Amyloiddeposition i tungan: Klinisk och histopatologisk profil

av

Abstract

Syfte: Oral amyloidos är en sällsynt och försvagande sjukdom som, oavsett om den är primär eller sekundär, allvarligt kan påverka patientens livskvalitet. I studien undersöktes egenskaperna hos amyloidavlagring i tungan utifrån den kliniska och histopatologiska profilen. Material och metoder: Biopsiprover mottogs från fem patienter: 2 kvinnor, 3 män. Alla biopsier togs från tungan och alla hade amyloidavlagring i den subepiteliala bindväven, vilket är avgörande för en diagnos av amyloidos. Samtliga patienter uppvisade makroglossia och svårigheter att äta samt nedsatt talförmåga. Resultat: I tre fall fanns inga tecken på systemisk inblandning eller associerad sjukdom; dessa karakteriserades som lokaliserad amyloidos i tungan. De andra två fallen visade multisystemisk inblandning. Histologiskt diagnostiserades sjukdomen genom specifik färgning med Kongoröd, som undersökt i polariserat ljus avslöjade amyloidavlagringarna som äppelgrön dubbelfränsning. Slutsats: Resultaten visar att tungan är den plats som är mest frekvent drabbad vid former av lokaliserad amyloidos och att en tungbiopsi har ett högt diagnostiskt värde för amyloidos. Det finns fortfarande ingen konsensus om behandlingen av lingual amyloidos, även om många behandlingar har föreslagits, inklusive kirurgisk excision och farmakologisk behandling. Läsioner kvarstår dock ofta eller återkommer. Prognosen är osäker på grund av sjukdomens sällsynthet och kräver regelbunden uppföljning och övervakning.

  • Amyloidos
  • tunga
  • lokaliserad amyloidos
  • amyloid
  • måttstock
  • munhåla
  • AL amyloidos

Termen amyloid, betyder stärkelse eller cellulosa, introducerades av Virchow i mitten av 1800-talet för att beskriva onormalt extracellulärt material som sågs i levern vid obduktion (1). För närvarande används termen amyloidos för att beskriva en grupp sjukdomar som kännetecknas av extracellulär avlagring av fibrillära proteiner i organ och vävnader (2). Klassificeringen baseras på arten av de prekursorplasmaproteiner som bildar fibrilavlagringarna och delas in i primär och sekundär amyloidos (3). Patogenesen är multifaktoriell. Trots detta är den gemensamma slutliga vägen identisk i alla former av sjukdomen: produktion av amyloidfibriller i den extracellulära matrisen. Alla amyloidavlagringar har en gemensam fibrillär struktur som består av linjära, aggregerade fibriller med en ungefärlig diameter på 7,5-10 nm och en kors β-plisserad bladkonformation, vilket framgår av röntgendiffraktion (4).

De vanligaste typerna av primär amyloidos är immunglobulin/lättkedjerelaterad (AL) och familjär transthyretin-associerad (ATTR)(2). Sekundär amyloidos till följd av kroniska sjukdomar (t.ex. reumatoid artrit och kroniska infektioner) orsakas av amyloid som härrör från serumamyloid A, ett akutfasprotein som produceras som svar på inflammation. Tidigare var tuberkulos en av de vanligaste orsakerna till amyloidos i samband med inflammatoriska tillstånd (dvs. AA-amyloidos) (3, 5, 7).

I en liten procentandel av AL-amyloidosfallen uppvisar plasmacellerna i benmärgen klonmässig dominans av en isotyp med lätt kedja, och immunglobulinets variabla region med lätt kedja utgör huvudbeståndsdelen av AL-amyloidavlagringar. Dessa patienter producerar ofta fria monoklonala lätta kedjor i urinen, så kallade Bence Jones-proteiner, av isotyperna K eller λ (2). Till skillnad från multipelt myelom och monoklonala gammopatier, där K-kedjor är mer frekventa, har man i AL-amyloidos funnit att förhållandet mellan K- och λ-ljuskedjor är 1:3 (3).

