Abstract
Acesta este un raport de caz al unei doamne în vârstă de 29 de ani care a prezentat o secreție vaginală excesivă și un fibrom cervical sesilat care provine din porțiunea vaginală a colului uterin. Ea nu a fost potrivită pentru embolizarea arterei uterine, deoarece nu a mai fost niciodată însărcinată. A fost încurajată să rămână însărcinată și să evite excizia chirurgicală care poate duce la histerectomie. La scurt timp după aceea, a rămas însărcinată. A fost internată de mai multe ori în timpul sarcinii din cauza sângerărilor cauzate de fibrom, iar într-o ocazie a avut nevoie de transfuzii de sânge. Fibromul a crescut în mărime și a devenit mai mare decât capul copilului. O cezariană de urgență a fost efectuată la 37 de săptămâni, când a intrat în travaliu înainte de data la care trebuia să aibă loc cezariana electivă. A fost tratată în mod conservator după naștere, în speranța că fibromul va deveni mai mic, ceea ce va facilita intervenția chirurgicală. Fibromul a degenerat și și-a redus dimensiunea. A fost efectuată o miomectomie vaginală. Pacienta este acum însărcinată pentru a doua oară și i s-a făcut o sutură cervicală la 20 de săptămâni de gestație. În acest raport de caz educațional discutăm diferitele opțiuni de management al fibromului cervical și trecem în revistă literatura de specialitate a altor cazuri similare și rezultatul acestora.
1. Introducere
Un fibrom cervical în timpul sarcinii este rar. Există doar foarte puține cazuri raportate în literatura de specialitate. Fibromul cervical sesilat, care provine din porțiunea vaginală a colului uterin, în timpul sarcinii este extrem de rar și, după cunoștințele noastre, există doar trei cazuri raportate în literatură.
Deși majoritatea fibroamelor (60%-78%) nu prezintă modificări semnificative ale dimensiunii în timpul sarcinii , unele pot crește rapid în volum datorită creșterii fluxului sanguin către uter și a nivelurilor ridicate de hormoni steroizi . Pot apărea complicații antenatale și postnatale în funcție de mărimea și tipul fibromului. Intervențiile chirurgicale în timpul sarcinii au fost descrise în anumite tipuri de fibromuri cervicale.
În acest raport de caz discutăm managementul fibromului cervical sesilat apărut în porțiunea vaginală a colului uterin înainte de sarcină, în timpul sarcinii, în timpul nașterii și după naștere și managementul viitoarei sarcini a pacientelor.
2. Raport de caz
O doamnă în vârstă de 29 de ani, nulligravida, a fost trimisă la clinica de ginecologie, plângându-se de scurgeri vaginale semnificative timp de 8 luni, suficient de abundente pentru a justifica schimbarea frecventă a colanților. În aceeași perioadă, pacienta a avut mai multe episoade de sângerări vaginale ușoare intermenstruale. A luat pilule contraceptive orale timp de 3 ani, iar sângerările și secrețiile vaginale nu s-au schimbat odată cu încetarea pilulelor. A fost supusă unui test de depistare a bolilor cu transmitere sexuală de către medicul de familie, iar rezultatele au fost normale. Anterior avusese loc două excizii cu anse mari ale zonei de transformare pentru neoplazie intraepitelială. La examinarea clinică, s-a constatat că avea un fibrom cervical sesil de 50 mm care provenea din peretele posterior al buzei cervicale stângi a colului uterin. Acest lucru a fost confirmat prin ecografie vaginală. Pacientei i s-a renunțat la embolizarea arterei uterine din cauza riscului mic de insuficiență ovariană și a riscului de sângerare și infecție care ar putea duce la o histerectomie. Prin urmare, pacienta a fost sfătuită să ia în considerare posibilitatea de a începe să încerce să conceapă cât mai curând. Opt săptămâni mai târziu, a rămas însărcinată. La 7 săptămâni i s-a făcut o scanare care a confirmat o sarcină intrauterină viabilă. A beneficiat de îngrijiri prenatale regulate, dar a avut sângerări vaginale recurente pe tot parcursul sarcinii din cauza fibroamelor cervicale și, prin urmare, a fost internată de mai multe ori în secția prenatală. Hemoglobina i-a fost monitorizată în mod regulat și a fost pusă sub tratament profilactic cu fier. Cu o ocazie, la 20 de săptămâni de gestație, nivelul hemoglobinei a ajuns la 8,4 gm/dl și i-au fost transfuzate 2 unități de sânge. Pacienta a fost tratată conservator și s-a convenit asupra unui plan de operație cezariană electivă la 39 de săptămâni de gestație, dar era conștientă că aceasta ar putea fi efectuată mai devreme dacă ar fi prezentat sângerări abundente înainte de data convenită. La 20 de săptămâni, dimensiunea fibromului a crescut la mm (figura 1). Mai mult, la 36 de săptămâni, dimensiunea fibromului a crescut la mm (Figura 2), care este mai mare decât dimensiunea capului copilului, distensând și umplând întregul vagin. Creșterea fetală a fost normală.
