Hematologic findings in a large sample of patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa

Pacjenci z anorexia nervosa (AN) i bulimia nervosa (BN) cierpią z powodu wielu powikłań medycznych w wyniku ich zaburzeń odżywiania. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM- IV) definiuje AN jako zaburzenie odżywiania, w którym osoby odmawiają utrzymania minimalnie prawidłowej masy ciała i odczuwają silny lęk przed przybraniem na wadze.1 W podtypie restrykcyjnym (AN-R) utrata masy ciała następuje w wyniku znacznego ograniczenia przyjmowania pokarmu. W podtypie objadania się (binge-eating/purging subtype) (AN-B/P), oprócz ograniczania spożycia, pacjent angażuje się w zachowania oczyszczające, które mogą obejmować samoistne wymioty lub nadużywanie środków przeczyszczających. Bulimia nervosa jest rozpoznawana, gdy pacjent ma nawracające epizody objadania się, a następnie stosuje niewłaściwe zachowania kompensacyjne, aby zapobiec przybieraniu na wadze.1 Anorexia nervosa wiąże się z wysoką śmiertelnością, wynoszącą 5,6% na dekadę.2

Sabel opisała występowanie zaburzeń hematologicznych w ograniczonej próbie 53 skrajnie medycznie chorych pacjentów z AN,3 a wiele lat temu Miller opisał ich występowanie u 214 pacjentów ambulatoryjnych z AN.4 Ale nie było dużego badania dorosłych pacjentów z typowym programem zaburzeń odżywiania. Dokonaliśmy retrospektywnego przeglądu danych hematologicznych, w ramach największego jak dotąd badania medycznego, pacjentów z AN i BN z programu zaburzeń odżywiania. Celem było dostarczenie informacji na temat oceny tych pacjentów w przypadku ich dostępu do opieki poprzez konsultację hematologiczną podczas hospitalizacji w placówkach medycznych. Wielodyscyplinarny zespół złożony z lekarzy, licencjonowanych dietetyków, terapeutów i zarejestrowanych pielęgniarek postawił wstępne rozpoznanie AN-R, AN-B/P lub BN. Ponieważ rozdział „Żywienie i zaburzenia odżywiania” w Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), który ukazał się w 2013 roku, zawiera modyfikacje DSM-IV, oparliśmy nasze rozpoznania na kryteriach DSM-IV od momentu rozpoczęcia zbierania danych w 2012 roku. Zgodę na przeprowadzenie badania wydała instytucjonalna komisja rewizyjna.

Informacje demograficzne, dane kliniczne i historia choroby zostały wyodrębnione retrospektywnie z dokumentacji medycznej pacjentów przyjmowanych do Eating Recovery Center (ERC) w Denver, Colorado, w okresie od stycznia 2012 do 2015 roku. Próba składała się z 921 pacjentów i była stratyfikowana według podtypów AN-R, AN-B/P lub BN.

Rutynowe wartości laboratoryjne, z czasu przyjęcia były używane do wykrywania tych stanów: niedokrwistość (hematokryt <37%), małopłytkowość (płytki krwi <150 K/μL), leukopenia (liczba białych krwinek <4,5 K/μL), makrocytoza (średnia objętość ciała >100 fL) i mikrocytoza (MCV <80 fL). Przy przyjęciu do szpitala określano wagę w funtach. Statystyki różnicowe obliczano za pomocą testu chi kwadrat, testu t, korelacji Pearsona, ANOVA i HSD Tukeya.

Diagnozy pacjentów były mieszane (AN-R = 415; AN-B/P = 383; BN = 123). Pacjenci byli w większości płci żeńskiej (93,6%) i kaukaskiej (93,2%). Średnia wieku wynosiła 28,3 lat (SD = 10,2). Średni czas trwania zaburzeń odżywiania u pacjentek wynosił 11,3 lat (SD = 9,1). Przyjęciowe BMI pacjentów wynosiło 17,4 (SD = 3,7), przy czym pacjenci z AN mieli niższe BMI przy przyjęciu (15,5), a pacjenci z BN wyższe BMI (20,8). W grupie AN-B/P 79,5% pacjentów stosowało samoistne wymioty, 38,4% nadużywało środków przeczyszczających, a 8% diuretyków.