Den familjära transthyretin-associerade (ATTR) typen av amyloidos härstammar från en grupp autosomalt dominanta sjukdomar där ett muterat protein, som börjar i mitten av livet, bildar amyloida fibriller (8). I detta fall är det avvikande proteinet transthyretin, ett transportprotein för tyroxin som kan binda retinol. Andra ärftliga former av amyloidos involverar mutationer i andra serumproteiner, såsom apolipoprotein A1, fibrinogen och gelsolin (3). Vid sekundär amyloidos produceras det akutfasprotein som bildas, serumamyloid A, under reglering av cytokiner, inklusive tumörnekrosfaktor α3. Aminosyrasekvensen i AA-proteinet är mycket bevarad, i motsats till den höga variabiliteten i aminosyrasekvensen i AL-proteinet (9).

AA-amyloidavlagringar består av fragment av minst fem olika molekylära former (10, 11) och är vanligast hos patienter med reumatoid artrit eller inflammatorisk tarmsjukdom (12). En annan typ av sekundär amyloidos kan förekomma hos patienter som genomgår dialys. Hos dessa patienter misslyckas -2 mikroglobulinet, som är en del av det stora histokompatibilitetskomplexets antigen av klass I, med att passera dialysmembranet, vilket resulterar i bildandet av amyloidfibriller (13). Dessa fibriller kan avsättas i leder, periartikulär vävnad och ben (3).

Kliniskt sett har AL-amyloidos det bredaste spektrumet av vävnads- och organpåverkan. De första symtomen är oftast trötthet och viktnedgång, men diagnosen ställs vanligen inte förrän tecken och symtom som är involverade med ett visst organ uppträder (2) De organ som oftast är involverade är njuren och hjärtat, antingen ensamma eller i kombination. Renal amyloidos kan yttra sig som proteinuri, vilket kan vara kliniskt uppenbart som mild njurdysfunktion. Normala serumkreatinin- och blodureakvävekoncentrationer kan dölja massiv proteinuri, som kan åtföljas av djupgående ödem och hypoalbuminemi. Hjärtkomplikationer till följd av amyloidos manifesterar sig oftast som kongestiv hjärtsvikt, som är snabbt insättande och progressiv. De elektrokardiografiska resultaten varierar och kan vara normala, visa ett mönster av hjärtinfarkt i avsaknad av kranskärlssjukdom (2) eller avslöja en förtjockad kammare och en ejektionsfraktion som sträcker sig från lågt normal till lätt nedsatt (14, 15). Dessutom är autonom och sensorisk neuropati relativt vanliga kännetecken (2). Hepatomegali kan transpirera (1) och sällan splenomegali. Infiltration av mjukvävnad med amyloid kan förekomma på andra ställen, vilket resulterar i ”shoulder-pad sign”, nageldystrofi eller, i sällsynta fall, alopeci (2).

De kliniska manifestationerna av ATTR-amyloidos skiljer sig från dem av AL-varianten. De mest slående skillnaderna är den minskade frekvensen av njursjukdom och avsaknaden av makroglossa. Dessutom är perifer sensorisk/motorisk och autonom neuropati vanligare vid ATTR-amyloidos, liksom gastrointestinala symtom som diarré och viktminskning (2, 7, 17, 18).

Amyloidos som drabbar munhålan tenderar att involvera buccalslemhinnan, tungan och gingivan. Involvering av gommen är sällsynt (19, 20). Vi rapporterar fem fall av amyloidos lokaliserad till tungan.

Fall 1. En man 36 år gammal presenterade sig i oktober 1994 efter att ungefär en månad tidigare ha uppvisat en neoformation av dorsum på tungan som liknade en median rombisk glossitis. Varken fjärr- eller nyanmäld sjukdomshistoria avslöjade något signifikant. En biopsi togs och den histologiska undersökningen visade på förekomst av amyloid i vävnaderna. Screeningtester utfördes för att söka efter amyloid i andra organ, men resultaten var negativa. Diagnosen lokaliserad amyloidos formulerades därför.

