CT hemoragie cerebrală

Indicație/Tehnica

Indicație:

Indicații comune pentru un CT cerebral fără contrast:

traumatism
hemoragie subarahnoidiană/ intracraniană
ischemie
hipoxie

Contractul intravenos poate fi administrat atunci când există o suspiciune de:

anevrism
tromboză sinusală
tumor/metastaze

Tehnică:

Într-o scanare standard, pacientul este întins cu spatele la masă.
În funcție de scaner, imaginile transversale pot fi reconstruite în plan coronal și în plan sagital. Atunci când se dorește, se poate administra un contrast intravenos pentru a obține o angiogramă CT (= CTA).
Tehnica CT utilizează unități Hounsfield (fig. 1). Pentru mai multe informații despre unitățile Hounsfield, citiți cursul Tehnica radiografică/CT (la rubrica Cunoștințe de bază).

Figura 1. Scara unităților Hounsfield (HU).

Anatomie normală

Parenchimul cerebral

Suprafața creierului este formată din grile (creste) și sulci (caneluri). În edemul cerebral, sulciile vor fi comprimate, spre deosebire de atrofie (ca în boala Alzheimer); aici, sulciile se vor extinde ca urmare a pierderii de țesut.
Materia cenușie se află în exteriorul parenchimului cerebral. Materia cenușie este oarecum mai densă la CT decât materia albă. Acest lucru se datorează faptului că materia albă (spre deosebire de materia cenușie) conține substanța grasă mielină (fig. 2/3).

Figura 2. Scara unității Hounsfield (HU).

♦ Figura 3. Anatomia normală a creierului în plan transversal.

Lobii cerebrali

Cele două emisfere sunt subdivizate în patru lobi: lobul frontal, lobul parietal, lobul temporal și lobul occipital (fig. 4).
Lobii frontal și parietal sunt separați de un șanț adânc, sulcusul central (= fisura lui Rolando). Fisura Sylviană (= fisura laterală) separă lobul frontal de lobul temporal.

Figură 4. Lobii cerebrali.

Meningele

Creierul este acoperit din interior spre exterior de pia mater, arahnoida mater, dura mater și acoperișul craniului (fig. 5).

Figura 5. Anatomia normală a meningelor cerebrale.

Spațiul subarahnoidian fiziologic este format dintr-o pânză fină de fibre colagenice/elastice și este situat între pia mater și arahnoida mater. În acest spațiu se află vasele de sânge și lichidul cefalorahidian.
O hemoragie venoasă poate provoca un spațiu subdural artificial între arahnoid mater și dura mater (vezi hematom subdural în secțiunea Patologie).
Stratul exterior al dura mater este atașat de acoperișul craniului. Stratul intern al durei mater are pliuri adânci (= pliuri durale) în craniu; falxul cerebral și tentoriul cerebelos (fig. 5).

Sistemul ventricular

Lichidul cefalorahidian, adesea abreviat LCR, este produs în plexul coroidian, situat în ventricule. LCR circulă din ventricule (prin cel de-al 3-lea ventricul & aceduct) până la cel de-al 4-lea ventricul. LCR circulă apoi prin foramine spre spațiul subarahnoidian peste convexitatea creierului și în jurul măduvei spinării (fig. 6). Resorbția are loc în sinusul venos (prin granulația arahnoidiană, fig. 7).
LCR acționează ca un mediu de transport al nutrienților și deșeurilor și ca o pernă pentru creier și măduva spinării.

Figura 6. Circulația lichidului cefalorahidian în plan coronal (a) și în plan sagital (b).

Figura 7. Resorbția LCR prin granulația arahnoidiană în sinusul venos.

Cisternele subarahnoidiene

Spațiul subarahnoidian este lărgit în anumite locuri; cisternele subarahnoidiene. Aceste spații sunt umplute cu LCR și, în unele locuri, înconjoară și arterele / venele / nervii cranieni.