Tabela 1 ilustruje wartości hematologiczne i nieprawidłowości w podziale na podtyp zaburzeń odżywiania. Istotne różnice w wartościach hematologicznych w zależności od podtypu zaburzeń odżywiania są również odnotowane w tabeli.

Anemia była obecna u 16,4% pacjentów z AN-R, 20,2% pacjentów z AN-B/P i 11,2% pacjentów z BN. Mikrocytoza występowała tylko u 1,3% chorych z AN-R, 3,8% z AN-B/P i 1,7% z BN. Jednak wśród pacjentów z anemią, mikrocytoza była obecna u znacznie mniejszej liczby pacjentów z AN-R (1,6%) niż u pacjentów z AN-B/P (8,8%; P < .01) lub pacjentów z BN (7,7%; P < .01). Średnia MCV u pacjentów z mikrocytozą wynosiła 68,4 fL. Makrocytoza była obecna u 6,9% osób z AN-R, 5,8% osób z AN-B/P i 2,6% osób z BN. Jednakże, wśród pacjentów z anemią, makrocytoza była obecna u znacznie większej liczby pacjentów z AN-R (20,3%) niż u pacjentów z AN-B/P (10,3%; P < .01) lub pacjentów z BN (7,7%; P < .01). Średnia MCV u pacjentów z makrocytozą wynosiła 103,7 fL. Średnia MCV dla całej badanej populacji wynosiła 91,6 fL (SD = 6,8). Pacjenci z AN-R (92,6) mieli istotnie wyższą MCV niż pacjenci z AN-B/P (90,9; P = .001) lub pacjenci z BN (90,1; P = .001). Poziomy żelaza w surowicy nie były rutynowo zlecane przy przyjęciu.

Thrombocytopenia była znaleziona w 7,4% tych z AN-R, 5,2% tych z AN-B/P i 1,7% tych z BN. Średnia liczba płytek krwi u osób z małopłytkowością wynosiła 127 000 na μL. Częstość występowania małopłytkowości nie różniła się istotnie w zależności od podtypu zaburzeń odżywiania (P = .06).

Leukopenia występowała częściej u pacjentów z AN-R (50,5%) niż u pacjentów z AN-B/P (36,8%; P < .001). Oba podtypy pacjentów z AN prezentowały leukopenię częściej niż pacjenci z BN (17,2%; prawdopodobieństwo < .001). Niska liczba białych krwinek (WBC) była umiarkowanie skorelowana z BMI (r = .31, P < .001). Tak więc, dla pacjentów, którzy byli < 70% IBW (BMI < 14), 33% było leukopenicznych, a dla pacjentów z %IBW > 80%, tylko 7% było leukopenicznych (χ2 = 80,4, P < .001). Średnia WBC była wyższa wśród pacjentów z BN (6,3 k/μL, SD = 2,0) niż wśród pacjentów z AN-R (4,9 k/μL, P < .001) lub AN-B/P (5,2 k/μL, P < .001). Pacjenci z AN-B/P mieli również istotnie wyższą liczbę WBC niż pacjenci z AN-R (P < .01). Jednak liczba WBC nie była związana z poziomami surowicy prealbuminy, fosforu, 25-OH witaminy D, testami czynności wątroby, ani z obecnością bradykardii, osteoporozy lub czasu trwania choroby.

Ta praca jest największą w literaturze, która pojedynczo badała wyniki hematologiczne u pacjentów z AN i BN. Nasze badanie ujawniło wiele unikalnych wyników hematologicznych, które różniły się w zależności od ciężkości i rodzaju zaburzeń odżywiania. W związku z tym mikrocytoza występowała w badanej populacji rzadko i nie różniła się w zależności od typu zaburzeń odżywiania. Dlatego, gdy konsultujemy pacjenta z zaburzeniami odżywiania, u którego występuje niedokrwistość mikrocytarna, nie jest prawdopodobne, aby była ona związana wyłącznie z zaburzeniami odżywiania per se. Powinna być raczej oceniana w ramach diagnostyki różnicowej mikrocytozy, w przeciwieństwie do przypisywania jej niedożywieniu. Niedokrwistość z niedoboru żelaza nie jest typowym odkryciem u pacjentów z AN, ze względu na częste współwystępowanie wtórnej amenorrhea.

