN-B/P, en 1,7% van de patiënten met BN. Echter, onder anemische patiënten was microcytose aanwezig bij significant minder patiënten met AN-R (1,6%) dan patiënten met AN-B/P (8,8%; P < .01) of patiënten met BN (7,7%; P < .01). Het gemiddelde MCV bij patiënten met microcytose was 68,4 fL. Macrocytose was aanwezig bij 6,9% van degenen met AN-R, 5,8% van degenen met AN-B/P, en 2,6% van degenen met BN. Echter, onder anemische patiënten was macrocytose aanwezig bij significant meer patiënten met AN-R (20,3%) dan patiënten met AN-B/P (10,3%; P < .01) of patiënten met BN (7,7%; P < .01). Het gemiddelde MCV bij patiënten met macrocytose was 103,7 fL. Het gemiddelde MCV voor de gehele onderzoekspopulatie was 91,6 fL (SD = 6,8). Patiënten met AN-R (92,6) hadden een significant hoger MCV dan patiënten met AN-B/P (90,9; P = .001) of patiënten met BN (90,1; P = .001). Serum ijzergehalte werd niet routinematig besteld bij opname.

Trombocytopenie werd gevonden bij 7,4% van degenen met AN-R, 5,2% van degenen met AN-B/P, en 1,7% van degenen met BN. Het gemiddelde aantal bloedplaatjes bij degenen met trombocytopenie was 127.000 per μL. Prevalentie van trombocytopenie was niet significant verschillend per eetstoornis subtypes (P = .06).

Leukopenie was vaker aanwezig bij patiënten met AN-R (50,5%) dan bij patiënten met AN-B/P (36,8%; P < .001). Beide subtypes van patiënten met AN presenteerden zich vaker met leukopenie dan patiënten met BN (17,2%; waarschijnlijkheid < .001). Een laag aantal witte bloedcellen (WBC) was matig gecorreleerd met BMI (r = .31, P < .001). Zo was bij patiënten die < 70% IBW hadden (BMI < 14), 33% leukopenisch, en bij patiënten met %IBW > 80% was slechts 7% leukopenisch (χ2 = 80.4, P < .001). Het gemiddelde WBC was hoger bij patiënten met BN (6,3 k/μL, SD = 2,0) dan bij patiënten met AN-R (4,9 k/μL, P < .001) of AN-B/P-patiënten (5,2 k/μL, P < .001). Patiënten met AN-B/P hadden ook een significant hoger WBC-tal dan patiënten met AN-R (P < .01). Het WBC-getal was echter niet geassocieerd met serumspiegels van prealbumine, fosfor, 25-OH vitamine D, leverfunctietesten, noch de aanwezigheid van bradycardie, osteoporose, of ziekteduur.

Deze studie is de grootste ooit in de literatuur die enkel en alleen de hematologische bevindingen onderzocht bij patiënten met AN en BN. Onze studie onthulde vele unieke hematologische bevindingen die varieerden naar ernst en naar type eetstoornis. Zo werd microcytose slechts zelden waargenomen in de onderzoekspopulatie en was het niet verschillend naargelang het type eetstoornis. Wanneer een patiënt met een eetstoornis wordt geconsulteerd die een microcytaire anemie heeft, is het daarom niet waarschijnlijk dat deze uitsluitend aan de eetstoornis als zodanig is toe te schrijven. Het moet eerder worden beoordeeld binnen de differentiaaldiagnose microcytose in plaats van het zonder meer toe te schrijven aan ondervoeding. Bloedarmoede door ijzertekort is geen typische bevinding bij patiënten met AN, vanwege het frequente samen voorkomen van secundaire amenorroe.

Macrocytose werd echter veel vaker gezien met een prevalentie van 6,9% bij AN-R, 5,8% bij AN-B/P, en 2,6% bij BN. Het is interessant op te merken dat elke patiënt met AN die macrocytose had, ook anemisch was. Wij verzamelen alleen routinematig opname vitamine B12 en foliumzuur spiegels wanneer het MCV >110 is, omdat afgezien van lage vitamine D spiegels, de meeste andere micronutriënten en vitamine spiegels normaal zijn bij AN.

Men vraagt zich af of degenen met purgerend gedrag meer kans hebben op geassocieerd bloedverlies, hetzij door bloedverlies in braaksel of ontlasting, maar dit lijkt niet het geval te zijn omdat onze AN-R en AN-B/P patiënten een vergelijkbare kans op bloedarmoede hadden (16,3% vs 20,2%, P = 0,40). Onze bevindingen komen overeen met die van Abella die concludeerde dat de mate van beenmergverandering gerelateerd is aan de hoeveelheid gewichtsverlies.5

Thrombocytopenie werd opgemerkt als de minst frequente abnormale bevinding van de complete bloedcel tellingen (CBC). Wanneer een laag aantal bloedplaatjes dus een op zichzelf staande CBC-bevinding is bij AN, lijkt dit verdere evaluatie te verdienen.

Het aantal witte bloedcellen was het vaakst laag van de drie bloedcellijnen. Dit is waarschijnlijk te wijten aan een zekere mate van de gelatineuze mergtransformatie, die van onbekende etiologie is. De sereuze vetatrofie is echter waarschijnlijk een weerspiegeling van het algehele verlies van vet door ondervoeding. Het is eerder opgemerkt dat de mate van beenmergschade en trilineaire hypoplasie het best gecorreleerd is met de hoeveelheid gewichtsverlies.4 Ondanks hun leukopenie is het algemene infectiecijfer verrassend genoeg niet verhoogd bij AN.

De mate van hematologische afwijkingen bij AN hangt af van de ernst van het calorisch tekort, zodat hervatting van de inname en gewichtstoename over het algemeen voldoende zijn om zowel de serum- als de mermafwijkingen te normaliseren. Uitgebreide hematologische onderzoeken met beenmergbiopsies voor leukopenie of het gebruik van dure groeifactoren zoals granulocyte stimulerende factor zijn over het algemeen niet nodig, aangezien leukopenie met gewichtstoename in de loop van slechts een paar weken of maanden verdwijnt. Uiteindelijk verdwijnen alle hematologische en morfologische veranderingen volledig en snel na voldoende herbevoorrading.6 Vermoedelijk komen afwijkingen in de CBC veel vaker voor bij patiënten met AN, omdat patiënten met BN een normaal lichaamsgewicht hebben. De relatief kleine percentages hematologische veranderingen bij patiënten met BN zijn waarschijnlijk toe te schrijven aan de bekende slechte eetgewoonten bij deze patiënten.

Samenvattend vertegenwoordigt deze studie de grootste studie ooit gepubliceerd over de hematologische bevindingen bij patiënten met eetstoornissen. Over het geheel genomen, terwijl er veel verschillende afwijkingen aanwezig zijn in de CBC’s van deze patiëntenpopulatie, lijken ze meestal een direct gevolg te zijn van ondervoeding. Een boodschap van diagnostische terughoudendheid is dus een thematische koord wanneer men gevraagd wordt om te consulteren over de CBC-afwijkingen van een patiënt met AN, en een strategie van conservatieve observatie lijkt meestal gerechtvaardigd zolang het gewicht hersteld wordt tot normaal.