Achados hematológicos em uma grande amostra de pacientes com anorexia nervosa e bulimia nervosa

Patientes com anorexia nervosa (AN) e bulimia nervosa (BN) sofrem de muitas complicações médicas como resultado de seus distúrbios alimentares. O Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais Quarta Edição (DSM-IV) define AN como um transtorno alimentar no qual os indivíduos se recusam a manter um peso corporal minimamente normal e um medo intenso de ganhar peso.1 No subtipo restritivo (AN-R), a perda de peso é de uma ingestão dietética marcadamente restritiva. No subtipo binge-eating/purging (AN-B/P), além de restringir a ingestão, o paciente se envolve em comportamentos de purga que podem incluir o vômito auto-induzido ou o uso indevido de laxantes. A bulimia nervosa é diagnosticada quando um paciente está tendo episódios recorrentes de binge eating e então usa um comportamento compensatório inadequado para prevenir o ganho de peso.1 A anorexia nervosa está associada a uma alta taxa de mortalidade de 5,6% por década.2

Sabel descreveu a prevalência de anormalidades hematológicas em uma amostra limitada de 53 pacientes extremamente doentes com AN,3 e há muitos anos Miller descreveu sua prevalência em 214 pacientes ambulatoriais com AN.4 Mas, não houve um grande estudo de pacientes adultos residentes de um programa típico de distúrbios alimentares. Revisamos retrospectivamente dados hematológicos, como parte do maior estudo médico realizado até o momento, de pacientes residenciais com AN e BN de um programa de distúrbio alimentar. O objetivo foi informar as avaliações desses pacientes caso eles tivessem acesso aos cuidados através de uma consulta hematológica enquanto internados em instalações médicas. Uma equipe multidisciplinar de médicos, dietistas licenciados, terapeutas e enfermeiros registrados fez um diagnóstico inicial de AN-R, AN-B/P, ou BN. Desde o capítulo “Transtornos Alimentares e Alimentares” do Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5), lançado em 2013, com modificações do DSM-IV, baseamos nossos diagnósticos nos critérios do DSM-IV desde o início da coleta de dados, em 2012. Um conselho de revisão institucional concedeu aprovação para o estudo.

Informações demográficas, dados clínicos e histórico médico foram extraídos retrospectivamente dos prontuários médicos dos pacientes para internações residenciais de adultos no Eating Recovery Center (ERC) em Denver, Colorado, entre janeiro de 2012 e 2015. A amostra consistiu de 921 pacientes e foi estratificada por subtipos de AN-R, AN-B/P, ou BN.

Os diagnósticos dos pacientes foram misturados (AN-R = 415; AN-B/P = 383; BN = 123). Os pacientes eram em sua maioria do sexo feminino (93,6%) e caucasianos (93,2%). A média de idade foi de 28,3 anos (DP = 10,2). A duração média dos distúrbios alimentares dos pacientes foi de 11,3 anos (DP = 9,1). O IMC de admissão dos pacientes foi de 17,4 (DP = 3,7), sendo que os pacientes AN tiveram um IMC de admissão mais baixo (15,5) e os pacientes BN tiveram um IMC de admissão mais alto (20,8). Para os pacientes com AN-B/P, 79,5% estavam envolvidos em vômitos auto-induzidos, 38,4% abusaram de laxantes e 8% abusaram de diuréticos.

Quadro 1 ilustra valores hematológicos e anormalidades, divididos pelo subtipo de distúrbio alimentar. Diferenças significativas nos valores hematológicos por subtipo de transtorno alimentar também são observadas na Tabela.

Anemia esteve presente em 16,4% dos pacientes com AN-R, 20,2% dos pacientes com AN-B/P, e 11,2% dos pacientes com BN. A microcitose só esteve presente em 1,3% dos pacientes com AN-R, 3,8% dos pacientes com AN-B/P, e 1,7% dos pacientes com BN. Entretanto, entre os pacientes anêmicos, a microcitose estava presente em significativamente menos pacientes com AN-R (1,6%) do que os pacientes com AN-B/P (8,8%; P < .01) ou pacientes com BN (7,7%; P < .01). O VMC médio em pacientes com microcitose foi de 68,4 fL. A macrocitose esteve presente em 6,9% dos pacientes com AN-R, 5,8% dos pacientes com AN-B/P, e 2,6% dos pacientes com BN. Entretanto, entre os pacientes anêmicos, a macrocitose estava presente em significativamente mais pacientes com AN-R (20,3%) do que pacientes com AN-B/P (10,3%; P < .01) ou pacientes com BN (7,7%; P < .01). O VMC médio em pacientes com macrocitose foi de 103,7 fL. O VMC médio para toda a população do estudo foi de 91,6 fL (DP = 6,8 fL). Os pacientes com AN-R (92,6) apresentaram VMC significativamente maior do que os pacientes com AN-B/P (90,9; P = .001) ou pacientes com BN (90,1; P = .001). Os níveis de ferro sérico não foram pedidos rotineiramente na admissão.