Fall 2. En man 57 år gammal presenterade sig i oktober 1994 på grund av en begynnande hyperplastisk lesion på tungans dorsum. Anamnesen var betydelsefull endast för kronisk njursvikt, som behandlades med dialys. En lingualbiopsi togs och tester för AB2M-protein (Beta 2-mikroglobulinamyloid) var positiva. En monoklonal IgGλ-komponent påvisades, med lätt kedja λ isotyp och Bence Jones-proteinuri, men inga benförändringar påvisades genom skelettröntgen och medullär plasmocytos. Periorbital purpura, makroglossia och tumefraktion i det submandibulära området förekom, med sjunkande röstton (figur 1A-B). Resultatet av de samlade undersökningarna gjorde det möjligt att ställa diagnosen multipelt myelom med AL-amyloidos (lätt kedja λ-isotyp och Bence-Jones-proteinuri) med utbredd inblandning av mjukdelar, hjärta och njurar. Diagnosen amyloidos hos en patient i dialys formulerades således.

Fall 3. En kvinna på 82 år presenterade sig i februari 1995 på grund av förekomsten av flera knölar på tungans dorsum och undersida, dyskinesi i tungan; med allvarliga problem med sväljning och tal (figur 1C-D). Hon hade också palatala lesioner. Hon led av kronisk njursvikt men var inte i dialys. Efter excision av två av de linguala knölarna utfördes en histologisk analys och en senil amyloidos diagnostiserades.

För att fastställa histopatologin togs snittbiopsier från olika ställen på tungan och diagnosen amyloiddeposition ställdes. Patienten hänvisades till en reumatolog. Röntgen av bröstkorgen var normal. Laboratoriefynd visade normal blodstatus, lever- och njurfunktion. Serumproteinelektrofores var normal och serum amyloidassocierat protein (SAA) påvisades inte. Patienten behandlades konservativt. Efter tre år visade datortomografi att gommen och bihålorna förblev intakta, och den palatala lesionen ökade inte i storlek. Uppföljningen upphörde efter tre år och ingen ytterligare bedömning var möjlig att göra.

Fall 4. En man i 57-årsåldern presenterade sig i januari 1998 cirka 4 månader efter det att han på tungans dorsum fått en hård neoformation med en diameter på cirka 1 cm (figur 1E). Avlägsna och nyligen gjorda medicinska anamneser avslöjade inget viktigt. En biopsi togs för histologisk undersökning som visade på lokaliserad amyloidos.

Figur 1.

A-B. Kliniskt fotografi av munhålan som visar makroglossia (A) och förekomsten av en neoformation med en diameter på cirka 1 cm på tungan (B). C-D. Kliniskt fotografi som visar förekomsten av flera knölar på dorsum (C) och undersidan av tungan (D). E. Den ytliga slemhinnan på tungan, som verkar förtjockad och erythematös, lila och en nodulär lesion är synlig.

Figur 2.

A. Biopsi av tungans dorsum. Amyloiden framträder som homogent, eosinofilt material inom bindvävsceller och spridda kapillärer (hematoxylin-eosin, originalförstoring ×100). B. Samma område med äppelgrön dubbelbrytning i polariserat ljus. (Hematoxylin och eosin, original förstoring ×150). C. Mikrofotografi som visar eosinofilt amorft material i bindväven under det intakta epitelet. (Hematoxylin och eosin, originalförstoring ×200). D. Mikrofotografi som visar homogent material i ett nodulärt mönster (original förstoring ×150).

Visa denna tabell:

  • Se inline
  • Se popup
  • Ladda ner powerpoint
Tabell I.

Kliniska uppgifter om de aktuella fallen.

