Explorarea chirurgicală a abdomenului este efectuată în scopuri diagnostice, terapeutice și de prognostic. Odată cu dezvoltarea capacităților de diagnostic ecografic și a tehnicilor de biopsie ghidată ecografic, nevoia de explorare chirurgicală diagnostică a scăzut aparent în practica noastră. Capacitățile de diagnosticare cu ultrasunete nu sunt prezente în toate cabinetele și sunt sensibile la operator, prin urmare, principiile de explorare chirurgicală a abdomenului continuă să fie importante. Aceste principii includ necesitatea unei explorări complete și minuțioase a tuturor structurilor, biopsia și/sau cultura țesuturilor adecvate și efectuarea unei operații terapeutice atunci când este posibil. În funcție de obiectivele intervenției chirurgicale, în unele cazuri, tehnicile chirurgicale minim invazive pot fi adecvate și pot fi utilizate mai degrabă decât celiotomia exploratorie convențională.
Tehnica
Este indicată o examinare completă și amănunțită a tuturor organelor abdominale. Luminile bune din sala de operație poziționate corect ajută chirurgul în examinarea precisă a cavității abdominale. Operația este inițiată cu o incizie abdominală generoasă care permite accesul pentru palparea și vizualizarea tuturor structurilor. Incizia începe, de obicei, la nivelul cartilajului xifoid și continuă în sens caudal până aproximativ la jumătatea distanței dintre ombilic și pubis. Poate fi necesară extinderea până la pubis, în special pentru structurile caudale, cum ar fi prostata și uretra. Intrarea în abdomen se realizează și ligamentul falciform este îndepărtat prin excizia de-a lungul atașamentelor sale laterale la peretele abdominal și ligatura la aspectul său cranial. Excizia falciformului este electivă, însă vizualizarea și intervenția chirurgicală, în special a abdomenului cranial, este îmbunătățită. În plus, închiderea peretelui abdominal la încheierea celiotomiei este, de asemenea, ușurată prin excizia falciformă. Vizualizarea abdomenului este îmbunătățită și mai mult prin plasarea retractorilor auto-reținuți Balfour după ce au fost plasate tampoane de laparotomie umezite cu soluție salină pentru a proteja peretele abdominal. Alte instrumente valoroase includ retractoare maleabile care sunt utile pentru a retrage vâscozitățile abdominale. Dorința naturală a chirurgului de a se concentra asupra unei leziuni evidente este ignorată inițial în majoritatea cazurilor în favoarea unei explorări abdominale complete. Este posibil ca tumorile splenice sau hepatice mari să trebuiască să fie tratate inițial pentru a permite o explorare adecvată a abdomenului. Unii chirurgi exteriorizează de rutină splina și o protejează cu tampoane de laparotomie care facilitează explorarea restului abdomenului. În cele din urmă, bolile care sunt tratate agresiv înainte de explorare includ hemoragia activă și scurgerile de conținut gastrointestinal.
Explorarea abdomenului se realizează în mod sistematic, fie printr-o abordare sistemică, fie printr-o abordare anatomică de tip „quadrant”. Într-o abordare sistemică, fiecare sistem, cum ar fi cel gastrointestinal, urinar, hepatobiliar și limfatic, este examinat cu atenție. Într-o abordare pe cadrane, abdomenul este împărțit în 4 cadrane, iar structurile situate în fiecare zonă sunt explorate. Explorarea include examinarea pancreasului și a ambelor glande suprarenale, în plus față de sistemele menționate. Se recomandă prudență în ceea ce privește luarea deciziilor intraoperatorii pe baza aspectului bolii. De exemplu, pancreatita capătă adesea aspectul și poate fi confundată cu o boală agresivă (neoplazie). Leziunile hepatice benigne intraparenchimatoase pot fi mai degrabă hiperplazie nodulară decât boală metastatică.
Cirurgul trebuie să se simtă confortabil cu procedurile operatorii abdominale comune, cum ar fi gastrotomia, enterotomia, rezecția și anastomoza intestinală, splenectomia și cistotomia. Neoplaziile hepatice care necesită lobectomie, tehnicile de diversiune biliară, redirecționarea gastrointestinală, masele suprarenale și chirurgia ureterală sunt exemple de tehnici chirurgicale mai avansate care pot justifica trimiterea la un specialist în chirurgie.