Jednakże makrocytoza była znacznie częściej obserwowana z częstością występowania 6,9% w AN-R, 5,8% w AN-B/P i 2,6% w BN. Interesujące jest, że każdy pacjent z AN, który miał makrocytozę, był również anemiczny. Rutynowo oznaczamy poziom witaminy B12 i kwasu foliowego tylko wtedy, gdy MCV jest >110, ponieważ poza niskim poziomem witaminy D, większość innych mikroelementów i witamin jest w AN w normie.

Jeden zastanawia się, czy ci z zachowaniami oczyszczającymi są bardziej prawdopodobne, aby mieć powiązaną utratę krwi, albo z powodu krwi utraconej w wymiocinach lub stolcu, ale to wydaje się nie być przypadek, ponieważ nasi AN-R i AN-B/P pacjenci mieli podobne prawdopodobieństwo niedokrwistości (16,3% vs 20,2%, P = 0,40). Nasze ustalenia są zgodne z ustaleniami Abella, który stwierdził, że zakres zmian w szpiku kostnym jest związany z ilością utraconej masy ciała.5

Trombocytopenia została zauważona jako najrzadziej występująca nieprawidłowość w pełnym badaniu morfologii krwi (CBC). Thus, when present as an isolated CBC finding in AN, a low platelet count would seem to merit further evaluation.

The white blood cell counts were the most frequently low of the three blood cell lines. Jest to prawdopodobnie ze względu na pewien stopień galaretowatej transformacji szpiku, który jest o nieznanej etiologii. Jednakże, atrofia tłuszczu surowiczego jest prawdopodobnie odzwierciedleniem ogólnej utraty tłuszczu z niedożywienia. Wcześniej zauważono, że zakres uszkodzenia szpiku kostnego i hipoplazji trójliniowej jest najlepiej skorelowany z wielkością utraty masy ciała.4 Jednakże, niezależnie od leukopenii, ogólny wskaźnik infekcji nie jest zaskakująco zwiększona w AN.

Rozmiar nieprawidłowości hematologicznych w AN zależy od ciężkości deprywacji kalorycznej, tak że wznowienie przyjmowania pokarmu i przyrost masy ciała są generalnie wszystkim, co jest potrzebne do normalizacji zarówno nieprawidłowości surowicy, jak i szpiku. Na ogół nie ma potrzeby wykonywania rozległych badań hematologicznych z biopsją szpiku kostnego w kierunku leukopenii, ani stosowania kosztownych czynników wzrostu, takich jak czynnik stymulujący granulocyty, ponieważ leukopenia ustępuje wraz z przyrostem masy ciała w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Ostatecznie wszystkie zmiany hematologiczne i morfologiczne znikają całkowicie i szybko po dostatecznym przekarmieniu.6 Przypuszczalnie, ponieważ pacjenci z BN mają prawidłową masę ciała, nieprawidłowości w morfologii krwi są znacznie częstsze u pacjentów z AN. Stosunkowo niewielki odsetek zmian hematologicznych u pacjentów z BN można prawdopodobnie przypisać znanym złym nawykom żywieniowym u tych pacjentów.

Podsumowując, to badanie reprezentuje największe badanie, jakie kiedykolwiek opublikowano na temat hematologicznych ustaleń u pacjentów z zaburzeniami odżywiania. Ogólnie rzecz biorąc, podczas gdy istnieje wiele różnych nieprawidłowości obecnych w CBCs tej populacji pacjentów, wydają się być głównie bezpośrednim wynikiem niedożywienia. W związku z tym, przesłanie o powściągliwości diagnostycznej jest przewodnim hasłem, gdy jesteśmy proszeni o konsultację w sprawie odchyleń CBC u pacjenta z AN, a strategia zachowawczej obserwacji wydaje się być uzasadniona głównie podczas przywracania prawidłowej masy ciała.