Fall 5. En kvinna i 63-årsåldern remitterades 2009 till den oralpatologiska avdelningen vid universitetet i Milano av sin käk- och ansiktskirurg, med en sex månaders historia av nodulära lesioner på tungan. Patientens sjukdomshistoria omfattade högt blodtryck som behandlades med furosemid och atenolol. Vid undersökningen verkade hon vara vid gott allmänt hälsotillstånd. Det fanns en klinisk svullnad på tungan utan någon cervikal lymfadenopati. Den ytliga slemhinnan verkade förtjockad och erytematös med missfärgade och stelnade områden. Vid palpation kändes slemhinnan smidig och ödematös. Det enda smärtsamma området på tungan som patienten identifierade var vid kanten av tungan. En datortomografi (CT) av bihålorna och underkäken visade inga avvikelser. Histologisk undersökning utfördes därför, och med tanke på att det inte fanns några tecken på systemisk inblandning eller associerad sjukdom, diagnostiserades fallet som lokaliserad amyloidos i tungan.

Histopatologi

Studien omfattade 5 patienter med amyloidos, som alla genomgick en kirurgisk biopsi, och som därefter följdes upp vid Institutet för oral patologi vid universitetet i Milano-Bicocca vid San Gerardo-sjukhuset i Monza mellan september 1994 och maj 2009. Alla kliniska data visas i tabell I.

Histologisk undersökning visade interstitiell avlagring av hyalinmaterial i lamina propria och submucosa, som i många områden involverade väggarna i små blodkärl och ibland omgav salivparenkymet. Avlagringarna var måttligt reaktiva mot periodisk syra-Schiff och färgade med Kongoröd och visade äppelgrön och röd dubbelriktning (figur 2 A-D). Vävnadssektioner undersöktes i polariserat ljus och amyloidavlagringarna visade äppelgrön dubbelriktning. Detta är ett rutinförfarande för att bekräfta amyloidavlagringar. Alla kännetecken i dessa fall överensstämde med infiltration av den linguala slemhinnan och submucosan med amyloid.

Diskussion

Diagnosen amyloidos ställs vanligen på grundval av den kliniska presentationen; en vävnadsbiopsi används därefter för att fastställa en slutgiltig diagnos. Bennhold introducerade den Kongoröda färgningen 1922 och visade den karakteristiska röda färgningen av amyloid i normalt ljus. Apple-green birefringence med polariserad ljusmikroskopi är dock den gyllene standarden för diagnostik (3).

Naturen av amyloidavlagringar i munhålan har länge varit föremål för kontroverser. I avsaknad av kliniska symtom på amyloidos har biopsi av oral vävnad förespråkats för att bekräfta amyloidavlagring. Tungan är den mest frekvent rapporterade intraorala platsen för amyloidavlagring (21-23). Om avlagringen är omfattande kan makroglossia utvecklas, vilket kan orsaka svårigheter att tala och tugga.

Det finns också en viss kontrovers kring diagnosen. Vissa forskare, däribland Keith (24), föreslår att man tar en biopsi av tungan, oavsett om detta organ orsakar symtom eller inte. Andra författare har dock rapporterat att biopsi av tungan är diagnostisk i endast 60 procent av fallen (25). Andra områden i munhålan kan vara involverade: gommen som är involverad mycket sällan, endast sex fall har hittills rapporterats (19, 20) och det maxillofaciala komplexet. Det är dock inte alla dessa områden som är möjliga biopsiplatser. Lokaliserad amyloidos har rapporterats i nässeptum och käkshinus (26) och ett ovanligt fall har dokumenterats där parotiskörteln är involverad (25). Dessa områden skulle vara svåra att biopsiera på grund av deras kirurgiska tillgänglighet. Delgado och Mosqueda (27) har rapporterat att de labiala små spottkörtlarna är en annan intraoral plats för amyloidavlagring som är lämplig för biopsi. Andra föreslår att man tar slumpmässiga vävnadsbiopsier (28, 29).

I våra fall manifesterade sig amyloidavlagring i munhålan som makroglossa; de största amyloidavlagringarna fanns i tungan, och i ett fall även i gommen, i form av nodulära lesioner. Klinisk korrelation med lesionen är mycket viktig; immunofixeringselektrofores av serum eller urin kommer att påvisa monoklonala immunoglobuliner eller lätta kedjor hos av patienter med AL-amyloidos. Hos patienter hos vilka lätta kedjor inte påvisas kan en benmärgsbiopsi användas för att påvisa plasmacellernas klonala dominans med hjälp av immunohistokemiska färgningstekniker. Om inga tecken på plasmacellsdyskrasi noteras bör andra typer av amyloidos övervägas, t.ex. ATTR-typen. Ett muterat transthyretin bör undersökas och kan identifieras genom isoelektrisk fokusering av patientens serum, vilket separerar variant- och vildtypstransthyretin (30). Serum från patienter som misstänks ha AA-amyloidos bör skickas för immunohistokemisk färgning för att påvisa AA-proteinet.