În cazul în care se întâlnește o boală pe care medicul veterinar nu se simte confortabil să o trateze, de exemplu – o tumoare hepatică mare, atunci biopsia incizională este adesea adecvată și poate fi utilă în orientarea deciziilor terapeutice ulterioare.
Anatomie practică & Explorare
I.
– Exteriorizați splina & Protejați-o cu un tampon de poala umezit
– Inspectați diafragma pentru integritate și prezența bolii metastatice
– Inspectați/examinați toți lobii ficatului
o lateral stâng, medial stâng, cvadrat, medial drept, lateral drept, caudat
o Biopsiați orice zonă dubioasă. NU eutanasiați în mod eronat pe baza a ceea ce poate fi hiperplazie nodulară hepatică
– Examinați vezica biliară și canalul biliar. Exprimați vezica biliară dacă există o întrebare dacă vezica biliară sau canalul biliar este obstrucționat. Animalul ar fi icteric. Canalul biliar traversează ligamentul hepatoduodenal de la scara biliară care primește canalele hepatice de la fiecare lob hepatic. Canalul biliar intră pe suprafața seroasă a duodenului și se golește pe papila duodenală majoră la aproximativ 3-5 cm distal de pilorus. Canalul biliar poate fi cateterizat de la papila majoră din duodenul proximal, după cum este necesar pentru a ușura obstrucția în unele cazuri sau pentru a plasa un cateter pentru ca canalul biliar să se vindece peste el dacă este rupt (incomplet)
II.
– Palpați joncțiunea gastroesofagiană & stomacală până la pilorus. Pilorul se contractă de obicei imediat ce este palpat.
– Inspectați și palpați ușor duodenul pe măsură ce acesta coboară în cavitatea abdominală ventrală dreaptă. Observați membrul drept al pancreasului, care este ușor de observat lângă duoden. Examinați și palpați ușor membrul stâng al pancreasului care se îndreaptă dorsal în rădăcina mezenterului de pe curbura mare a stomacului. Aparent, riscul de pancreatită clinică în urma palpării pancreasului este mic.
– Rețineți că duodenul este greu de exteriorizat din cauza ligamentului hepatoduodenal cranial și a ligamentului duodenal-colic situat acolo unde duodenul se întoarce rostral și începe să urce. Acest ligament este avascular și poate fi tăiat pentru a mobiliza duodenul dacă este necesar pentru rezecție sau biopsie.
– Jejunul alcătuiește cea mai mare parte a intestinului subțire
– Ieleul este marcat de prezența venei antimesenterice și se termină la joncțiunea ileocolică unde se află cecul.
– NOTEază ganglionii limfatici mezenterici la joncțiunea ileocecal-colică. Acești ganglioni pot fi biopsiați cu ușurință prin biopsie în cunei. Biopsia excizională NU se efectuează, deoarece acești ganglioni se află la rădăcina mezenterului.
– Urmează colonul până la intrarea acestuia în cavitatea pelviană. Nu uitați, orice corp străin care a ajuns în colon va trece probabil fără probleme și astfel nevoia de colostomie este RARĂ sau inexistentă… Unele corpuri străine pot fi „mulse” mai distal în colon, dacă se dorește.
III. Prindeți duodenul și mezoduodenul și folosiți aceste structuri pentru a „împacheta viscerele în partea stângă a abdomenului”.
– Examinați rinichiul drept și observați ligamentul hepatoduodenal de la lobul hepatic caudat care merge până la rinichi. Acest ligament este avascular și poate fi tăiat dacă este necesar. Vena renală mai mare este de obicei ușor de vizualizat. Artera renală este dorsală și craniană față de venă și nu este de obicei vizualizată, deși este posibilă palparea pulsului prin grăsimea perihiliară.
– Căutați și examinați ureterul drept pe măsură ce acesta curge în spațiul retroperitoneal caudal și părăsește spațiul pentru a intra în ligamentul lateral al vezicii urinare înainte de a intra pe suprafața seroasă a vezicii urinare și de a se goli la nivelul trigonului.
– Examinați glanda suprarenală dreaptă, care este situată dorsal față de vena cavă caudală, aproximativ la nivelul polului rostral al rinichiului drept. Suprarenala poate fi, de asemenea, palpată prin peretele venei cave.
– Foramenul epiploic este situat rostral și în rădăcina mezoduodenului. Este delimitat de vena portă în sens ventral, de vena cavă în sens dorsal și de artera celiacă în sens caudal. Șunturile portosistemice pot fi adesea vizualizate golindu-se în vena cavă în această zonă.
