A aprovação americana da Xiidra tem aqueles que tratam doenças oculares de superfície ansiosamente à espera do seu lançamento
Tem estado muito tempo a chegar. A U.S. Food and Drug Administration aprovou a Xiidra 5% (lifitegrast, Shire, Lexington, Massachusetts) em meados de julho, antes do prazo previsto para a sua aprovação. Como resultado, os médicos que tratam doenças oculares secas finalmente têm um segundo medicamento tópico aprovado, e este é aprovado para tratar tanto os sinais como os sintomas do olho seco. A única outra medicação tópico-Restasis (ciclosporina tópica 0,05%, Allergan, Dublin) – é um “imunomodulador tópico indicado para aumentar a produção de lágrima em pacientes cuja produção de lágrima é supostamente suprimida devido à inflamação ocular associada à queratoconjuntivite sicca”. Para a maioria dos pacientes que procuram ajuda profissional para olhos secos, eles já tentaram remédios de venda livre, e as lágrimas artificiais ainda continuam sendo a primeira opção para muitos. A aprovação da Xiidra “será boa para todo o espaço”, disse John Sheppard, MD, presidente, Virginia Eye Consultants, Norfolk, Virginia, e diretor clínico, Thomas R. Lee Center for Ocular Pharmacology, Eastern Virginia Medical School, Norfolk. “Será bom para os nossos pacientes, bom para as empresas que fazem os testes diagnósticos, todas as empresas periféricas também, e, acreditem ou não, bom para a Restasis; todos os navios vão subir com a maré da crescente consciência da secura ocular. Vai haver uma enorme quantidade de atenção focada no olho seco agora, como resultado da aprovação, e isso é uma mudança no jogo”. Xiidra dá aos médicos um novo caminho de tratamento para pacientes, especialmente aqueles com doença moderada a grave “que receberam resultados inadequados com os tratamentos mais conservadores padrão como lágrimas artificiais e compressas quentes”, disse John Hovanesian, MD, instrutor clínico do Jules Stein Eye Institute, Los Angeles. Os dados do ensaio (ver barra lateral) indicaram que o medicamento foi “muito bem tolerado e teve uma baixa taxa de descontinuidade e realmente nenhuma preocupação significativa com a segurança”, disse ele. O Dr. Hovanesian tem interesses financeiros com Allergan e Shire. Hovanesian acha que a maioria dos médicos vai usar Xiidra “em um estágio mais precoce do que a Restasis, provavelmente como uma terapia de primeira linha para pacientes que são conhecidos por terem doença moderada a grave no início”. Mas isso não está descartando a Restasis. A Restasis continua a ser uma ferramenta muito eficaz que continuaremos a usar.
Alterações do tratamento
“A Xiidra é um tratamento muito promissor”, disse William Trattler, MD, Center for Excellence in Eye Care, Miami. “Os dados dos ensaios clínicos mostraram uma melhora nos sintomas do paciente desde cedo, e isso desempenhará um papel importante no nosso manejo do olho seco”. Para o Dr. Hovanesian, Xiidra representa “uma grande mudança em nossa abordagem de tratamento, mas é justificada pelo que vimos nos ensaios”. O benefício clínico em termos de sintomas foi visto logo em 2 semanas numa elevada percentagem de pacientes. Isso não é algo a que estejamos habituados com medicamentos para os olhos secos”. Enquanto a Restasis usa um medicamento que tem um excelente e longo historial sistemático, o lifitegrast é uma molécula verdadeiramente nova que foi concebida de novo, disse o Dr. Sheppard, com o objectivo de ser solúvel em água, ter um pH lacrimal estável, uma vida útil muito longa à temperatura ambiente, e uma capacidade de ligação altamente específica. Ele equiparou a molécula à mão de um pianista, com cada “dedo” tocando uma nota diferente na abordagem dos problemas dos olhos secos. “É realmente uma molécula brilhantemente dirigida que será inútil em qualquer outro lugar do corpo, porque provavelmente não fará nada em outros tecidos”, disse ele. “É um veículo salino, que quase elimina o efeito do veículo durante os ensaios clínicos, em contraste direto com o veículo de emulsão lipídica Restasis, uma lágrima artificial de emulsão lipídica autônoma altamente eficaz”. Essas diferenças que diferenciam a Xiidra de outros remédios são a razão pela qual os clínicos têm aguardado ansiosamente a sua aprovação para fornecer um tratamento alternativo para aqueles pacientes nos quais a Restasis não tem sido totalmente benéfica.