Med avseende på behandling av AL-amyloidos har många farmakologiska medel förespråkats, till att börja med colchicin, som först användes för att behandla familjär medelhavsfeber, en genetisk sjukdom som är förknippad med en hög incidens av AA-amyloidos (31, 32). Intermittent oralt melphalan, ett kemoterapeutiskt medel, och prednison, en kortikosteroid, har också använts och är effektivare än colchicin ensamt vid behandling av AL-amyloidos (33-36). Andra kemoterapeutiska medel som har visat tecken på respons är vincristin och adriamycin, när de används i kombination med dexametason (3). Behandling med högdos intravenöst melfalan med stöd av autologa blodstamceller ger fullständig remission av plasmacellsdyskrasi (2). Organtransplantation har haft begränsad framgång vid behandling av hjärtamyloidos (3); njurtransplantation är dock ytterst framgångsrik och ger symtomlindring för patienter med dialysrelaterad amyloidos (35).

Kirurgisk behandling kan också krävas om man förväntar sig luftvägsobstruktion (36). Kirurgisk excision har övervägts (37, 38, 39) men lesionerna kvarstår eller återkommer ofta.

Behandling av former av amyloidos med systemisk inblandning är inriktad på både det drabbade organet och den specifika sjukdomstypen (40). Njurinblandning kan kräva användning av diuretika och dialys, medan hjärtinblandning kan diktera behovet av diuretika. Kalciumkanalblockerare kan förvärra amyloid hjärtsjukdom (41) och ska också undvikas på grund av deras negativa inotropism (3). Digoxin är kontraindicerat vid hjärtamyloidos eftersom det vid terapeutiska nivåer kan orsaka toxicitet, eftersom det binder till amyloidfibriller (3, 41, 42).

Med avseende på andra terapeutiska alternativ har thalidomid visat sig vara effektivt vid behandling av refraktärt multipelt myelom, och det övervägs nu att användas vid behandling av AL-amyloidos (43). Etarnacept, en tumörnekrosfaktorreceptorantagonist, har visat en viss tidig framgång i behandlingen av symtomen vid kardiell amyloidos (3): Den definitiva behandlingen av ATTR-amyloidos är levertransplantation på grund av att organet producerar transthyretin.

I lokaliserade former är kirurgiskt ingrepp vanligt, men om detta är problematiskt kan laserbehandling användas. Alternativt kan patienten helt enkelt hållas under observation (44, 45). Prognosen för patienter med lokaliserade former är god, men det finns fortfarande få data.

Våra patienter med den lokaliserade formen hölls under observation; de hade ingen känd progression av lesionen och systemisk amyloidos utvecklades inte. Patienter med systemisk inblandning behandlades: ett fall med antihypertensiv behandling och det andra för den svåra njursvikten. När det gäller AL-amyloidos beror prognosen på omfattningen av organinvolveringen. Generellt sett är prognosen för en patient med detta tillstånd dålig om den lämnas obehandlad, med en medianöverlevnad på 1-2 år. Sju patienter med ATTR-amyloidos har vanligtvis en kortare överlevnadstid ju högre ålder de har vid sjukdomsdebuten.

För att sammanfatta kan amyloidos, vare sig den är primär eller sekundär, vara försvagande och kan avsevärt försämra livskvaliteten hos en patient. De uppgifter som rapporteras här, och som bekräftas av resultaten från andra studier, tyder på att inom munhålan kan tungan ha ett överlägset diagnostiskt värde än de andra platserna när det gäller att ställa diagnosen amyloidos.