Apărați colonul și mezocolonul și retrageți viscerele spre partea dreaptă pentru a vizualiza rinichiul stâng.
– Anatomia rinichiului stâng este similară cu cea a rinichiului drept, cu excepția faptului că rinichiul stâng poate avea mai mult de o arteră în aproximativ 15-20% din timp.
– Vizualizați ureterul stâng în spațiul retroperitoneal pe măsură ce acesta se îndreaptă în direcția caudală.
– Chiar medial și rostral față de rinichiul stâng se află glanda suprarenală stângă. Vena frenicoabdominală traversează direct peste partea mediană a glandei suprarenale stângi.
– Dacă animalul este femelă și nu a fost pulverizat, uterul și ovarele pot fi inspectate în timpul acestei porțiuni a explorării
IV.
– Examinați și palpați vezica urinară pentru depistarea prezenței unor mase și calculi.
– Se efectuează de obicei biopsie mai degrabă decât excizia completă a maselor, deoarece masele (Carcinomul cu celule de tranziție (TCC) sunt localizate de obicei la nivelul trigonului, ceea ce face dificilă excizia.
– Dacă se găsesc și se îndepărtează calculi, uretra trebuie să fie cateterizată și inspectată pentru a asigura permeabilitatea și îndepărtarea completă a tuturor calculilor.
– Închideți vezica urinară cu un singur strat sau cu un strat dublu, prin apoziție sau inversare, folosind sutură absorbabilă și făcând un efort de a NU intra în lumen.
V. Dacă câinele este mascul, prostata trebuie examinată/palpată.
– Dacă câinele este castrat, prostata trebuie să fie dificil de palpat.
– La un câine intact, prostata este de obicei bilobată, cu un rafe pe marginea sa mediană. Prostata poate fi biopsiată/cultivată prin efectuarea unei incizii în 1 lob OFF pe linia mediană, astfel încât să se evite deteriorarea uretrei. Trecerea unui cateter va ajuta la identificarea uretrei, dacă este necesar.
VI. Plasarea tubului de hrănire poate fi realizată cu ușurință în timpul celiotomiei exploratorii
1. Sondele de hrănire gastrică sunt foarte eficiente într-o varietate de cazuri. Se plasează un „purse-string Suture” la jumătatea distanței dintre curbura mare și cea mică a stomacului în fundul gastric. Un tub de hrănire „Pezzar” este introdus în abdomen printr-o incizie înjunghiată făcută la aproximativ 1/3 din distanța de la incizia mediană ventrală. Tubul este introdus în lumenul gastric printr-o incizie înjunghiată făcută în mijlocul suturii de tip „purse-string” plasate anterior. Se strânge cordonul de pungă și se plasează mai multe suturi de susținere (suturi de pexie) între fundul gastric și peretele abdominal stâng. Sonda este utilizată pentru alimentația cu alimente blenderizate 2-3x pe zi. Tubul trebuie menținut timp de cel puțin 10-14 zile înainte de a fi îndepărtat, chiar dacă animalul începe să se hrănească singur. Atunci când tubul este îndepărtat, stoma gastrică și rana peretelui abdominal sunt lăsate să se vindece prin a doua intenție.
2. Tuburile de jejunostomie sunt utile la animalele cu afecțiuni digestive superioare, inclusiv pancreatită. O sondă de hrănire din silastic de 6 franci este introdusă în abdomen printr-o incizie laterală dreaptă. O incizie de tip „purse-sting” este plasată în marginea seroasă a jejunului, iar tubul este trecut în jejun printr-o incizie înjunghiată în mijlocul purse-sting-ului. Tubul se introduce la 12-20 cm în jejun și se strânge cordonul. Suturile de susținere a pexiei sunt plasate între jejun și peretele abdominal drept. Tubul este fixat suplimentar de peretele abdominal extern (piele) cu o „capcană chinezească pentru degete”. În mod obișnuit, acest tub permite doar alimentarea cu diete enterale. Sonda este menținută timp de cel puțin 10-14 zile, apoi este îndepărtată, iar stoma este lăsată să se vindece prin a doua intenție.