Dimensiunea fibromului cervical la 20 de săptămâni cm.
Dimensiunea fibromului cervical la 36 săptămâni cm.
La 37 săptămâni de gestație a intrat în travaliu spontan și a fost operată de cezariană de urgență. A fost adus pe lume un copil viu de sex masculin cu o greutate de 2,5 kg, în stare bună. Perioada postoperatorie imediată a fost fără evenimente, iar pacienta a început să alăpteze în timp ce se afla în spital. Pacienta a fost apoi trimisă acasă cu o programare pentru o ecografie peste 8 săptămâni, în speranța că fibromul va scădea în dimensiune. Ea a fost informată că fibromul poate să degenereze din cauza trombozei spontane a vaselor de sânge care îl alimentează. Cu toate acestea, pacienta s-a prezentat la internarea de urgență la ginecologie la 6 săptămâni de la naștere cu o secreție vaginală ofensivă, eliminând bucăți mici de țesuturi. La examinare, existau scurgeri vaginale ofensatoare excesive, iar dimensiunea masei fibroide s-a redus la 50 mm, părând necrotică în unele zone. I s-a administrat o cremă vaginală cu clindamicină și a fost programată să se prezinte în ambulatoriu o săptămână mai târziu pentru o biopsie a tumorii. Histologia a confirmat miomul cervical și zonele de degenerare. A fost internată 4 zile mai târziu și i s-a făcut o miomectomie cervicală pe cale vaginală. Întregul miom a fost enucleat.
A fost revizuită în clinica de ginecologie 6 săptămâni mai târziu.
Colul uterin s-a vindecat bine, dar părea scurt. Acest lucru s-ar putea datora celor două excizii anterioare ale ansei cervicale pentru neoplazia intraepitelială a colului uterin, în plus față de miomectomia cervicală. S-a decis că va fi necesară monitorizarea lungimii colului uterin în timpul oricărei sarcini ulterioare începând cu 14 săptămâni.
În momentul redactării acestui raport de caz, am fost informați de către pacientă că este în prezent la a doua sarcină, la 20 de săptămâni de gestație. Ea a avut o sutură cervicală la un alt spital din alt oraș, deoarece și-a schimbat locul de reședință. Scintigrafia a arătat că cervixul se scurtează. De asemenea, i s-a administrat tablete vaginale cu progestogen.
