Metatarsals
Com excepção do primeiro, os metatarsais são longos e esguios, com bases robustas e cabeças pequenas. Todos eles se articulam proximalmente com a linha distal do tarso através das articulações sinoviais tarsometatársicas e distalmente com as bases das falanges proximais nas articulações sinoviais metatarsofalângicas. Cada uma é classificada como um osso longo e consiste de uma haste de três lados, uma base proximal grande, relativamente quadrada, e uma cabeça distal pequena, comprimida lateralmente. A haste é prismática em secção transversal e afila-se gradualmente da base para a cabeça com uma ligeira curva longitudinal de modo a que o aspecto plantar seja côncavo e a superfície dorsal seja convexa. Sendo um osso longo, não é surpreendente que os metatarsais tenham sido utilizados tanto na determinação do sexo quanto da estatura (Byers et al., 1989; Smith, 1997; Bidmos, 2008; Cordeiro et al., 2009).
O primeiro metatarso é consideravelmente mais robusto que os quatro ossos laterais e isso é como resultado direto de seu envolvimento na fase de marcha do pé para fora, onde é responsável pelo impulso de propulsão para frente e suporte de peso. O restante dos metatarsais oferece apenas um papel de apoio, preservando o equilíbrio do corpo. Existe, portanto, uma tendência para a redução do tamanho dos ossos, de medial para lateral. Como tal, a fórmula de comprimento comum para os metatarsais é que o metatarso dois é o mais longo, seguido em ordem decrescente de tamanho pelo terceiro, quarto, quinto e finalmente o primeiro, que é o mais curto (mas mais robusto) (Aiello e Dean, 1990).
O suprimento arterial para os metatarsos tem recebido bastante atenção devido ao envolvimento desses ossos em neuropatias autonômicas como a lepra (Brand, 1966; Jopling e McDougall, 1988). A posição e direção do nutriente foramina têm sido estudadas na tentativa de elucidar a origem dos vasos arteriais que fornecem o osso (Huber, 1941; Jaworek, 1973; Shereff, 1991). Este processo é frequentemente realizado por perfusão, utilizando várias substâncias como acrílicos, corantes gelatinosos, bário radio-opaco e resinas de poliéster (Shereff et al., 1987; Barker, 1993; Crock, 1996). Patake e Mysorekar (1977) concluíram que cada metatarso possui normalmente um único forame nutritivo no terço médio do eixo, que é dirigido para a cabeça do primeiro metatarso e para as bases dos outros quatro metatarsos. Ali (1991) concluiu que o forame está normalmente localizado na superfície medial do quinto metatarso e nas superfícies laterais do primeiro e segundo ossos. A posição do forame no terceiro e quarto metatarsos foi relatada como muito variável.
O primeiro metatarso é o mais curto mas mais robusto dos metatarsais com um diâmetro particularmente largo no plano dorso-plantar, o que permite ao osso resistir às tensões de flexão não negligenciáveis que ocorrem durante o “toe-off”. Ele articula-se proximalmente com o cuneiforme medial e distalmente com a primeira falange proximal. Embora a região proximal da sua superfície lateral entre frequentemente em contacto com o segundo metatarso, raramente forma uma faceta articular. Diz-se que a haste é prismática em forma com três superfícies que estão separadas por bordas arredondadas. A superfície dorsal é suavemente convexa e, geralmente, de aparência pouco marcante. A superfície plantar (medial) é profundamente côncava na sua região proximal e delimitada lateralmente por uma forte crista que se situa entre a cabeça e a base. A superfície lateral é relativamente plana distalmente e suavemente côncava proximalmente e é o local de fixação da cabeça medial do primeiro músculo interósseo dorsal. A base do primeiro metatarso é grande e caracteristicamente reniforme em forma para articulação com o cuneiforme medial. A convexidade da superfície é ao longo da borda medial, e a concavidade ao longo da borda lateral com a indentação (hilo) ocorrendo mais próxima da superfície plantar de modo que duas facetas articulares são formadas, sendo a plantar tendendo a ser a menor. Uma crista transversal pode ser vista frequentemente atravessando a superfície articular de modo que duas facetas articulares côncavas bastante distintas são formadas para a articulação com o cuneiforme medial (Singh, 1960). Tibialis anterior se liga ao aspecto medial/plantar da base e perônio longo se liga a uma proeminência oval rugosa sobre o aspecto lateral. A cabeça é grande e expandida na direção mediolateral. A superfície articular estende-se por alguma distância sobre o aspecto dorsal para permitir um maior grau de dorsiflexão, o que é importante na fase “toe-off” da marcha (Joseph, 1954). Ubelaker (1979) identificou facetas articulares no aspecto dorsal das hastes metatarsais em restos pré-históricos do Equador e as considerou como evidência de ajoelhamento freqüente, pois tal ocupação poderia envolver longos períodos de hiperdorsiflexão dos dedos dos pés.