Tehnici de biopsie
Cirurgul trebuie să anticipeze și să presupună că vor fi necesare biopsii în timpul explorării abdominale. Vasele abdominale care sunt în mod obișnuit biopsiate în cazuri individuale pot include ficatul, stomacul, intestinul subțire (duodenul, jejunul, ileonul), rinichiul, ganglionii limfatici, splina și prostata. Decizia de a lua biopsii de organe specifice se bazează pe istoricul, semnele clinice, datele de laborator și aspectul țesutului în momentul intervenției chirurgicale. Din cauza naturii sale contaminate, colonul nu este biopsiat de rutină decât dacă se identifică sau se suspectează o leziune specifică.
Fierul este ușor de biopsiat prin metoda „ghilotinei”, în care se folosește o buclă de sutură absorbabilă pentru a înconjura o porțiune de ficat la periferia unui lob. Sutura se strânge încet, astfel încât să stranguleze o porțiune de țesut, iar țesutul este extirpat la câțiva milimetri distal față de ligatură. Utilizarea unui punch de biopsie cutanată este, de asemenea, rapidă și ușoară pentru obținerea biopsiei hepatice, în special atunci când leziunea este localizată mai degrabă în centru decât la periferia ficatului. Instrumentul se introduce în parenchimul care urmează să fie biopsiat și apoi se răsucește lent, în grosime parțială, în țesutul hepatic. Vârfurile unei foarfeci sau ale unui bisturiu sunt folosite pentru a elibera atașamentele mai profunde ale țesutului din interiorul ficatului. Plasarea unui mic dop de burete hemostatic de gelatină în zona de biopsie asigură în mod convenabil hemostaza.
Înainte de biopsie, tractul gastrointestinal este împachetat cu tampoane de laparotomie umezite de restul abdomenului. Stomacul și/sau intestinul sunt biopsiate prin efectuarea unei incizii eliptice de 3-5 mm pe toată grosimea în lumen, fie transversal, fie longitudinal, cu o lamă de bisturiu numărul 15 sau numărul 11. Locul biopsiei se închide, de obicei, cu suturi apoziționale întrerupte de sutură absorbabilă monofilament 3/0 sau 4/0 (polidixanonă sau poligliconat) pe un ac conic. Intestinul este „testat la scurgere” prin injectarea de soluție salină în segmentul biopsiat în timp ce zona este ocluzată digital sau cu forcepsul Doyen.
Nodulii limfatici pot fi biopsiați prin metode excizionale sau incizionale. Ganglionii limfatici mezenterici situați la joncțiunea ileocecală sunt adesea biopsiați prin incizie, deoarece excizia poate perturba alimentarea cu sânge a intestinului. Splina poate fi prelevată prin splenectomie, splenectomie parțială sau prin biopsie într-un mod similar cu metoda ghilotinei descrisă pentru biopsia hepatică.
Rebnii sunt biopsiați cu un ac de biopsie Tru-cut sau prin biopsie incizională în cunei. Există mai puțină hemoragie cu tehnica cu acul, dar dimensiunea eșantionului de țesut este mică. Presiunea digitală este de obicei suficientă pentru a opri orice hemoragie renală în urma biopsiei cu acul. Biopsia incizională în cunei a rinichiului ajută la asigurarea unei cantități adecvate de țesut, dar există o hemoragie mai mare și este necesară închiderea locului biopsiei cu una sau două suturi saltea de sutură absorbabilă.
Închiderea abdomenului
Înainte de închidere, abdomenul se spală cu soluție salină caldă, iar lavajul se îndepărtează complet prin aspirație. Peretele abdominal se închide cu o sutură simplă continuă sau simplă întreruptă de mărime corespunzătoare. De obicei se folosește sutura absorbabilă, însă se folosește cu succes și sutura neabsorbabilă, cum ar fi nylonul. Atunci când se alege un model continuu, pentru închiderea abdominală se alege adesea o sutură cu o mărime mai mare decât cea normală. În ambele cazuri de închidere, fascia rectului extern este angajată și nu se face niciun efort pentru a închide peritoneul sau teaca rectului intern. Mușchiul expus nu este inclus în sutură atunci când se poate evita. Spațiul mort cauzat de incizia țesutului subcutanat se închide și pielea se aplică cu capse sau sutură.
Toate biopsiile de țesut sunt trimise în formol tamponat 10% pentru examinare histologică. Morbiditatea și mortalitatea celiotomiei exploratorii sunt direct legate de starea pacientului în perioada preoperatorie și de morbiditatea oricărei proceduri chirurgicale efectuate.