ARNI för hjärtsvikt: Tidigare är bättre

Tidigare är bättre när det gäller att inleda behandling med angiotensinreceptor-neprilysinhämning (ARNI) hos personer som läggs in på sjukhus för akut dekompenserad hjärtsvikt (ADHF), enligt data från den öppna förlängningsfasen av PIONEER-HF-studien, som pågick under åtta veckor.

Av patienter med hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF) såg de som tilldelades sacubitril/valsartan (Entresto) strax före utskrivning ytterligare 17.2 % minskning av N-terminal pro-B-typ natriuretisk peptid (NT-proBNP) under förlängningen på 4 veckor, rapporterade Adam DeVore, MD, MHS, från Duke Clinical Research Institute i Durham, North Carolina, och kollegor.

De som hade randomiserats till enalapril (Vasotec) under de 8 veckorna i huvudstudien såg en 37.4 % minskning av NT-proBNP efter att ha bytt till sacubitril/valsartan under förlängningen (P<0,001 om man jämförde de två gruppernas resultat i förlängningsfasen), säger DeVores team i JAMA Cardiology.

För övrigt var andelen återinläggningar för hjärtsvikt eller kardiovaskulär död under hela den 12 veckors långa uppföljningen lägre hos de patienter som fick sacubitril/valsartan från början i stället för att börja vid 8 veckor (13.0 % jämfört med 18,1 %, HR 0,69, 95 % CI 0,49-0,97).

Denna studie ”informerar oss ytterligare om att den optimala tidpunkten för att införa sacubitril/valsartan för sjukhusvårdade patienter med HF är nu”, enligt en medföljande ledare av Jane Wilcox, MD, MSc, från Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago.

”Vid första anblicken kan studien av DeVore och medarbetare kännas inkrementell. Den ursprungliga studien för denna sekundära analys var inte styrd för kliniska slutpunkter, utan endast för minskning av biomarkörer; därför får den minskning av kliniska händelser som sågs under denna öppna förlängningsfas inte överskattas”, skrev Wilcox.

Sakubitril/valsartans historia är ändå konsekvent, föreslog hon: läkemedlet har kopplats till kliniska fördelar över hela spektrumet av minskad ejektionsfraktion, oberoende av hjärtsviktens etiologi (icke-ischemisk vs. ischemisk) eller förekomsten av medicinsk bakgrundsbehandling bland stabila polikliniska patienter med lätt till markerad begränsning av fysisk aktivitet. Nu verkar det som om patienter i slutenvård med ADHF som har uppnått hemodynamisk stabilitet också har klinisk nytta av ARNI-behandling.

”Tidig implementering av sacubitril/valsartan i klinisk praxis har potential att minska den totala bördan av HF. Vi måste lära oss av det förflutna, gå framåt och omfamna ARNI-behandling som den nya gränsen”, uppmanade hon.

Det viktigaste resultatet från PIONEER-HF hade varit att patienter som stabiliserats efter ADHF tolererade initiering av sacubitril/valsartan på sjukhuset och fick bättre resultat än med enalapril.

Detta var en multicenter, randomiserad, dubbelblind studie där 881 patienter randomiserades till 8 veckors sacubitril/valsartan (97 eller 103 mg två gånger dagligen) eller ACE-hämmaren enalapril (10 mg två gånger dagligen).

Och ytterligare 4 veckors sacubitril/valsartan togs bland de 832 patienter som fortsatte i PIONEER-HF:s öppna förlängning.

Alla hade lagts in för akut dekompenserad HFrEF och uppnått hemodynamisk stabilitet. De hade ingen anamnes på ny behandling med ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare.

Medelåldern var 61 år och 27,7 % var kvinnor. Den totala studiekohorten var anmärkningsvärd för sin stora andel svarta patienter (35,7 %).

Det faktum att utredarna inte fick alla från PIONEER-HF att delta i förlängningsfasen var en begränsning av den sekundära analysen, erkände de, och tillade att själva förlängningsfasen var relativt kort.

”Trots den växande mängden bevis som visar fördelarna med ARNI-behandling jämfört med standardbehandling, är det för få berättigade patienter som faktiskt förskrivs sacubitril/valsartan”, beklagade Wilcox.

Hon förespråkade en bättre förståelse av hindren för ARNI-användning.

”Exempel på sådana hinder kan vara att behandlare inte känner till sacubitril/valsartan, att sacubitril/valsartan finns på sjukhusets formulär, oro för sjukhusets vistelsetid (dvs, en 36-timmars utsköljning under en ADHF-episod), ersättningsfrågor och säkerhetsfrågor”, enligt ledarskribenten.