Dacryocystorhinostomi

Dacryocystorhinostomi (DCR) kirurgi är ett ingrepp som syftar till att eliminera vätske- och slemretention i tårsäcken och att öka tårdräneringen för att lindra epifora (vatten som rinner ner i ansiktet). Ett DCR-förfarande innebär att man tar bort benet i anslutning till den nasolakrimal säcken och att man integrerar den lacrimala säcken med den laterala nässlemhinnan för att kringgå den nasolakrimal duktens obstruktion. Detta gör att tårarna kan rinna direkt ut i näshålan från kanalikuli via en ny väg med låg motståndskraft.

Sjukdom

Nasolakrimal kanalobstruktion (NLDO) kan resultera i ett rinnande öga på grund av att utflödet av tårar hindras.

Etiologi

Nasolakrimal kanalobstruktion, förekommer som en medfödd eller förvärvad sjukdom. De förvärvade orsakerna kan vara många. Obstruktion av det nasolakrimala utsöndringssystemet kan förekomma i de proximala punkterna, canaliculi, common canaliculus eller mer distalt i lacrimalsäcken eller nasolakrimal ductus.

Anatomisk dissektion av det lacrimala dräneringssystemet inklusive punkterna, canaliculi, lacrimalsäcken och ductus.

Riskfaktorer

Förvärvad NLDO kan utvecklas av olika anledningar, bland annat sekundärt till ansiktstrauma, kroniska miljöallergier, toxicitet från kemoterapeutiska läkemedel eller topiska läkemedel, neoplasmer, långvarig bihålesjukdom eller efter sinonasal kirurgi.

Diagnos

En detaljerad anamnes är avgörande för att skilja NLDO som orsak till tårar, i motsats till reflexmässig tårar av andra orsaker. En fullständig anamnes bör omfatta bedömning av symtom, daglig funktionell status, relevanta medicinska tillstånd, använda mediciner (inklusive avsvällande bihåle- och nässpray, topiska ögondroppar som fosfolinjodid) och andra riskfaktorer (t.ex. trauma i ansiktet eller näsan, bihålebesvär, miljöallergier, systemiska kemoterapeutiska läkemedel som taxoter, bihåle- eller näsoperationer i anamnesen, periorbital strålning).

Fysisk undersökning

• Visusskärpa, bäst korrigerad
• Bedömning av pupillfunktion och okulär motilitet
• Ljuslampsbiomikroskopi av det främre segmentet
• Bedömning av tårmeniskans höjd (normal 0.2 mm) och kvalitet
• Tonus i nedre ögonlocket (t.ex. mätning av distraktion/laxitet, snapback-test)
• Ögellidposition (t.ex. apposition av globen, retraktion, ektropion, entropion, trichiasis)
• Nasal bedömning (t.ex. Näsvecket, avvikande septum, polypos, intranasala tumörer, allergisk rinit,
• Punkternas genomsläpplighet och läge
• Färgförsvinnande test för att påvisa fördröjd eliminering av fluorescein
• Probing och spolning av det nasolakrimal systemet

Symtom

• Törande (Epiphora)
• Mukopurulent flytning
• Spridning av fransar och ögonlock, Skorpbildning på morgonen
• Smärta
• Svår syn på grund av tårar
• Blodiga tårar
• Dakryocystit (abscessinfektion i tårsäcken i ögats inre hörn)
• Dakryocystit (abscessinfektion i tårsäcken i ögats inre hörn) området)
  

Klinisk diagnos

Den kliniska diagnosen av näs- och träckgångsobstruktion som kräver DCR ställs utifrån patientens anamnes, i kombination med en förhöjd menisk i tåren och påvisande av obstruktion av det lacrimala utflödet vid sondering och spolning. Ett test med fördröjt färgämnesförlust kan vara en bra indikation på tårfloppsobstruktion i den pediatriska populationen.

Diagnostiska förfaranden

• Mätning av tårmeniskans höjd
  

  Förhöjd tårmeniskus med hjälp av spaltlampsbiomikroskopi.

• Färgämnenas försvinnande test
• Jones test I och II
• Sondering och spolning: Guldstandard för testning av nasolakrimal utströmning. En droppe aktuellt bedövningsmedel placeras på ögonytan och en punktalvidgare används för att vidga punctum. En 0-0 Bowman-sond kan användas för att bedöma canaliculus med avseende på diffus stenos eller fokala strikturer. Om det finns en sådan, registreras avståndet mellan förträngningen och punctum för att avgöra om en konjunktivodacrycystorhinostomi (CDCR) är indicerad. En 21 eller 23 gauge lacrimal kanyl på en 3cc-spruta förs in genom varje kanalikulus och saltlösning injiceras. Återflöde av saltlösning genom samma kanalikulus tyder på obstruktion av kanalikulus, medan återflöde från motsatt punktum tyder på obstruktion i den nasolakrimal säcken eller kanalen. Om saltlösning passerar in i näsan och halsen utan problem och utan återflöde innebär det att det nasolakrimmala utsöndringssystemet är anatomiskt öppet. En partiell obstruktion kan också föreligga om det finns ett visst flöde in i näsan men med ökat motstånd mot spolning och/eller en viss grad av återflöde.
• DCG: Ett kontraktsfärgämne injiceras aktivt i punctum och canaliculus under samtidig CT- eller MRT-avbildning för att fastställa om det finns en anatomisk obstruktion i utflödessystemet och var obstruktionen uppstår. Utmärkta anatomiska detaljer kan uppnås.
• DSG: Ett radioaktivt medel, technetium-99m pertechnetat eller technetium-99m-märkt svavelkolloid, placeras på ögonytan. Patienten sitter ner och bildas omedelbart med hjälp av en gammakamera för att ta snabba bilder av det lacrimala utflödessystemet när spårämnet flödar passivt genom det lacrimala pumpsystemet. Kanalikuli och säcken bör visualiseras inom 10-12 sekunder efter injektionen, och passage till näshålan sker inom 10-30 minuter. Nackdelarna med DSG är bland annat den låga upplösningen och bristen på anatomiska detaljer.