Trombocitopenia foi encontrada em 7,4% dos pacientes com AN-R, 5,2% dos pacientes com AN-B/P, e 1,7% dos pacientes com BN. A contagem média de plaquetas nas pessoas com trombocitopenia foi de 127 000 por μL. A prevalência de trombocitopenia não foi significativamente diferente pelos subtipos de distúrbios alimentares (P = 0,06).

Leucopenia estava presente mais frequentemente em pacientes com AN-R (50,5%) do que em pacientes com AN-B/P (36,8%; P < .001). Ambos os subtipos de pacientes com AN apresentaram leucopenia com mais freqüência do que os pacientes com BN (17,2%; probabilidades < .001). A baixa contagem de leucócitos (leucócitos) foi moderadamente correlacionada com IMC (r = .31, P < .001). Assim, para pacientes que eram < 70% IBW (IMC < 14), 33% eram leucopênicos, e para pacientes com %IBW > 80%, apenas 7% eram leucopênicos (χ2 = 80,4, P < .001). O leucócito médio foi maior entre os pacientes com BN (6,3 k/μL, DP = 2,0) do que entre os pacientes com AN-R (4,9 k/μL, P < .001) ou AN-B/P (5,2 k/μL, P < .001). Os pacientes com AN-B/P também tiveram uma contagem de leucócitos significativamente maior do que os pacientes com AN-R (P < .01). Entretanto, a contagem de leucócitos não estava associada a níveis séricos de pré-albumina, fósforo, vitamina D 25-OH, testes de função hepática, nem à presença de bradicardia, osteoporose ou duração da doença.

Este estudo é o maior da literatura que investigou singularmente os achados hematológicos em pacientes com AN e BN. Nosso estudo revelou muitos achados hematológicos únicos que variaram por gravidade e por tipo de distúrbio alimentar. Assim, a microcitose só raramente foi observada na população do estudo e não foi diferente entre os tipos de distúrbio alimentar. Portanto, ao consultar um paciente com um distúrbio alimentar que tem uma anemia microcítica, não é provável que ela seja apenas atribuível ao distúrbio alimentar em si. Pelo contrário, deve ser avaliado dentro do diagnóstico diferencial de microcitose, ao invés de atribuí-lo sumariamente à desnutrição. A anemia por deficiência de ferro não é um achado típico em pacientes com AN, devido à frequente co-ocorrência de amenorréia secundária.

No entanto, a macrocitose foi muito mais frequentemente observada com uma prevalência de 6,9% em AN-R, 5,8% em AN-B/P, e 2,6% em BN. É interessante notar que cada paciente com AN que tinha macrocitose, também era anêmico. Só coletamos rotineiramente os níveis de vitamina B12 e ácido fólico quando o VMC é >110, porque além dos baixos níveis de vitamina D, a maioria dos outros micronutrientes e níveis de vitamina são normais na AN.

Uma pessoa se pergunta se aqueles com comportamentos de purga têm maior probabilidade de ter perda de sangue associada, seja devido à perda de sangue no vômito ou fezes, mas este parece não ser o caso já que nossos pacientes com AN-R e AN-B/P tinham uma probabilidade semelhante de anemia (16,3% vs 20,2%, P = 0,40). Nossos achados são consistentes com os da Abella, que concluiu que a extensão da mudança da medula óssea está relacionada à quantidade de perda de peso.5

Trombocitopenia foi notada como o achado anormal menos freqüente da contagem completa de células sangüíneas (hemograma). Assim, quando presente como um achado isolado de hemograma em AN, uma contagem baixa de plaquetas parece merecer uma avaliação mais detalhada.

A contagem de leucócitos foi a mais baixa das três linhas de leucócitos. Isto é provavelmente devido a algum grau de transformação da medula gelatinosa, que é de etiologia desconhecida. No entanto, a atrofia da gordura serosa é provavelmente o reflexo da perda global de gordura por desnutrição. Foi previamente observado que a extensão da lesão da medula óssea e da hipoplasia trilinear está melhor correlacionada com a quantidade de perda de peso.4 No entanto, apesar da sua leucopenia, a taxa global de infecção não está surpreendentemente aumentada na AN.