Colecistostomia percutanată

Colectostomia percutanată este o plasare ghidată prin imagine a unui cateter de drenaj în lumenul vezicii biliare. Această procedură minim invazivă poate ajuta la stabilizarea unui pacient pentru a permite o abordare chirurgicală mai măsurată, cu timp pentru planificarea terapeutică.

Un studiu din 2018 11 nu demonstrează nicio diferență în ceea ce privește mortalitatea între colecistostomia percutanată și colecistectomia laparoscopică la pacienții cu risc ridicat cu colecistectomie calculoasă acută, cu toate acestea, colecistectomia laparoscopică a avut o rată de complicații semnificativ mai mică decât colecistostomia percutanată.

Indicații

• candidat chirurgical slab / înaltpacienți cu risc cu colecistită acută calculoasă sau acalculoasă 3
• sepsis neexplicat la pacienții în stare critică (diagnostic pentru colecistită ca etiologie a sepsisului dacă ameliorarea clinică după colecistostomie)
• acces la sau drenaj al arborelui biliar după ERCP și PTC eșuate

Contraindicații

Contraindicații absolute

• de obicei niciuna

Contraindicații relative

• diateză hemoragică: trebuie făcute toate încercările pentru a corecta coagulopatia
• ascita: se crede că ar crește riscul de eșec al maturării tractului, dar un studiu din 2015 a demonstrat că acesta nu este crescut în comparație cu pacienții fără ascită 10
• tumoare vezicală care ar putea fi însămânțată
• vezica biliară plină de calculi care împiedică introducerea cateterului

Procedură

Evaluare preprocedurală

• revizuirea tuturor imaginilor disponibile pentru a confirma indicația pentru procedură; studiile imagistice anterioare ajută la evaluarea anatomiei vezicii biliare și la planificarea unei căi de acces sigure la vezica biliară
• verificați hemograma completă și profilul de coagulare pentru a evalua riscul de hemoragie
• obțineți consimțământul informat pentru procedură
• obțineți un acces IV periferic satisfăcător
• administrați antibiotice IV cu spectru larg cu 1-4 ore înainte de procedură; pacienții septici sunt adesea deja pe antibiotice parenterale
• aranjați analgezia și sedarea dispuse în funcție de confortul pacientului și de protocoalele instituției

Parametrii de laborator pentru o procedură sigură

Există opinii foarte divergente cu privire la valorile sigure ale acestor indici pentru procedurile percutanate. Valorile sugerate mai jos au fost luate în considerare pe baza analizei literaturii de specialitate, ale cărei referințe sunt citate mai jos. 6,8.

Controletul sanguin complet: trombocite >50.000/mm3 (Unele instituții stabilesc alte valori între 50.000-100.000/mm3). 6,8.

Profilul de coagulare: unele studii au arătat că a avea un INR sau un timp de protrombină normal nu reprezintă o asigurare că pacientul nu va sângera după procedură. 7.

Profil de coagulare: unele studii au arătat că a avea un INR sau un timp de protrombină normal nu reprezintă o asigurare că pacientul nu va sângera după procedură.

• raportul internațional normalizat (INR) ≤1,5 8
• timp normal de protrombină (PT), timp parțial de tromboplastină (PTT)

Posturarea și amenajarea camerei

Procedura se efectuează cu pacientul în poziție decubit dorsal. Se recomandă monitorizarea regulată a semnelor vitale de către un membru al personalului instruit corespunzător pe parcursul procedurii. Curățați pielea cu o soluție antiseptică și acoperiți-o pentru a menține sterilitatea procedurii.

Lista de echipamente

Această procedură este adesea efectuată cu ajutorul ghidajului ecografic, care a fost ales pentru a descrie procedura în acest articol. Alternativ, pot fi utilizate, de asemenea, modalități cum ar fi fluoroscopia sau CT, în funcție de situația clinică, de disponibilitatea și de expertiza locală:

• aparat cu ultrasunete
• înveliș steril pentru sondă cu ultrasunete și gel steril pentru ultrasunete
• anestezie locală, de obicei cu lidocaină 1%
• tehnica trocar:
  • Cateter cu coadă de porc cu blocare de 8-10 franci cu trocar (bila groasă sau purulentă poate necesita un cateter >8 Fr)
• Tehnica Seldinger:
  • Ac de calibru 18
  • 0.035″ fir de ghidare cu vârful în J de 3 mm
  • Dilatator franțuzesc 7-9
  • 8…cateter pigtail de blocare de 10 franci

Tehnică

• curățați pielea cu soluție pregătitoare
• așezați un câmp steril pentru a izola câmpul steril
• aplicați anestezic local lidocaină 1%; anesteziați capsula hepatică atunci când se folosește o cale transhepatică
• faceți o „crestătură” în piele cu lama #11
• inserați cateterul folosind trocarul sau tehnica Seldinger
• asigurați cateterul de piele (se poate folosi un sistem comercial de fixare)
• atașați punga de drenaj gravitațional la cateter
• trimiteți bila pentru colorația Gram, cultură și/sau numărare de celule

Tehnica Seldinger

Se înțeapă vezica biliară cu un ac de calibru 18 sau 19 sub ghidaj ecografic. Bila poate fi apoi aspirată pentru studii microbiologice. Se folosește un fir de ghidare de 0,035 pentru a schimba acul cu un dilatator și se plasează un drenaj cu coadă de porc de 8 francezi sau mai mare în interiorul vezicii biliare. Drenajul poate fi adesea vizualizat sub ultrasunete. Aspirarea bilei/pusului din drenaj confirmă poziția satisfăcătoare.

Tehnica trocarului

Încărcați cateterul cu coadă de porc de blocare de 8 French peste trocar. Înaintați ansamblul cateterului în lumenul vezicii biliare prin ghidare ecografică; este posibil să se vizualizeze vârful în lumenul vezicii biliare. Aspirarea bilei/pusului din drenaj confirmă poziția satisfăcătoare. Se deșurubează trocarul de pe cateter; se avansează cateterul de pe trocar în vezica biliară, apoi se îndepărtează trocarul și se blochează coada de porc.

Îngrijire postprocedurală

Repausul la pat (de obicei 2-4 ore) cu monitorizarea regulată a semnelor vitale și asigurarea unei analgezii adecvate sunt indicate de rutină în primele câteva ore după procedură. Cateterul este spălat și aspirat în mod regulat cu soluție salină (6 până la 8 ori pe oră). O colecistogramă (injectarea de substanță de contrast în cateterul permanent sub fluoroscopie), efectuată atunci când pacientul este stabil, ajută la stabilirea poziției satisfăcătoare a cateterului și a stării vezicii biliare. Aceasta permite, de asemenea, evaluarea oricăror calculi reziduali în arborele biliar. Cateterul poate fi îndepărtat odată ce tractul este matur (de obicei 3-4 săptămâni). Înainte de îndepărtarea cateterului se face, de obicei, o încercare de clampare a cateterului timp de 24 de ore.

Cu luarea în considerare a vârstei și a comorbidităților, colecistectomia după rezolvarea colecistitei se efectuează în mod normal pentru a preveni colecistita recurentă. 9

Complicații

• deplasarea/migrarea cateterului (cea mai frecventă)
• fuga biliară și peritonita biliară (vezi: bilomul)
• sângerare
• leziuni ale intestinului (puncție transperitoneală)
• bradicardie și hipotensiune arterială în urma manipulării vezicii biliare

Vezi de asemenea

• colangiografia transhepatică percutanată (PTC)
• alte proceduri de intervenție hepatică și biliară
• colecistită

.