A superfície articular distal estende-se ainda mais para a superfície plantar e exibe sulcos paralelos profundos pareados para os ossos sesamóides mediais (tibiais) e laterais (fibulares), que são separados por uma crista interesamóide. A ranhura medial é invariavelmente mais larga e profunda do que a ranhura lateral. Estes são sesamóides de pedal constante, e após a rótula, são os maiores do corpo (Pfitzner, 1892; Bizzaro, 1921). O sesamóide medial ocorre no tendão combinado das alucinas abdutoras e da cabeça medial dos músculos flexores da alucina brevis, enquanto que a lateral está presente no tendão combinado das alucinas adutoras e da cabeça lateral dos músculos flexores da alucina brevis. O sesamóide medial é tipicamente maior que o sesamóide lateral mais arredondado e menor e ambos são côncavos no aspecto dorsal e convexos na superfície plantar.19 São intracapsulares e estabilizados por um ligamento fibroso intersesamóide espesso, que forma um sulco para a passagem do tendão flexor do hálucis longo (Orr, 1918). Neste local, os sesamóides servem para proteger o tendão flexor longo hallucial, formando um túnel de modo que, em termos de peso, o tendão é poupado e as forças são absorvidas pelos pequenos sesamóides. O sesamóide medial tende a atuar como um amortecedor, pois está localizado diretamente sob a articulação metatarsofalângica e, portanto, tem maior probabilidade de fraturar, pois está diretamente na linha de transferência máxima de peso (Freiberg, 1920; Inge e Ferguson, 1933). As fraturas tendem a ocorrer como resultado de traumas de impacto agudo ou tensões crônicas de peso e são mais comuns em atletas e novos recrutas para os serviços (Potter et al., 1992; Heim et al., 1997). Os sintomas são dores incapacitantes ao caminhar, especialmente no final de cada passo, quando os dedos dos pés estão em dorsiflexão e o peso corporal é transferido para a região da bola do pé (Powers, 1934). A ausência congênita dos sesamóides halluciais é muito rara (Kanatli et al., 2006) e é mais provável que haja variação no número de componentes ósseos que compõem a estrutura do sesamóide (bipartido, tripartido ou quadripartido). Traumatismos repetidos aos sesamóides são mais freqüentemente vistos em mulheres que usam habitualmente saltos altos e passam períodos prolongados em pé ou caminhando neles (Hubay, 1949).
O segundo metatarso é o mais longo e articula-se proximalmente com os três cuneiformes e o terceiro metatarso e distalmente com a falange proximal do segundo dedo do pé. A haste é aproximadamente triangular em perfil, sendo ligeiramente achatada no seu aspecto dorsal, e dá fixação à cabeça lateral do primeiro interósseo dorsal no seu aspecto medial e à cabeça medial do segundo interósseo dorsal no seu aspecto lateral. A base deste metatarso projeta-se mais proximalmente do que qualquer um dos outros e, portanto, está presa a um espaço delimitado proximalmente pelo cuneiforme intermediário e mortizado entre os cuneiformes medial e lateral. Este arranjo promove estabilidade e torna o segundo raio o mais rígido e estável do pé (Manter, 1946; Sammarco, 1988). A faceta articular do cuneiforme intermediário é triangular e ligeiramente côncava, com uma constrição no aspecto lateral. A superfície articular para o cuneiforme medial tende a ser restrita a uma pequena área no ângulo dorsomedial, mas pode ser bastante variável em tamanho (Singh, 1960). A área articular para o cuneiforme lateral pode ser única ou pareada e é geralmente contínua com as superfícies articulares para o terceiro metatarso, embora às vezes separada por uma pequena crista. A cabeça oblíqua do alucinógeno adutor se prende à superfície plantar da base, assim como um deslizamento do tendão posterior do tibialis. A cabeça é mais comprida no seu plano dorsoplantar do que no seu plano mediolateral e projecta-se mais para a superfície plantar através de um côndilo lateral. Um sesamoide inconstante pode ocorrer na segunda articulação metatarsofalângica (MTP) e tende a localizar-se no aspecto medial da cabeça (Bizzaro, 1921; Holanda, 1928; Burman e Lapidus, 1931; Lapidus, 1940). Bizzaro (1921) relatou uma incidência de 1-1,6% para este sesamoide. O aspecto lateral da cabeça geralmente mostra um local de fixação bem desenvolvido para os ligamentos metatarsais transversais e o local correspondente muitas vezes não é bem marcado no lado medial. Os tubérculos dorsais estão presentes para a fixação dos fortes ligamentos colaterais e geralmente o medial é o maior e mais proximalmente localizado, para guiar o ligamento ao primeiro metatarso.