Câteva cisterne subarahnoidiene importante includ (fig. 8 – 11):

Fisura silviană; spațiul dintre lobii temporali și frontali.
Cisterna cadrigeminală (în formă de W transversal).
cisternă supraselară (formă transversală de pentagon/5 laturi).
cisternele prepontine (formă transversală de lună).
cisterna magna (cerebellomedularis); caudal de cerebel și dorsal de medulla oblongata.

Figura 8. Vedere de ansamblu a unui număr important de cisterne subarahnoidiene în plan sagital.

♦ Figura 9. Fisura silviană și cisterna cvadrigeminală (în formă de W) în plan transversal.

♦ Figura 10. Cisterna supraselară (pentagonală) în plan transversal.

♦ Figura 11. Cisternele prepontine (formă de lună) în plan transversal. Al patrulea ventricul (IV).

Listă de verificare

Cele de mai jos pot fi folosite ca un ghid pentru a evalua un CT cerebral pentru a demonstra/exclude o hemoragie.

1. Parenchimul cerebral:

există undeva asimetrie sau obliterare a modelului gyri sulci?
diferențiere anormală a substanței cenușii și albe?
anomalii hipo/hiperdense?

2. Hemoragie:

tip/cauză/locație?
cisternele subarahnoidiene; obliterarea formei W, a pentagonului, a formei de lună, a fisurii Sylvian?
efect de masă sau semne de hernie? există încă spațiu în jurul trunchiului cerebral?

3. Sistemul ventricular:

hidrocefalie?
sânge intraventricular?

4. Oase:

umflături ale țesuturilor moi extracraniene?
fractura? Pneumocefalie?
conținut normal de aer al sinusurilor și al mastoidei? Niveluri de aer-fluid (sânge) în sinusuri? (ATENȚIE: fractură!)

5. Examinări vechi:

constatări noi?

Patologie

Hemoragie subarahnoidiană
Hematom subdural
Epidurală hematom
Hemoragie parenchimatoasă
Complicații ale hemoragiilor

Hemoragie subarahnoidiană

Hemoragie subarahnoidiană:

Într-o hemoragie subarahnoidiană, sângele este localizat în spațiile subarahnoidiene (fig. 12). Spațiile subarahnoidiene includ cisternele bazale (= spațiul din jurul trunchiului cerebral), fisura Sylviană, sulci cerebrali, spațiul intraventricular și fisura interhemisferică (fig.13).

Figura 12. Ilustrația detaliată a unei hemoragii subarahnoide. Sângele este localizat între pia mater și arahnoidă.

Figură 13. Creierul în plan coronal. Hemoragia subarahnoidiană urmează modelul gyri sulci și se răspândește pe convexitatea stângă.

Hemoragia poate fi secundară unui traumatism cranian. Sângerarea subarahnoidiană atraumatică este de obicei rezultatul unui anevrism cerebral (75%-80%). Alte cauze netraumatice includ: o malformație AV, eclampsia și hemoragia hipertensivă.
Pacienții se prezintă în general cu cefalee acută („cea mai mare durere de cap dintotdeauna”).

Un examen CT fără contrast este prima alegere diagnostică. În plus, se poate face o angiogramă CT (= CTA) a creierului pentru a depista, de exemplu, un anevrism intracranian.
Caracteristic pe o CT fără contrast (fig. 14-16):

sânge subarahnoidian în cisternele bazale, fisura Sylviană și de-a lungul convexității cerebrale.
sânge intraventricular cu posibil un nivel de sânge-fluid în cornul posterior al ventriculului lateral.

♦ Figura 14. Sânge subarahnoidian în cisternele prepontine (obliterare hiperdensă a formei de lună).

♦ Figura 15. Sânge de-a lungul convexității cerebrale drepte. Sângele urmează modelul gyri sulci corticali, caracteristic sângelui subarahnoidian.

♦ Figura 16. Sânge intraventricular extins în ventriculul lateral stâng, aceductul și ventriculul 4.

Complicații ale hemoragiei subarahnoidiene (vezi și secțiunea Complicații ale hemoragiilor):

hidrocefalie.
ischemie secundară vasospasmului (ziua 4-10 în special).
hemoragie recurentă.