“Há muitos pacientes que precisam de terapia adicional para seu olho seco, e estou ansioso para ver que tipo de benefício adicional a Xiidra pode oferecer”, disse o Dr. Trattler. Ele disse que ele pode começar pacientes com Xiidra inicialmente para ver a resposta antes de adicionar tratamentos adjuntos.
Acesso mais rápido do alívio dos sintomas
Dr. Hovanesian adverte seus pacientes atuais do olho seco que o tratamento não “curará” a doença, nem o alívio será imediato. Restasis atinge seu potencial máximo cerca de 3 meses após o início da terapia; nos estudos de Xiidra, o alívio foi notado já em 14 dias.
“Restasis demora um pouco antes de ter um impacto significativo no fornecimento de lágrimas aos pacientes”, disse o Dr. Hovanesian. “Alguns pacientes sofrem de picadas e vermelhidão. Embora haja alguma irritação superficial local que fez com que alguns pacientes de Xiidra descontinuassem a droga, não é comum. Um dos sintomas mais comuns que as pessoas experimentaram com Xiidra que não parecia ser um problema com a Restasis era disgeusia, ou alteração do sabor. Para a maioria dos pacientes, não foi terrivelmente desagradável no estudo. Tínhamos pacientes no nosso consultório que faziam parte dos ensaios clínicos, e isso era perceptível para alguns deles. Isso é algo para o qual devemos preparar os pacientes quando prescrevemos Xiidra”
Down the road
Dr. Hovanesian espera que a aprovação de Xiidra abra a porta para outras empresas e que as barreiras à aprovação se tornem mais fáceis de superar.
“O olho seco é uma doença tão importante e comum”, disse ele. “Shire tinha um novo mecanismo de ação com lifitegrast, e durante a última década, mais ou menos, o pêndulo oscilou em direção a mais rigor do que provavelmente é apropriado”. Desde a aprovação do Restasis há 13 anos, tivemos várias drogas falhadas que tentaram obter uma indicação de olho seco”. Esses incluem o diquafosol, que mostrou uma promessa significativa, mas não passou nos rigorosos requisitos da FDA, embora seja aprovado em outros lugares.
A FDA está fazendo seu trabalho de tentar proteger o público de tratamentos inseguros ou ineficazes, mas esperamos que os requisitos sejam um pouco mais flexíveis”, disse o Dr. Hovanesian.
Existem atualmente mais de 100 estudos clínicos em andamento avaliando tratamentos oftalmológicos secos. Os medicamentos em preparação também abordam o aspecto inflamatório da doença em cascata. O estudo de Shire envolveu mais de 2.500 pacientes, e outras empresas estão matriculando um número igualmente alto de sujeitos. O Dr. Sheppard nomeou vários outros potenciais tratamentos oftalmológicos secos, incluindo um bloqueador do canal de sódio, um bloqueador de aldeídos, um mimético de neurotrofina, inibidores de cinase de espectro estreito, análogos de testosterona, formas tópicas de loteprednol, novas misturas de ciclosporina, neuroestimulação nasal direta, tampões punctal com eluição de drogas e uma proteína de albumina sérica humana recombinante que estão sendo avaliados na forma tópica. “Continua a haver interesse neste espaço, e tenho a certeza que eventualmente vamos encontrar algumas pessoas que não respondem adequadamente à Xiidra”, disse o Dr. Sheppard. “Estes outros tratamentos podem acabar por ser a salvação desses pacientes.” O Dr. Trattler disse que pode haver sinergias entre Xiidra e Restasis, mas dados são necessários e resultados reais precisam ser relatados antes que ele defenda o uso dos dois como uma combinação com outras terapias experimentadas e testadas. “Cada nova oferta muda o jogo para os nossos pacientes com olhos secos”, disse o Dr. Hovanesian. “Se há uma coisa que sabemos sobre olho seco, é que nenhum tratamento funciona para cada paciente”. Temos que personalizar e até certo ponto experimentar com indivíduos para encontrar seu melhor tratamento”
Nota dos editores: Dr. Hovanesian tem interesses financeiros com Allergan e Shire. Dr. Sheppard tem interesses financeiros com Alcon (Fort Worth, Texas), Aldeyra Therapeutics (Lexington, Massachusetts), Allergan, Bausch + Lomb (Bridgewater, New Jersey), LacriScience, Novaliq (Heidelberg, Alemanha), Ocular Therapeutix (Bedford, Massachusetts), Paragon (Baltimore), Parion (Durham, Carolina do Norte), Rapid Pathogen Screening (Sarasota, Florida), ScienceBased Health (Houston), Shire, TearLab (San Diego), TearScience (Morrisville, Carolina do Norte), e TopiVert (Londres). Dr. Trattler tem interesses financeiros com Allergan e Shire.
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