Infecțiile în sânge (BSI) sunt boli infecțioase definite prin prezența unor microorganisme bacteriene sau fungice viabile în sânge (demonstrată ulterior prin pozitivitatea uneia sau mai multor hemoculturi) care provoacă sau au provocat un răspuns inflamator caracterizat prin alterarea parametrilor clinici, de laborator și hemodinamici. În acest sens, definițiile de BSI și cea de sepsis sunt 2 fețe ale aceluiași fenomen, deoarece sepsisul este un sindrom infecțios declanșat de o boală infecțioasă, în timp ce BSI este un sepsis declanșat de microorganisme viabile care circulă în fluxul sanguin. Desigur, BSI poate fi precedată, urmată sau poate fi concomitentă cu o boală infecțioasă localizată, cum ar fi endocardita, pneumonia, ITU, meningita și altele. Interesul de a ne concentra asupra BSI, în loc de infecția în general, constă în certitudinea diagnostică inerentă unei hemoculturi pozitive, deși este posibilă contaminarea.
De regulă, BSI pot fi clasificate în 3 grupe principale, și anume dacă apar
- (i) la gazde normale din punct de vedere imunologic, cu apărarea intactă,
- (ii) la pacienți cu stare fiziologică care afectează apărarea, (nou-născuți, vârstnici)
- (iii) la pacienți afectați de condiții patologice sau farmacologice care predispun la infecții.
Primul grup include, de exemplu, bolile cu N. meningitidis și S. pyogenes, BSI streptococice viridans în timpul endocarditei cu valvă nativă la copii, adolescenți sau adulți tineri, bacteriile postgripale cu S. pneumoniae și S. auus și bacteriile cu S. auus, precum și Salmonella typhi și non-typhi în anumite zone ale lumii; în majoritatea cazurilor, acestea sunt infecții apărute în comunitate, chiar dacă uneori sunt diagnosticate la câteva ore de la internare. BSI și meningitele dobândite în comunitate la gazde normale sunt îngrijorătoare, mai ales în lumina recomandărilor repetate ale multor autorități de a nu folosi antibiotice fără un motiv adecvat și a riscului consecutiv de a nu trata o infecție care pare banală, dar care ar putea fi periculoasă. Într-adevăr, în ceea ce privește diagnosticul diferențial inițial, granița dintre o infecție virală și o boală bacteriană insidioasă mai severă poate fi neclară. Tulburări de vorbire sau confuzie, frisoane extreme sau dureri musculare, oligurie, probleme respiratorii, o piele palidă, cu o scădere a tensiunii arteriale sunt toate simptome potențial asociate cu sepsisul inițial care ar trebui recunoscute.
Cel de-al doilea grup de BSI cuprinde infecțiile la pacienții cu un sistem imunitar imatur sau îmbătrânit. Agenții patogeni sunt frecvent și surprinzător de asemănători la cele 2 extreme ale vieții și includ Listeria, infecțiile streptococice de grup B și pneumococice, E. coli, Klebsiella spp. și Candida.
Cel de-al treilea grup de BSI, care poate fi dobândit atât în comunitate, cât și în spital, poate fi cauzat de aproape orice agent patogen, de la Gram-pozitive la Gram-negative și ciuperci. Acesta include infecțiile la pacienții cu imunodeficiență dobândită sau moștenită, afectați de boli precum diabetul zaharat, care sunt asociate cu un risc crescut de complicații infecțioase și cele care aparțin zonei mari a infecțiilor nosocomiale și asociate asistenței medicale, tipice medicinei moderne, în care utilizarea terapiei imunosupresoare și citotoxice sau a chirurgiei foarte invazive a devenit o practică obișnuită. Într-adevăr, progresul medicinei moderne a obținut rezultate de neimaginat în ultimele decenii, în terapia multor boli, în medicină, chirurgie și terapie intensivă, la adulți și la copii, dar nu fără a plăti un preț. Unul dintre efectele neplăcute ale medicinei moderne a fost crearea unei populații de pacienți definiți ca fiind compromiși sau imunocompromiși, cu defecte unice sau multiple ale mecanismelor de apărare, care predispun la infecții severe datorate agenților patogeni oportuniști. Am învățat că abilitatea unui microorganism de a provoca o boală este o funcție nu numai a virulenței sale intrinseci, ci și a competenței imunologice a gazdei și a perturbării barierelor de apărare ale acesteia.