Comentariu:
Sensibilitatea CT depinde de cantitatea de sânge și de momentul scanării. Primele 48 de ore au o sensibilitate bună pentru a detecta sânge subarahnoidian. Sensibilitatea scade apoi rapid (< 50% după 1 săptămână). Acest lucru se datorează resorbției relativ rapide a sângelui subarahnoidian.

Hematom subdural

Sângele este localizat între dura mater și arahnoida mater.
În 70-80% din cazuri este cauzat de o hemoragie venoasă din ruperea anastomozelor venoase; în 20-30% cauza este arterială (fig.17/18).

Figura 17. Ilustrația detaliată a unei hemoragii subdurale într-o anastomoză venoasă ruptă. Sângele este localizat între dura mater și arahnoida mater.

Figura 18. Creierul în plan coronal. Hematom subdural de-a lungul convexității stângi.

Pacienții se pot prezenta cu simptome de cefalee, reducerea stării de conștiență și/sau pupile anormale.
La tineri, acest lucru este adesea cauzat de o traumă. Vârstnicii nu trebuie să fi avut întotdeauna un traumatism cranian sever. Notă: venele corticale la vârstnici sunt mai „întinse” din cauza atrofiei cerebrale. Acest lucru favorizează apariția unei rupturi de venă.
O scoarță în formă de seceră este în general observată pe o tomografie computerizată de-a lungul convexității cerebrale (fig. 19).
Aspectul unui hematom subdural pe o tomografie poate varia: de la hiperdens/terogen în faza acută la izo/hipodens în timpul fazei cronice. Într-o imagine mixtă, se observă hemoragii proaspete într-un hematom subdural cronic.

♦ Figura 19. Hematom subdural cronic (= hipodens) la dreapta cu o componentă hemoragică acută (= hiperdensă).

Când hemoragia este mică, anomalia de la CT poate fi foarte subtilă. Prin urmare, trebuie să căutați întotdeauna asimetrii și prezența unui model gyri sulci obliterat.

Hematomul epidural

Sângele este localizat între interiorul osului și dura mater. Un hematom epidural este o hemoragie arterială și este puternic asociat cu o fractură de craniu (fig. 20).

Figura 20. Ilustrație detaliată a unei hemoragii epidurale și a unei fracturi craniene. Sângele este localizat între interiorul osului și dura mater.

Figura 21. Creierul în plan coronal. Hematom epidural de-a lungul convexității stângi.

În opoziție cu hematomul subdural, într-un hematom epidural se observă o crustă în formă de lentilă.
Caracteristic, hemoragia este limitată la sutura craniană. O încrucișare a unei suturi este posibilă numai atunci când fractura a provocat o diastază a unei suturi.
În funcție de mărime, de efectul de masă și de situația clinică, se optează fie pentru o intervenție chirurgicală, fie pentru o strategie conservatoare.

♦ Figura 22. Hematom epidural temporal stâng cu o fractură cominutivă a osului temporal & fracturi faciale multiple (CT cerebral fără contrast în decor cerebral & decor osos).

Hemoragie intracerebrală

Se referă la o sângerare în parenchimul cerebral, cunoscută și sub numele de hemoragie intraaxială. Există diferite tipuri de hemoragii intracerebrale (vezi și fig. 23/24).
Traumatismul este cea mai frecventă cauză. Mai jos este o listă de hemoragii intraparenchimatoase atraumatice:

Vârstnici:

hipertensiune arterială
Angiopatie amiloidă
transformarea hemoragică a unui infarct ischemic
tumoare hemoragică
coagulopatie

Adulți tineri:

anomalie vasculară (include malformația AV, anevrism)
Tromboză de sinus venos
vasculită
encefalită hemoragică
cavernom

La CT fără substanță de contrast se observă o hiperdensitate bine delimitată (HU în jur de +40, în concordanță cu sângele), vezi și figura 23/24. În funcție de localizare și extensie, hemoragia se poate răspândi în sistemul ventricular.
Este deosebit de important să se facă diferența între o hemoragie primară și o hemoragie cauzată de o leziune subiacentă, de exemplu, o tumoare.