O terceiro metatarso articula-se distalmente com a falange proximal do terceiro dedo do pé e proximalmente com o cuneiforme lateral e o segundo e quarto metatarso. A haste é torcida ao longo de seu longo eixo de modo que a superfície articular da cabeça não esteja no mesmo plano que os metatarsais mais mediais, com o aspecto dorsal sendo desviado medialmente e o aspecto plantar lateralmente (Singh, 1960). Como resultado, a superfície dorsal não é achatada como nos dois primeiros metatarsos, mas apresenta uma crista longitudinal que marca o limite de uma ligeira oca no aspecto lateral. A cabeça lateral do segundo músculo interósseo dorsal está ligada à sua superfície medial e a primeira cabeça plantar e medial do terceiro músculo interósseo dorsal está ligada ao seu aspecto lateral. A base plana é aproximadamente triangular em contorno, embora a margem plantar possa ser maior do que a encontrada no segundo metatarso, que geralmente é mais pontiaguda em perfil. Uma reentrância é normalmente encontrada na borda lateral em direcção ao aspecto plantar, que é formada pela ligação do forte ligamento intermetatarso que se liga ao quarto metatarso. Existem normalmente duas facetas distintas para a articulação com o segundo metatarso, sendo a mais dorsal geralmente a maior, embora não seja raro que a faceta plantar esteja ausente (Singh, 1960). Existe uma única faceta arqueada na margem dorsal da superfície lateral para articulação com o quarto metatarso. A cabeça oblíqua do adutor alucina e um deslizamento tendinoso da tíbia posterior ligam-se ao aspecto plantar da base. A cabeça é menor que a do segundo metatarso, tanto no plano dorsoplantar como no plano mediolateral. O côndilo plantar lateral é maior que o medial e o tubérculo dorsal medial está localizado mais distalmente e mais fortemente desenvolvido que o seu homólogo lateral. Um sesamóide inconstante da terceira articulação MTP tem sido relatado (Burman e Lapidus, 1931; Lapidus, 1940).
O quarto metatarso é menor que o terceiro e articula-se distalmente com a falange proximal do quarto dedo do pé e proximalmente com o cubóide, cuneiforme lateral e terceiro e quinto metatarso. Como no terceiro metatarso, o eixo da haste é torcido de modo que a superfície dorsal apresente uma crista longitudinal, o que marca uma concavidade lateral distinta ao longo do comprimento da haste. A cabeça lateral do terceiro interósseo dorsal e a segunda musculatura interóssea plantar estão ligadas ao aspecto medial, enquanto que a cabeça medial do quarto interósseo dorsal está ligada à superfície lateral. A base tem uma face quadrilateral obliquamente orientada para a articulação com o cubóide. O aspecto medial mostra uma grande faceta arqueada ao longo da sua margem dorsal, que é frequentemente sulcada no sentido dorso-plantar para que a parte distal se articule com o terceiro metatarso e a parte proximal se articule com o cuneiforme lateral. Existe uma única faceta na face lateral para articulação com o quinto metatarso, que é delimitada por uma ranhura profunda para o forte ligamento intermetatarsal. A cabeça oblíqua do adutor alucina e um deslizamento tendinoso da tíbia posterior liga-se ao aspecto plantar da base. A cabeça é semelhante em forma e tamanho ao do terceiro metatarso. O côndilo plantar lateral é maior que o medial e novamente um raro sesamoide inconstante tem sido relatado no aspecto medial (Burman e Lapidus, 1931; Lapidus, 1940). O tubérculo dorsal medial está localizado mais distalmente e mais fortemente desenvolvido que o seu homólogo lateral.
O quinto metatarso articula-se distalmente com a falange proximal do quinto dedo do pé e proximalmente com o cubóide e o quarto metatarso. A haste mostra uma crista dorsal bem definida, que desce gradualmente até uma borda lateral que é marcadamente côncava. O quarto interósseo dorsal e o terceiro interósseo plantar estão ligados à superfície medial do eixo. A base tem um tubérculo bem definido (processo estilóide) no seu aspecto lateral que é facilmente palpado no vivo e ao qual está ligado o músculo peroneus brevis. A superfície proximal da base articula-se com o cubóide através de uma face triangular oblíqua, que é contínua na superfície medial com a articulação para o quarto metatarso. O peroneus tertius está ligado ao aspecto medial da superfície dorsal da base e pode estender-se distalmente à borda medial da haste. O tendão do abductor digiti minimi sulca o aspecto plantar da base e o flexor digiti minimi brevis está ligado ao aspecto plantar do tubérculo. A cabeça é a menor de todas as metatarsais e é obliquamente fixada. O côndilo plantar lateral está localizado mais distal do que o medial, mas estão igualmente bem desenvolvidos. Nesta articulação ocorrem sesamóides constantes e têm a mesma probabilidade de serem emparelhados como solteiros com uma ocorrência de aproximadamente 5-10% (Pfitzner, 1896; Bizzaro, 1921; Holland, 1928). A haste do quinto metatarso também é um local reconhecido para fraturas crônicas de estresse (fadiga) em novos recrutas.