Os tratamentos cirúrgicos para o cancro ampullary incluem principalmente a DP e o TDA. A DP é a estratégia cirúrgica padrão e o TDA representa apenas cerca de 4-6 % dos casos de tumores ampulários ressecados. A ampullectomia endoscópica é outra opção para lesões ampulares, mas só é adequada para displasias de baixo e alto grau, adenoma de papila menor. Para tumores ampulares malignos, a ampullectomia endoscópica não é recomendada devido à dificuldade no diagnóstico exacto de tumores ampulares precoces, potenciais metástases linfonodais e complicações significativas . O TDA é um procedimento menos invasivo em comparação com a DP e é provável que proporcione resultados clínicos semelhantes para pacientes com câncer ampular precoce selecionados. No entanto, as indicações e os resultados clínicos do procedimento de TDA ainda requerem investigação adicional. Neste estudo, o grupo TDA tem taxa de sobrevida e taxa de recidiva semelhantes em 5 anos, mas menor morbidade cirúrgica, perda sanguínea estimada, transfusão intra-operatória e tempo de operação em comparação com o grupo de DP, portanto o valor clínico do TDA deve ser reconsiderado. Embora o estágio T e as metástases do LN fossem fatores prognósticos independentes, devido à pequena simplicidade dos pacientes com metástases pTis e LN, não foi encontrada diferença significativa nos dois grupos. Especificamente, quando a taxa de sobrevida de 5 anos de pacientes com pT1 sem metástase de LN no grupo TDA e no grupo DP foi comparada, ainda não houve diferença significativa, o que implica ainda mais que a eficiência clínica equivalente do procedimento TDA nesta parte dos pacientes.
Metástase do nó linfático foi um fator importante para a recidiva pós-operatória e sobrevida geral. Em nossa série, a taxa de sobrevida de 5 anos em tumores ampulares iniciais com e sem metástases linfonodais foi de aproximadamente 50% e 80%, respectivamente. Em tumores T1, a metástase linfonodal é relatada para diminuir a taxa de sobrevida em 5 anos de cerca de 75% para 30%. Além disso, a taxa de recorrência de 3 anos foi significativamente maior em pacientes com metástase linfonodal em comparação àqueles sem (38,2 % vs. 58,78 %) . Para alcançar a cura operatória no procedimento de TDA, a metástase linfonodal não deve aparecer nos casos selecionados . A metástase linfonodal negativa é essencial para a ressecção curativa do câncer ampullary. Uma vez que o tumor de pTis está apenas confinado à mucosa, não há potenciais metástases linfonodais e este fenómeno tem sido confirmado por muitos estudos. . A este respeito, o tumor pTis é uma indicação apropriada para a ampullectomia local. No entanto, o tumor pT1 invadiu o esfíncter de Oddi ou ampola de Vater, por isso a metástase linfonodal geralmente ocorreu em 9-45,5 % dos tumores T1. Masato Kayahara et al. relataram que o gânglio linfático mais importante era o pancreaticoduodenal posterior e os gânglios linfáticos ao redor da artéria mesentérica superior, o que ocorreu em 39 % e 17 % dos 36 pacientes com câncer de ampola em 1997, o que poderia ser considerado como gânglios linfáticos sentimentais . Posteriormente, os cirurgiões passaram a prestar especial atenção aos linfonodos pancreáticos anterior e posterior e aos linfonodos supraduodenais . Neste estudo, nós também realizamos linfonodos supraduodenais, bem como linfonodos anterior e posterior da cabeça do pâncreas e resultamos em um resultado clínico elevado comparável . Portanto, é de suma importância identificar o estado dos linfonodos antes de realizar a TDA.
A biópsia endoscópica pré-operatória também é realizada rotineiramente com uma precisão diagnóstica de 69-81 % . As biópsias devem ser realizadas no quadrante das 9 às 13 horas para evitar a indução de pancreatite . Se a biópsia endoscópica mostrou lesões benignas, então o TDA poderia ser considerado. Porque a taxa de falso-negativo poderia ser de 10-38 %, então a possibilidade de malignidade não poderia ser excluída . Quando os resultados mostraram tumores malignos, mais parâmetros, incluindo tamanho do tumor, profundidade da invasão e metástase linfonodal, deveriam ser considerados se o TDA estivesse prestes a ser realizado. Quando o tamanho do tumor não era superior a 2 cm, a profundidade de invasão era pTis ou pT1 e não havia sinal de metástase dos gânglios linfáticos, o TDA ainda podia ser considerado . Comparada à precisão limitada da biópsia endoscópica, a biópsia intra-operatória pôde diferenciar tumores benignos e malignos com uma sensibilidade de 97% e especificidade de 100% . Além disso, o exame da secção congelada durante a ampullectomia ajudou a obter uma margem de ressecção livre e a confirmar o estado dos gânglios linfáticos . Neste estudo, a sensibilidade da biópsia de ressecção congelada foi de 100% e 94,9% para tumores pTis e pT1, o que poderia garantir uma gestão razoável.
