Abstract
Este é um relato de caso de uma senhora de 29 anos de idade que apresentou corrimento vaginal excessivo e fibroide cervical sésseis decorrente da porção vaginal do colo do útero. Ela não era adequada para embolização da artéria uterina, pois nunca tinha estado grávida antes. Ela foi encorajada a engravidar e a evitar a excisão cirúrgica que pode levar à histerectomia. Pouco tempo depois, ela engravidou. Ela teve muitas internações durante a gravidez devido a sangramento do fibróide e, em uma ocasião, fez transfusões de sangue. O fibróide aumentou de tamanho para se tornar maior do que a cabeça do bebé. Uma cesariana de emergência foi realizada às 37 semanas quando ela assistiu ao parto antes da data de sua cesariana eletiva. Ela foi tratada conservadoramente após o parto, na esperança de que o fibróide se tornasse menor, tornando a cirurgia mais fácil. O fibroide degenerou e reduziu de tamanho. A miomectomia vaginal foi realizada. A paciente está grávida pela segunda vez e fez uma sutura cervical na 20ª semana de gestação. Neste relato de caso educativo discutimos as diferentes opções de manejo dos fibróides cervicais e revisamos a literatura de outros casos semelhantes e seus resultados.
1. Introdução
Uma fibroide cervical durante a gravidez é rara. Há muito poucos casos relatados na literatura. A fibrose cervical sésseis, decorrente da porção vaginal do colo uterino, durante a gravidez é extremamente rara e, ao nosso conhecimento, há apenas três casos relatados na literatura.
Embora a maioria dos fibróides (60%-78%) não mostre alteração significativa no tamanho durante a gravidez, alguns podem aumentar rapidamente de volume devido ao aumento do fluxo sanguíneo para o útero e aos altos níveis de hormônio esteróide. Complicações pré e pós-natais podem surgir dependendo do tamanho e tipo do fibróide. Intervenções cirúrgicas durante a gravidez têm sido descritas em certos tipos de fibróides cervicais.
Neste relato de caso discutimos o manejo do fibróide cervical sésseis decorrente da porção vaginal do colo uterino antes da gravidez, durante a gravidez, durante o parto e após o parto e o manejo da futura gravidez das pacientes.
2. Relato de caso
Uma senhora nulligravida de 29 anos de idade foi encaminhada a uma clínica de ginecologia queixando-se de corrimento vaginal significativo durante 8 meses suficientemente pesado para justificar a troca frequente da sua calcinha. Durante o mesmo período, a paciente teve vários episódios de hemorragia vaginal leve intermenstrual. Ela tomou pílulas contraceptivas orais por 3 anos, e o sangramento e o corrimento vaginal não mudaram com a interrupção das pílulas. Ela foi rastreada para doenças sexualmente transmissíveis por seu médico de clínica geral, e os resultados foram normais. Duas grandes excisões da zona de transformação para neoplasia intra-epitelial tinham sido feitas anteriormente. Ao exame clínico, constatou-se que ela apresentava uma fibrose cervical sésseis de 50 mm, decorrente da parede posterior do lábio cervical esquerdo do colo uterino. Isto foi confirmado por ultra-sonografia vaginal. A paciente foi adiada a embolização da artéria uterina devido ao pequeno risco de falência ovariana e risco de sangramento e infecção que poderia levar a uma histerectomia. Assim, ela foi aconselhada a considerar começar a tentar e conceber mais cedo do que mais tarde. Oito semanas depois, ela engravidou. Ela fez um exame às 7 semanas, o que confirmou uma gravidez intra-uterina viável. Ela teve cuidados pré-natais regulares, mas teve hemorragias vaginais recorrentes durante toda a gravidez devido aos seus fibróides cervicais e, portanto, ela teve várias internações na ala pré-natal. A hemoglobina foi monitorizada regularmente e foi colocada em terapia profiláctica com ferro. Em uma ocasião, com 20 semanas de gestação, os níveis de hemoglobina tinham atingido 8,4 gm/dL, e 2 unidades de sangue foram transfundidas. A paciente foi tratada de forma conservadora e foi acordado um plano de cesariana eletiva com 39 semanas de gestação, mas ela estava ciente de que isto poderia ser trazido mais cedo se ela desenvolvesse sangramento pesado antes da data acordada. Com 20 semanas o tamanho do fibróide aumentou para mm (Figura 1). Além disso, com 36 semanas o tamanho do fibróide aumentou para mm (Figura 2), que é maior do que o tamanho da cabeça do bebê, distendendo e preenchendo toda a vagina. O crescimento fetal foi normal.
Figura 1
Tamanho do fibróide cervical a 20 semanas cm.
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Figura 2
Tamanho do fibróide cervical a 36 semanas cm.