I tre fall fanns det inga tecken på systemisk inblandning eller associerad sjukdom; dessa karakteriserades som lokaliserad amyloidos i tungan. Histologiskt kan sjukdomen diagnostiseras genom specifik färgning av ett biopsiprov med Kongoröd, vilket är ett etablerat kännetecken för amyloidos. Det finns inget samförstånd om behandlingen av lingual amyloidos. Kirurgisk excision har övervägts, men lesionerna kan kvarstå eller återkomma. Prognosen är osäker på grund av tillståndets sällsynthet, och regelbunden uppföljning och övervakning rekommenderas.

  • Mottagen 27 januari 2010.
  • Revidering mottagen 16 april 2010.
  • Godkänd 5 maj 2010.
  • Copyright© 2010 International Institute of Anticancer Research (Dr. John G. Delinassios), All rights reserved
  1. ↵
    1. Virchow VR

    : Ueber einem Gehirn and Rueckenmark des Menschen auf gefundene Substanz mit chemischen reaction der Cellulose.Virchows Arch Pathol Anat 6: 135-138, 1854.

  2. ↵
    1. Falk RH,
    2. Comenzo RL,
    3. Skinner M

    : Medical progress: the systemic amyloidoses. N Engl J Med 337: 898-909, 1997.

  3. ↵
    1. Khan MF,
    2. Falk RH

    : Amyloidos. Postgrad Med J 7: 686-693, 2001.

  4. ↵
    1. Steciuk A,
    2. Dompmartin A,
    3. Troussard X,
    4. Verneuil L,
    5. Macro M,
    6. Comoz F,
    7. et al.

    : Kutan amyloidos och eventuellt samband med systemisk amyloidos. Int J Derm 41: 127-132, 2002.

  5. ↵
    1. Rocken C,
    2. Shakespeare A

    : Patologi, diagnos och patogenes av AA-amyloidos. Virchows Arch 440: 111-122, 2002.

    1. Glenner GG,
    2. Terry W,
    3. Harada M,
    4. Isersky C,
    5. Page D

    : Amyloidfibrillära proteiner: bevis för homologi med immunglobulins lätta kedjor genom sekvensanalyser. Science 172: 1150-1151, 1971.

  7. ↵
    1. Kyle RA,
    2. Gertz MA

    : Primär systemisk amyloidos: kliniska och laboratorieegenskaper i 474 fall. Semin Hematol 32: 45-59, 1995.

  8. ↵
    1. Scriver CR,
    2. Beaudet AL,
    3. Sly WS,
    4. Valle D
    1. Benson MD

    : Amyloidos. I: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, red. De metaboliska och molekylära grunderna för ärftliga sjukdomar. 7th ed. Vol 3. New York: McGraw-Hill; pp. 4159-4191,1995.

  9. ↵
    1. Skinner M

    : Protein AA/SAA. J Intern Med 232: 513-514, 1992.

  10. ↵
    1. Kluve-Beckerman B,
    2. Dwulet FE,
    3. Benson MD

    : Humant serumamyloid A: tre hepatiska mRNA och motsvarande proteiner hos en person. J Clin Invest 82: 1670-1675, 1988.

  11. ↵
    1. Faulkes DJ,
    2. Betts JC,
    3. Woo P

    : Karaktärisering av fem humana serumamyloid A1-alleler. Amyloid 1: 255-262, 1994.

  12. ↵
    1. Husby G

    : Amyloidos och reumatoid artrit. Clin Exp Rheumatol 3: 173-180, 1985.

  13. ↵
    1. Danesh F,
    2. Ho LT

    : Dialysrelaterad amyloidos: historia och kliniska manifestationer. Semin Dial 14: 80-85, 2001.

  14. ↵
    1. Cuteo-Garcia L,
    2. Reeder GS,
    3. Kyle RA,
    4. Wood DL,
    5. Seward JB,
    6. Naessens J,
    7. et al.

    : Ekokardiografiska fynd vid systemisk amyloidos: spektrum av hjärtinfarkt och relation till överlevnad. J Am Coll Cardiol 6: 737-743, 1985.