3. Discuții
Fibroamele cervicale pot afecta porțiunea supravaginală sau vaginală a colului uterin. Există mai multe tipuri de fibrom cervical și fiecare se poate prezenta diferit. Fibromul supravaginal poate fi central, înconjurând întregul canal cervical și situată central în pelvis, deplasând uterul superior. De asemenea, pot fi unilaterale sau bilaterale, pot fi intramurale sau subseroase și pot fi culcate în pelvis. În cazul în care femeile rămân însărcinate cu aceste tipuri de fibrom, modalitatea de naștere ar fi prin cezariană, în special în cazul fibromului cervical central. Dimensiunea fibromului ar putea crește semnificativ în timpul sarcinii, deplasând segmentul inferior în sus, iar în aceste cazuri incizia abdominală ar trebui să se facă prin incizie pe linia mediană. Pacientele pot suferi de simptome de presiune și durere în timpul sarcinii. Acestea sunt cel mai frecvent observate în timpul celui de-al doilea și al treilea trimestru de sarcină la femeile cu fibroame mari (>5 cm) . Managementul în timpul operațiilor cezariene trebuie să fie conservator. Managementul viitor al acestor fibroame este de obicei prin histerectomie, în special pentru fibroamele cervicale centrale. Embolizarea arterelor uterine și miomectomia pot fi efectuate în funcție de simptomele pacientelor, de dorința de fertilitate, de sediul masei și de fibroamele uterine asociate.
Fibroamele cervicale pedunculate pot să apară din canalul endocervical sau din cavitatea uterină și să iasă prin colul uterin. Aceștia pot fi foarte mari și pot provoca sângerări vaginale recurente în timpul sarcinii, cu posibilitatea de a fi îndepărtați pe cale vaginală în timpul sarcinii.
Fibroamele cervicale sasile care apar din buzele cervicale ale porțiunii vaginale în timpul sarcinii sunt foarte rare, cu doar 3 cazuri raportate în literatura de specialitate . Ei pot crește rapid în dimensiune ca în cazul nostru și pot duce la sângerări vaginale recurente care necesită transfuzii de sânge ca în cazul nostru. Există, de asemenea, un risc de ruptură spontană a membranelor (SROM) . Managementul fibromilor după naștere poate fi prin miomectomie pe cale abdominală printr-o incizie în vagin în timpul operației cezariene sau prin miomectomie vaginală, ca în cazul nostru. În cazul nostru am planificat inițial să gestionăm pacienta în mod conservator în speranța că fibromul degenerează prin tromboza spontană a vaselor de sânge care îl hrănesc, ceea ce face ca miomectomia să fie mai ușor de realizat. Așa cum am anticipat, exact acest lucru s-a întâmplat, dimensiunea fibromului reducându-se de la 12 cm la 5 cm, ceea ce a facilitat îndepărtarea acestuia cu o cantitate nesemnificativă de sângerare. Există un risc de infecție în cazul fibroamelor în degenerare, iar aceste paciente trebuie monitorizate pentru astfel de riscuri, pentru a iniția un tratament precoce, așa cum s-a întâmplat în cazul nostru. În două rapoarte de caz similare anterioare din 1958 , acestea au fost gestionate prin histerectomie abdominală; una a avut SROM la 20 de săptămâni de gestație cu prolaps de cordon și moarte fetală intrauterină. Ea a suferit o histerectomie abdominală în urma unei infecții. Celălalt caz a fost născut prin cezariană la 37 de săptămâni de gestație, urmată de histerectomie cezariană. Embolizarea arterei uterine este o posibilitate în aceste cazuri pentru a ajuta la reducerea dimensiunii fibromului înainte de miomectomie.
În viitoarele sarcini, femeile ar trebui să fie scanate pentru lungimea colului uterin și pentru a introduce sutura cervicală pentru a reduce riscul de avort spontan ca în cazul nostru.
4. Concluzie
Acest raport de caz a arătat că femeile cu fibromuri cervicale sesile pot fi tratate conservator înainte de sarcină, în timpul sarcinii și după naștere cu rezultate foarte bune. Miomectomia poate fi amânată după naștere, deoarece aceste fibroame scad în dimensiune, ceea ce face mai ușoară îndepărtarea lor pe cale vaginală. Sarcinile viitoare trebuie monitorizate cu măsurarea lungimii cervicale.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese și că pacienta și-a dat acordul pentru publicarea acestui raport de caz.
.