♦ Figura 23. Un pacient de 60 de ani familiarizat cu hipertensiunea arterială. CT fără substanță de contrast relevă o hemoragie intraparenchimatoasă pe partea dreaptă în ganglionii bazali. Având în vedere localizarea (și istoricul pacientului), aceasta este cel mai probabil o hemoragie hipertensivă.

♦ Figura 24. Metastaze cerebrale hemoragice multiple cu edem (vasogenic) înconjurător. Pacientul s-a dovedit a avea antecedente de melanom pe spate.

Complicații ale hemoragiilor

Hernia cerebrală
Contenutul intracranian este format pentru 80% din creier, 10% sânge și 10% lichid cefalorahidian. Presiunea intracraniană medie (PIC) este de 10 mmHg. Deoarece o hemoragie, o tumoare sau un edem ocupă spațiu, presiunea poate crește. Pot apărea simptome precum dureri de cap, greață și vărsături.
O anomalie locală poate provoca un efect de masă și deplasarea parenchimului cerebral. Când structurile cerebrale mediane traversează linia mediană (= linia imaginară de separare dintre cele două emisfere), se folosește termenul de deplasare a liniei mediane (fig. 25).

♦ Figura 25. Deplasarea liniei mediane spre stânga într-un hematom subdural drept (hematom subdural cronic cu o componentă hemoragică acută).

Hernia cerebrală apare atunci când creierul este deplasat sub falca cerebrală, tentoriul cerebelos sau prin foramenul magnum, determinând pierderea funcțiilor trunchiului cerebral (fig. 26).
Diverse tipuri de hernii cerebrale în efectul de masă supratentorial:

herniație subfalciană (herniație cingulară): deplasarea țesutului cerebral sub falxul cerebral.
herniație uncală (hernie transtentorială descendentă): partea medială a lobului temporal este împinsă în jos spre cerebel.
hernie transforaminală: deplasarea în jos și hernierea amigdalelor cerebeloase la nivelul foramenului magnum.
hernie externă: deplasare a țesutului cerebral spre exterior. Poate fi observată în cazul unei fracturi craniene sau după o craniotomie.

Herniile cerebrale pot duce la ocluzia vaselor de sânge, infarcte hemoragice și edem, adăugându-se la efectul de masă.

Figura 26. Diferite tipuri de hernii cerebrale în efectul de masă supratentorial. M = efect de masă, de exemplu, secundar unei hemoragii sau unei tumori.

♦ Figura 27. Hernie subfalciană, deplasare a liniei mediane și hernie uncal secundară unui hematom subdural mare în emisfera stângă.

Hidrocefalie
În atrofia generalizată poate apărea și o dilatare a ventriculilor; dilatarea ex-vacuo a ventriculilor (fig. 28).

Figura 28. Sulci măriți cu pierdere de țesut (atrofie) și dilatare ex-vacuo concomitentă a ventriculilor.

O altă cauză de creștere a volumului sistemului ventricular este hidrocefalia. Hidrocefalia poate fi subdivizată în hidrocefalie comunicantă și hidrocefalie necomunicantă.
În hidrocefalia comunicantă, LCR poate părăsi ventriculii; de exemplu, în resorbția redusă a LCR, producția crescută de LCR și hidrocefalia cu presiune normală (NPH). În hidrocefalia necomunicantă, LCR nu poate părăsi ventriculii; de exemplu, în stenoza aceductului, hemoragia intraventriculară, obstrucția secundară unei tumori.

Surse

D. M. Yousem et al; The Requisites – Neuroradiology (2010)
J. B. M. M. Kuks,J.W. Snoek; Klinische neurologie (2007)
M. Schünke, E.Schulte, U.Schumacher; Anatomische atlas Prometheus: Hoofd, hals en neuroanatomie (2007)
A.D. Perron et al; A multicenter study to improve emergency medicine residents’ recognition of intracranial emergencies on computed tomography. Ann Emerg Med. 1998.
M. Prokop et al; Spiral and Multislice Computed Tomography of the body (2003)

Autor

Annelies van der Plas, radiolog MSK Maastricht UMC+