  15. ↵
    1. Falk RH,
    2. Plenh JF,
    3. Deering T,
    4. Schick EC Jr,
    5. Boinay P,
    6. Rubinow A,
    7. et al.

    : Känslighet och specificitet hos ekokardiografiska kännetecken för hjärtamyloidos. Am J Cardiol 59: 418-422, 1987.

    1. Rubinow A,
    2. Koff RS,
    3. Cohen AS

    : Svår intrahepatisk kolestas vid primär amyloidos: en rapport om fyra fall och en litteraturöversikt. Am J Med 64: 937-946, 1978.

  17. ↵
    1. Gertz MA,
    2. Kyle RA

    : Myopati vid primär systemisk amyloidos. J Neurol Neurosurg Psychiatry 60: 655-660,1996.

  18. ↵
    1. Jacobson DR,
    2. Buxbaum JN

    : Genetiska aspekter av amyloidos. Adv Hum Genet 20: 69-123, 1991.

  19. ↵
    1. Aono J,
    2. Yamagata K,
    3. Yoshida H

    : Lokal amyloidos i den hårda gommen: en fallrapport. Oral Maxillofac Surg 13(2): 119-122,2009.

  20. ↵
    1. Henley E,
    2. Houghton N,
    3. Bucknall R,
    4. Triantafyllou A,
    5. Field EA

    : Lokaliserad amyloidos i gommen. Clin Exp Dermatol 233(1): 100-101, 2008.

  21. ↵
    1. Madani M,
    2. Harwick RD,
    3. Chen SY,
    4. Miller AS

    : Amyloidos i munhålan: rapport om fem fall. Compendium 12: 336-342, 1991.

    1. Salisbury PL,
    2. Jacoway JR

    : Oral amyloidos: en sen komplikation till multipelt myelom. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 56: 48-50, 1983.

  23. ↵
    1. van der Waal N,
    2. Henzen-Logmans S,
    3. van der Kwast WA,
    4. van der Waal I

    : Amyloidosis of the tongue: a clinical and postmortem study. J Oral Pathol 13: 632-639, 1984.

  24. ↵
    1. Keith DA

    : Oral features of primary amyloidosis. Br J Oral Surg 10: 105-107, 1972.

  25. ↵
    1. Nandapalan V,
    2. Jones T,
    3. Morar P,
    4. Clark A,
    5. Jones AS

    : Lokaliserad amyloidos i parotidkörteln: en fallbeskrivning och en genomgång av lokaliserad amyloidos i huvud och hals. Head Neck 20: 73-78, 1998.

  26. ↵
    1. Garret JA

    : Amyloidavlagringar i näsan och bihålorna. Arch Otolaryngol 87: 411-412, 1968.

  27. ↵
    1. Delgado WA,
    2. Mosqueda A

    : En mycket känslig metod för att diagnostisera sekundär amyloidos genom biopsi av labial spottkörtel. J Oral Pathol Med 18: 310-314, 1989.

  28. ↵
    1. Stoopler E,
    2. Sollecito T,
    3. Chen S-Y

    : Amyloiddeposition i munhålan: En retrospektiv studie och genomgång av litteraturen. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 95: 674-680, 2003.

  29. ↵
    1. Wien T

    : En diagnos som kräver biopsi. Tidsskr Nor Laegeforen 129(20): 2121-2122, 2009.

  30. ↵
    1. Altland K,
    2. Banzhoff A

    : Separering genom hybrid isoelektrisk fokusering på transthyretin (prealbumin) i normal human plasma och en variant med en methionin-till-valin-substitution som är associerad med en familjär amyloidotisk polyneuropati. Electrophoresis 7: 529-533, 1986.

  31. ↵
    1. Dinarello CA,
    2. Wolff SM,
    3. Goldfinger SE,
    4. Dale DC,
    5. Alling DW

    : Colchicinbehandling för familjär medelhavsfeber: en dubbelblind studie. N Engl J Med 291: 934-937, 1974.