Na 37ª semana de gestação entrou em trabalho de parto espontâneo e fez uma cesariana de emergência. Um bebé macho vivo, pesando 6,5 libras, teve o parto em boas condições. O pós-operatório imediato foi sem problemas, e a paciente começou a amamentar enquanto estava hospitalizada. A paciente foi então enviada para casa com uma consulta para uma ecografia em 8 semanas com a esperança de que o fibróide diminuísse de tamanho. Ela foi informada que o fibroide pode degenerar devido a trombose espontânea dos vasos sanguíneos de alimentação. No entanto, a paciente assistiu às admissões de emergência ginecológicas às 6 semanas após o parto com corrimento vaginal ofensivo, passando pequenos pedaços de tecidos. Ao exame, houve corrimento vaginal ofensivo excessivo e o tamanho da massa fibróide reduzido para 50 mm, parecendo necrótico em algumas áreas. Ela recebeu creme vaginal clindamicina e uma consulta para vir a uma clínica ambulatorial uma semana depois para uma biópsia do tumor. A histologia confirmou mioma cervical e áreas de degenerações. Ela foi internada 4 dias depois e fez uma miomectomia cervical por via vaginal. O mioma inteiro foi enucleado.
Foi revista na clínica de ginecologia 6 semanas depois.
O colo do útero tinha cicatrizado bem, mas parecia curto. Isto pode ser devido às duas excisões anteriores da alça cervical para neoplasia intra-epitelial do colo do útero, além da miomectomia cervical. Foi decidido que a monitorização do comprimento cervical será necessária durante qualquer outra gravidez a partir das 14 semanas em diante.
No momento em que escrevemos este relato de caso, fomos alertados pela paciente que ela está atualmente em sua segunda gravidez com 20 semanas de gestação. Ela teve uma sutura cervical num hospital diferente noutra cidade ao mudar o seu local de residência. O exame revelou que o colo do útero está a encurtar. Ela também foi colocada em comprimidos de progestogénio vaginal.
3. Discussões
Fibróides cervicais podem afectar a porção supravaginal ou vaginal do colo do útero. Existem vários tipos de fibróides cervicais e cada um pode apresentar-se de forma diferente. Os fibróides supravaginais podem ser centrais ao redor de todo o canal cervical e deitados centralmente na pélvis, deslocando o útero de forma superior. Podem também ser unilaterais ou bilaterais, podem ser intramurais ou subserosos, e podem estar deitados na pélvis. Se as mulheres engravidarem com estes tipos de fibróides, o modo de parto seria por cesariana, especialmente com fibróides centrais do colo do útero. O tamanho do fibróide pode aumentar significativamente durante a gravidez, deslocando o segmento inferior para cima e, nestes casos, a incisão abdominal deve ser feita por incisão na linha média. As pacientes podem sofrer de sintomas de pressão e dor durante a gravidez. Estes são mais frequentemente vistos durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez em mulheres com fibróides grandes (>5 cm) . O tratamento durante as cesarianas deve ser conservador. O manejo futuro destes fibróides é geralmente por histerectomia, especialmente para os fibróides cervicais centrais. A embolização da artéria uterina e a miomectomia podem ser realizadas dependendo dos sintomas das pacientes, do desejo de fertilidade, do local da massa e dos fibróides uterinos associados.
Fibróides cervicais pediculados podem surgir do canal endocervical ou da cavidade uterina e se projetar através do colo uterino. Estes podem ser muito grandes e causar hemorragia vaginal recorrente durante a gravidez com a opção de serem removidos vaginalmente durante a gravidez.
Fibróides cervicais sésseis que surgem dos lábios cervicais da porção vaginal durante a gravidez são muito raros com apenas 3 casos relatados na literatura . Eles podem aumentar rapidamente de tamanho como no nosso caso e levar a hemorragia vaginal recorrente necessitando de transfusão de sangue como no nosso caso. Existe também o risco de ruptura espontânea das membranas (SROM). O tratamento dos fibróides após o parto pode ser por miomectomia por via abdominal através de uma incisão na vagina durante a cesariana ou miomectomia vaginal, como no nosso caso. No nosso caso, inicialmente planejamos tratar a paciente de forma conservadora, esperando que o fibróide degenere por trombose espontânea de seus vasos sanguíneos de alimentação, facilitando a realização da miomectomia. Como antecipámos, foi exactamente o que aconteceu com o tamanho do fibróide a reduzir de 12 cm para 5 cm, facilitando a sua remoção com uma quantidade insignificante de hemorragia. Há um risco de infecção com fibróides degeneradores, e estes pacientes precisam de acompanhamento para tais riscos, a fim de instigar um tratamento precoce, como aconteceu no nosso caso. Em dois casos similares anteriores, de 1958, foram tratadas por histerectomia abdominal; uma teve SROM na 20ª semana de gestação com prolapso do cordão umbilical e morte intra-uterina do feto. Ela fez histerectomia abdominal após a infecção. O outro caso foi tratado por cesarianas com 37 semanas de gestação, seguido de histerectomia de cesariana. A embolização da artéria uterina é uma possibilidade nestes casos para ajudar a reduzir o tamanho do fibróide antes da miomectomia.
Na gravidez futura, a mulher deve ser examinada quanto ao comprimento cervical e inserir sutura cervical para reduzir o risco de aborto espontâneo, como no nosso caso.
4. Conclusão
Este relato de caso mostrou que mulheres com fibróides cervicais sésseis podem ser tratadas de forma conservadora antes da gravidez, durante a gravidez e após o parto, com resultados muito bons. A miomectomia pode ser retardada após o parto, pois estes fibróides diminuem de tamanho, facilitando a sua remoção vaginal. Gestações futuras devem ser monitoradas com a medida do comprimento cervical.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses e que a paciente consentiu em publicar este relato de caso.