Cu siguranță, categorisirile de mai sus sunt imperfecte și există suprapuneri. Una dintre acestea este, de exemplu, populația de pacienți cu cancer, la care riscul de infecție este rezultatul unei interacțiuni între atât boala de bază, care prin ea însăși poate altera atât mecanismele de apărare mecanică cât și cele imunologice, cât și toxicitatea legată de chimioterapie. Cu toate acestea, această clasificare este utilă pentru a descrie realitatea în domeniul bolilor infecțioase din zilele noastre. Recent au fost publicate câteva recenzii interesante pe această temă.1,2
Epidemiologia globală a BSI este foarte dificil de evaluat, deoarece studiile au fost efectuate cu metodologii diferite (incidență și prevalență, de exemplu) și au inclus populații de pacienți și tipuri de spitale foarte diferite. Incidența BSI variază substanțial între cele 3 categorii pe care am încercat să le definim mai sus. În special în cadrul celei de-a treia categorii, incidența depinde de boala subiacentă, de țară, de tipul de spital, de tipul de secție și de durata spitalizării, ajungând până la 30% în populația cu transplant de celule stem hematopoietice (HSCT).3 În ceea ce privește BSI dobândite în comunitate, Laupland și colaboratorii,1 care au analizat mai multe articole privind BSI apărute în comunitate, au constatat o incidență anuală variind între 40 și 154/100.000 de locuitori. În ceea ce privește infecțiile asociate asistenței medicale, un studiu esențial realizat de Hilmar Wisplinghoff și colaboratorii săi în 20034 a raportat mai mult de 24 000 de cazuri de infecții nosocomiale în 49 de spitale din SUA pe o perioadă de 7 ani, cu o incidență de 6 cazuri/100 000 de internări în spital. Acest articol oferă informații importante, inclusiv, de exemplu, mortalitatea foarte ridicată asociată cu candidemia. În anii mai recenți, Ani et al, pornind de la codurile ICD-9-CM, au identificat mai mult de 5.000.000 de externări spitalicești cu sepsis sever în SUA în perioada 1999-2008.5 Un studiu de prevalență realizat de CDC european (ECDC) a constatat o prevalență a pacienților cu cel puțin o IAM în spitalele europene de 6%, cu un interval pe țări variind de la 2,3% la 10,8%. Aproximativ 10 % dintre episoade au fost infecții cauzate de BSI.6 Datele din Sistemul european de supraveghere a rezistenței la antimicrobiene (EARSS) 7 au arătat că numărul de BSI cauzate de S. aureus, E. coli, S. pneumoniae, E. faecium sau faecalis raportate între 2002 și 2008 a crescut cu 47 %, de la 46 095 la 67 876. În spitalul meu, 2 studii de prevalență de o zi în ianuarie 2014 și 2015 au identificat în fiecare an 32 de cazuri de BSI, reprezentând aproximativ 20 % din toate IAM. Este interesant faptul că 30-50% dintre cazuri au fost în secțiile de medicină internă (G. Icardi, MD și A. Orsi, MD, Infection Control and Hospital Epidemiology, University of Genova and IRCCS San Martino-IST, Genova, Italia; comunicare personală).
În mod interesant, tiparul agenților patogeni care cauzează BSI s-a schimbat de-a lungul anilor, cu un număr tot mai mare de infecții Gram-negative și, mai ales, fungice (C. albicans și non-albicans).8 Cu toate acestea, în ultimele două decenii, cea mai semnificativă schimbare în etiologia BSI nu a fost tipul de organisme infectante, ci mai degrabă rezistența acestora la antibiotice, în special în cazul tijelor Gram-negative. Două mecanisme principale au pus în pericol minunata armă antibiotică: (i) producerea de ESBL (mai multe subtipuri diferite), pentru care în unele țări am pierdut (în altele pierdem) activitatea cefalosporinelor de generația a III-a, cel puțin în spitale și (ii) producerea de carbapenemaze și metalo-betalactamaze, cu răspândirea consecutivă a organismelor multi sau panrezistente. În țările în care K. pneumoniae rezistent la carbapenem și, uneori, la colistină este endemică, infecțiile bacteriene cauzate de acest agent patogen pot avea doar una sau două opțiuni de tratament.9 Rata brută de mortalitate în cazul infecțiilor bacteriene cu KPC-Kp poate varia între 30 și 60%, dar se poate apropia de 50% în cazul tulpinilor rezistente la colistină10 și poate ajunge până la 80% în cazul receptorilor de HSCT.11 S-a demonstrat că mortalitatea este mai mică dacă pacienții sunt tratați la timp cu terapie antibiotică combinată, incluzând, în mod paradoxal, un carbapenem și cel puțin 2 medicamente cu o anumită activitate in vitro împotriva agentului patogen izolat.12