  32. ↵
    1. Zemer D,
    2. Pras M,
    3. Sohar E,
    4. Modan M,
    5. Cabili S,
    6. Gafni J

    : Kolchicin i förebyggande och behandling av amyloidos vid familjär medelhavsfeber. N Engl J Med 314: 1001-1005, 1986.

  33. ↵
    1. Skinner M,
    2. Anderson JJ,
    3. Simms R,
    4. Falk R,
    5. Wang M,
    6. Libbey C,
    7. et al.

    : Behandling av 100 patienter med primär amyloidos: en randomiserad studie av melphalan, prednison och colchicin jämfört med enbart colchicin. Am J Med 100: 290-298, 1996.

    1. Kyle RA,
    2. Gertz MA,
    3. Greipp PR,
    4. Witzig TE,
    5. Lust JA,
    6. Lacy MQ,
    7. et al.

    : En prövning av tre behandlingar för primär amyloidos: enbart kolchicin, melphalan och prednison samt melphalan, prednison och kolchicin. N Engl J Med 336: 1202-1207, 1997.

  35. ↵
    1. Koch KM

    : Dialysrelaterad amyloidos. Kidney Int 41: 1416-1429, 1992.

  36. ↵
    1. Mardinger O,
    2. Rotenberg L,
    3. Chaushu G,
    4. Taicher S

    : Kirurgisk behandling av makroglossia på grund av primär amyloidos. Int J Oral Maxillofac Surg 28: 129-131, 1999.

  37. ↵
    1. Di Bori R,
    2. Guerriero S,
    3. Giancipoli G,
    4. Cantatore A,
    5. Sborgia G,
    6. Piscitelli D

    : Primär lokaliserad orbital amyloidos: en fallrapport. Eur J Ophthalmol 16(6): 895-897, 2006.

  38. ↵
    1. Fierens J,
    2. Mees U,
    3. Vanbockrijck M,
    4. Hendrikx M

    : Amyloidom i bröstväggen: en sällsynt entitet Interact CardioVasc Thorac Surg 7: 1194-1195, 2008.

  39. ↵
    1. Paccalin M,
    2. Hachulla E,
    3. Cazolet C,
    4. Tricot L,
    5. Carreiro M,
    6. Rubi M,
    7. et al.

    : Lokaliserad amyloidos: en undersökning av 35 franska fall. Amyloid 12(4): 239-245, 2005.

  40. ↵
    1. Lichtenstein LM,
    2. Fauci AS
    1. Skinner M

    : Amyloidos. I: Lichtenstein LM, Fauci AS, red. Current therapy in allergy, immunology and rheumatology. 5th ed. St Louis: Mosby-Year Book; pp. 235-240, 1996.

  41. ↵
    1. Gertz MA,
    2. Falk RH,
    3. Skinner M,
    4. Cohen AS,
    5. Kyle RA

    : Försämring av hjärtsvikt vid amyloid hjärtsjukdom som behandlas med kalciumkanalblockerare. Am J Cardiol 55: 1645, 1985.

  42. ↵
    1. Rubinow A,
    2. Skinner M,
    3. Cohen AS

    : Digoxinkänslighet vid amyloid kardiomyopati. Circulation 63: 1285-1288, 1981.

  43. ↵
    1. Singhal S,
    2. Metha J,
    3. Desiken R,
    4. Ayers D,
    5. Roberson P,
    6. Eddleman P,
    7. et al.

    : Antitumöraktivitet hos thalidomid vid refraktärt multipelt myelom. N Engl J Med 341: 1565-1571, 1999.

  44. ↵
    1. Pentenero M,
    2. Bonino LD,
    3. Tomasini C,
    4. Conrotto D,
    5. Gandolfo S

    : Lokal oral amyloidos i gommen. Amyloid 13: 42-46, 2006.

  45. ↵
    1. Viggor SF,
    2. Frezzini C,
    3. Farthing PM,
    4. Freeman CO,
    5. Yeoman CM,
    6. Thornhill MH

    : Amyloidos: ett ovanligt fall av persisterande orala sår. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 108(5): 46-50, 2009.

Lämna en kommentar