Embora o tamanho do tumor não estivesse relacionado com a presença ou ausência de malignidade e invasão do ducto proximal, a metástase linfonodal tendia a ocorrer com maior frequência com o aumento do tamanho do tumor . Portanto, somente quando o tamanho do tumor era inferior a 2 cm, foi realizado o TDA. Como o tamanho reduzido da amostra dos pacientes com ocorrência pós-operatória, dificilmente poderíamos tirar conclusões significativas sobre a relação entre tamanho do tumor e recidiva, portanto, experimentos clínicos em larga escala deveriam ser desenhados para explorar esta questão. Entretanto, estudo prévio pode lançar luz sobre o problema. Yoo-Seok Yoon et al. demonstraram que o tamanho do tumor inferior a 1,0 cm, 1,1-1,5 cm, 1,6-2,0 cm mostrou taxas de metástase linfonodal de 11,6, 25,8 e 43,2 % . Além disso, a metástase linfonodal foi um fator de risco independente para o prognóstico, portanto, especulamos que o menor tamanho do tumor pode estar associado a uma menor taxa de recidiva. Em termos de ressecção R0, todos os casos da nossa série alcançaram a ressecção completa, o que contribuiu para melhorar a sobrevida em 5 anos, e o valor preditivo não foi analisado. No entanto, outros estudos confirmaram a importância proeminente da ressecção R0. Beger et al. relataram que pacientes com ressecção R0 tiveram sobrevida significativamente superior a estes com ressecção R1 e R2 e a ressecção R0 provou ser um fator de prognóstico crítico. É obrigatório assegurar a ressecção R0 para se obter sobrevida a longo prazo e recomendamos que a ressecção seja de 5-10 mm da borda do tumor, se possível.
Como a quimioradioterapia adjuvante, por um lado, a quimioradioterapia adjuvante não poderia prolongar significativamente a sobrevida global e reduzir a taxa de recidiva, portanto o uso rotineiro da quimioradioterapia adjuvante não se justifica. Por outro lado, os pacientes deste estudo eram tumores ampulatórios precoces, enquanto a quimioradioterapia poderia beneficiar apenas alguns pacientes com tumores ampulatórios com características mais invasivas . Portanto, a quimioradioterapia adjuvante não foi administrada a este subconjunto de pacientes. Além disso, a recidiva local não foi significativamente diferente no grupo TDA e no grupo DP. Este resultado pode ser explicado pelo fato de que a margem de ressecção livre adequada e metástase linfonodal negativa foi importante para menor recorrência local .
Existem várias limitações neste estudo. Como a técnica do TDA não é muito popular e as indicações para esta operação não são muito óbvias, o tamanho da amostra do estudo é pequeno e este estudo tem que levar em consideração os 15 anos de experiência para produzir um poder estatístico significativo. Entretanto, como as operações foram realizadas em um único centro e na mesma equipe, a técnica cirúrgica foi bastante estável, minimizando assim os fatores de confusão. Com o desenvolvimento da técnica cirúrgica e do estudo clínico, esta operação poderá ser mais popular e mais casos estarão disponíveis para estudo posterior. Por outro lado, por se tratar de um estudo respectivo, existe um viés de seleção e de informação, o que leva a evidências menos fortes. Portanto, há uma necessidade urgente de estudo prospectivo, colaborando entre múltiplos centros para explorar indicações e regimes de tratamento adequados.
Em geral, os resultados clínicos perioperatórios no grupo TDA foram mais favoráveis do que estes no grupo DP. Primeiro, não houve mortalidade cirúrgica no grupo TDA, mas 1 paciente morreu de fístula pancreática e sepse intratável no grupo DP, o que foi bastante problemático. Embora a mortalidade cirúrgica do procedimento de DP tenha diminuído para 5% em hospitais de alto volume, a mortalidade cirúrgica existe e como evitar a mortalidade é muito crucial. Em segundo lugar, o tempo de morbidade cirúrgica no grupo de DPT foi significativamente menor em comparação ao grupo de DPT e, além disso, a fístula pancreática não ocorreu no grupo de DPT, mas ocorreu em 19% dos pacientes do grupo de DPT. A fístula pancreática foi uma morbidade cirúrgica grave e ocorreu em 5-30 % dos pacientes, o que poderia resultar em abscesso intra-abdominal, sepse e até morte. Portanto, a fístula pancreática foi um grande desafio que esperava ser resolvido ou contornado pelo cirurgião hepatopancreático-mobiliar. Em terceiro lugar, a perda de sangue foi muito menor e nenhuma transfusão intra-operatória foi necessária no grupo TDA; em contraste, 19,0 % dos pacientes receberam transfusão no grupo DP. Como a transfusão intra-operatória estava associada a recidiva e menor sobrevida, a transfusão de sangue desnecessária deve ser evitada. Finalmente, mas não menos importante, o custo médico no grupo DPT foi inferior ao do grupo DP devido à menor e mais leve morbidade cirúrgica e menor tempo de internação, o que também será benéfico aos pacientes.