Sursa BSI este controversată. Dispozitivele interne pot fi surse evidente, atunci când pacientul nu are nicio altă ruptură aparentă în mecanismele de apărare. Totuși, acest lucru se întâmplă rar. La pacienții cu cancer, de exemplu, cateterul central este doar unul dintre numeroasele mecanisme care pot predispune la BSI. Date noi sugerează, de fapt, că 40-50% dintre infecțiile din fluxul sanguin în mediile oncologice se datorează lezării barierei mucoasei.13 Acest lucru are un impact asupra așteptărilor de la îmbunătățirile în gestionarea adecvată a cateterului ca fiind capabile să diminueze BSI la pacienții cu cancer și să dicteze împotriva înlocuirii precipitate a cateterului, în afara unei situații bine definite, cum ar fi candidoza.14
Cum s-a menționat deja, diagnosticul de BSI se bazează pe pozitivitatea uneia sau mai multor hemoculturi. Două hemoculturi pozitive sunt preferabile în cazul contaminanților obișnuiți ai pielii, pentru a evita atribuirea etiologiei unui agent patogen care de fapt nu era prezent în fluxul sanguin, cu greșeli terapeutice evidente și posibile consecințe dramatice. Rezultă că progresele în tehnologiile terapeutice pot avea un impact substanțial asupra multor factori legați de BSI, inclusiv sensibilitatea procedurii și timpul de răspuns de la recoltarea probei până la detectarea pozitivității, identificarea agentului patogen și rezultatele privind susceptibilitatea. Accelerarea întregii proceduri de efectuare a hemoculturilor este esențială pentru clinicieni, deoarece aceasta poate scurta terapia empirică și permite terapii țintite mai devreme, cu progrese în administrarea antimicrobiană. În ultimii ani, au fost propuse mai multe metodologii noi, iar unele dintre acestea sunt deja disponibile în multe laboratoare. Examinarea noilor metode microbiologice depășește scopul acestui articol. Aș dori doar să menționez tehnologia MALDI-TOF, care a reprezentat cu siguranță un progres revoluționar în microbiologia diagnostică. Subiectul a fost analizat recent.15 În orice caz, până în prezent, tehnologia tradițională a hemoculturilor, bazată pe detectarea creșterii bacteriene sau fungice într-un mediu, rămâne în continuare de ultimă oră. Ceea ce mă întreb este dacă, cum și în ce măsură se vor schimba lucrurile dacă vom fi capabili să acceptăm metode alternative pentru a demonstra prezența unui agent patogen în sânge, cum ar fi detectarea antigenului (deja utilizată pentru Candida) și, în special, metodele de biologie moleculară. Va revoluționa PCR domeniul diagnosticului în micologie și bacteriologie, așa cum a făcut-o deja în domeniul virologiei?
Acest număr special Virulence se va concentra pe larg pe BSI în mai multe populații de pacienți cu risc ridicat de infecții. Am ales în mod deliberat să lărgim spectrul de contexte clinice pentru a oferi cititorului o trecere în revistă cât mai completă a subiectului, acceptând riscul inevitabil de suprapunere. Murat Akova ne va oferi o imagine de ansamblu a problemelor microbiologice, subliniind, bineînțeles, problema rezistenței la antibiotice, pe care tocmai am abordat-o în rândurile anterioare.16 Celelalte lucrări se vor concentra asupra unor populații specifice de pacienți, incluzând nu numai populațiile clasice de pacienți cu risc ridicat de infecții bacteriene, cum ar fi cele din secțiile de terapie intensivă 17 și cele din secțiile de hematologie,18 ci și alte populații de pacienți care sunt rareori abordate în ceea ce privește infecțiile bacteriene, cum ar fi cele cu tumori solide,19 cu ciroză hepatică,20 cu HIV,21 cu transplant de organe solide 22 și cu vârstnici.23 Mai multe rapoarte 4,24 au ridicat problema schimbării populației internate în prezent în secțiile de medicină internă și acesta este motivul pentru care am decis să includem și noi un articol de BSI în Medicina Internă,25 fiind conștienți de posibilele suprapuneri cu alte capitole.
În concluzie, cea mai remarcabilă schimbare din ultimele două decenii în managementul infecțiilor bacteriene este scăderea dramatică a eficacității multor antibiotice, concomitent cu un deficit important de molecule noi. Bacteriile au demonstrat capacități extraordinare de reziliență. Măsurile de control al infecțiilor, îmbunătățirea diagnosticului, utilizarea mai judicioasă a antibioticelor vechi și disponibilitatea de noi molecule sunt toate necesare de urgență pentru a controla răspândirea rezistenței. BSI rămân o provocare formidabilă pentru medicul specialist în boli infecțioase, dar ar putea deveni o misiune imposibilă dacă nu vom contrasta eficient dezvoltarea rezistenței.
.