Dla pacjenta:
Aby skorzystać z tej oferty, musisz posiadać ważną receptę na lek AUSTEDO®. Nie wolno stosować zamienników. Pacjenci ubezpieczeni komercyjnie, których ubezpieczyciel pokrywa koszty leku AUSTEDO® , nie ponoszą żadnych dodatkowych kosztów. Pacjenci ubezpieczeni komercyjnie, których ubezpieczyciel wymaga wcześniejszej autoryzacji na AUSTEDO® mogą otrzymać 30-dniowy zapas AUSTEDO® (do trzech recept, przy czym tylko jedna recepta na moc AUSTEDO® lub NDC) w ramach Programu, podczas gdy ich wcześniejsza autoryzacja jest w toku. Jeśli uprzednia autoryzacja zostanie zatwierdzona przez ubezpieczyciela komercyjnego, wówczas dana osoba nadal kwalifikuje się do Programu. Jeżeli ubezpieczyciel komercyjny odmówi wydania uprzedniej zgody, dana osoba nie kwalifikuje się już do tego programu i nie może otrzymać żadnych dodatkowych świadczeń w ramach programu. Obowiązują maksymalne roczne świadczenia, a wydatki poza kolejnością mogą się różnić. Pacjent jest odpowiedzialny za koszty przekraczające maksymalne kwoty świadczeń. W przypadku jakichkolwiek pytań dotyczących kwalifikacji lub świadczeń, prosimy o kontakt z AUSTEDO® Copay Program pod numerem 1-800-887-8100.
Nie kwalifikujesz się do tej oferty, jeśli twoje recepty są opłacane w części lub w całości przez jakikolwiek stan lub programy finansowane federalnie, włączając, ale nie ograniczając się do Medicare lub Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE, lub przez prywatne programy świadczeń zdrowotnych, które zwracają ci cały koszt twoich leków na receptę. Ta oferta nie jest ważna dla pacjentów, którzy kwalifikują się do Medicare i są zapisani do sponsorowanego przez pracodawcę planu zdrowotnego lub programu świadczeń na leki na receptę dla emerytów (tj. pacjentów, którzy kwalifikują się do Medicare Part D, ale otrzymują świadczenia na leki na receptę od byłego pracodawcy). Nie kwalifikujesz się do tej oferty, jeśli jesteś nieubezpieczony lub jesteś pacjentem płacącym gotówką. Oferta ta jest nieważna w Kalifornii, jeśli dla danego produktu dostępny jest lek generyczny w klasie AB. Poprzez skorzystanie z tej oferty potwierdzasz, że jesteś uprawnionym pacjentem oraz rozumiesz i zgadzasz się przestrzegać warunków tej oferty w przypadku jej skopiowania, przeniesienia, zakupu, zmiany lub handlu oraz w przypadku, gdy jest to zabronione i ograniczone przez prawo. Oferta jest nieważna w przypadku skopiowania, przekazania, zakupu, zmiany lub handlu oraz w przypadku, gdy jest to zabronione i ograniczone przez prawo. Program zarządzany przez PSKW, LLC w imieniu Teva Pharmaceuticals. Strony zastrzegają sobie prawo do zmiany lub wycofania niniejszej oferty w dowolnym momencie bez uprzedzenia. Ta oferta nie jest ubezpieczeniem zdrowotnym.
Ta oferta jest ograniczona do mieszkańców Stanów Zjednoczonych i Puerto Rico i ważna tylko w uczestniczących aptekach. Ta oferta jest ograniczona do jednego na klienta i nie może być stosowana z żadną inną zniżką, kuponem lub ofertą. Oferta wygasa 31 grudnia 2019 roku.
Do farmaceuty:
Stosując tę ofertę, poświadczasz, że nie złożyłeś i nie złożysz wniosku o zwrot kosztów w ramach jakiegokolwiek programu federalnego, stanowego lub innego programu rządowego dla tej recepty.
Instrukcja dla farmaceuty: Zgłoś roszczenie do Therapy First Plus. Jeżeli istnieje pokrycie pierwotne, wprowadź informacje o ofercie jako pokrycie wtórne i prześlij używając segmentu COB transakcji NCPDP.
W przypadku pytań dotyczących przetwarzania, prosimy o kontakt z Help Desk 1-800-422-5604 .
AUS-41403 grudzień 2018
.