Allmän behandling

Initial behandling av NLDO innefattar att fastställa och åtgärda orsaken/orsakerna till tårandet och korrigera eventuella ögonlocksfelpositioner eller avvikelser i ögonytan som bidrar till symtomen. Partiell NLDO hos vuxna kan ibland vara mottaglig för silikonintubation utan DCR eller ballongassisterad dacryoplasty.

Kirurgi

Indikationer för DCR-kirurgi:

1. Primärt förvärvad NLDO
2. Sekundärt förvärvad NLDO, t.ex. på grund av tidigare trauma i mitten av ansiktet, kronisk näs- eller bihåleinflammation, näskirurgi, neoplasmer, dacryoliter
3. Funktionell obstruktion av utflödet, på grund av svaghet i den lacrimala pumpen eller efter facialispares
4. Medfödd NLDO efter misslyckad tidigare sondning eller intubation
5. Historia av dacryocystit

Primära alternativ för DCR:

1. Primär extern dacryocystorhinostomi-
   Fördelarna med det externa tillvägagångssättet inkluderar utmärkta framgångsfrekvenser, som rapporteras vara upp till 90-95%. En stor osteotomi skapas med direkt visualisering av anomalier i lacrimalsäcken, t.ex. lacrimala stenar, främmande kroppar eller tumörer. Direkt suturering av den nasolakrimmala säcken och de laterala nässlemhinneklapparna möjliggör optimal apposition och primär avsiktlig läkning av klapparna för att skapa bypass-systemet.
   Nackdelar inkluderar ett synligt ärr jämfört med det interna tillvägagångssättet.
2. Primär endonasal/endoskopisk dacryocystorhinostomy- Fördelarna med det interna, eller endonasala, tillvägagångssättet inkluderar avsaknad av ett hudsnitt. Detta kan vara ett alternativ för den pediatriska populationen eller hos yngre patienter utan hudveck som skulle kunna kamouflera ett ärr. Det finns vissa bevis för att endoskopisk DCR kan vara lika effektiv som extern DCR, med hög framgång.

Kirurgi:

Anestesi: DCR kan utföras under övervakad sedering eller allmän anestesi beroende på kirurgens och patientens önskemål. Patienten kan vanligtvis skrivas ut hem samma dag. Lokalbedövning med en lika stor blandning av 1-2 % lidokain och 0,5 % bupivicain med 1:100 000 adrenalin infiltreras i medial canthus, nedre ögonlockets snittplats och nässlemhinnan. Näsförpackning indränkt i 4 % kokain, lidokain eller afrin (oxymetazolin) ger ytterligare näsbedövning och vasokonstriktion av slemhinnan till den mellersta meatusen. Noggrann hemostas är avgörande för en lyckad DCR-kirurgi.

Teknik (extern DCR): Ett kurvlinjärt hudsnitt görs med en kirurgisk markeringspenna i höjd med den mediala canthalssenan och sträcker sig in i den tunna huden på det nedre ögonlocket i cirka 10-12 mm. Patientens ansikte förbereds och förkläs på sedvanligt sterilt sätt. En smord hornhinneskyddande lins placeras ofta på ögonytan för att skydda globen under operationen. Huden snittas med en 15-bladig skalpell eller en monopolär enhet med en Coloradonålspets. Muskelfibrerna i orbicularis oculi separeras tills periosteumet i den främre tårkammen identifieras. Dissektionen ska ske lateralt till de vinkelformiga kärlen för att undvika blödning. Periostet längs den främre grythuvudet skärs sedan in från nivån för den mediala kantalsenen och sträcker sig nedåt, och periostet lyfts i stor utsträckning med Freer-elevatorer framåt från näshuvudbenet. Periorbita och gråtäcke lyfts på samma sätt posterolateralt från gråtäckefossan. Därefter perforeras fossa försiktigt där benet blir tunnare vid suturlinjen mellan den tjockare framfåran i överkäken och det intilliggande tunnare tårbensbenet. Kerrison-skor eller en höghastighetsborr används för att avlägsna benet i fossa lacrimalis, nedåt till ductus lacrimalis vid den nedre orbitala kanten, och framåt förbi den främre grymma kammen. Ett benigt ostium på cirka 15 mm avlägsnas, varvid man ser till att undvika läckage av cerebrospinalvätska eller att skada den underliggande nässlemhinnan.
En 0-0 Bowman-sond förs in i gråtmusselsäcken för att tentera säcken medialt, och Westcott-sax används för att öppna gråtmusselsäcken från kanalen till fundus, med avslappnande snitt i båda ändar. Eventuella onormala ärr som ligger över öppningen av den gemensamma kanalikulus, stenar i tårsäcken, främmande kroppar eller massor avlägsnas om de finns. Ett motsvarande snitt görs i nässlemhinnan för att skapa enbart främre eller främre och bakre klaffar.

Lacrimal sac öppnas för att skapa en klaff.

En motsvarande nässlemhinneklaff lyfts upp.

Lakralsäckslapparna anastamoseras minutiöst till nässlemhinneklapparna efter det att silikonslangar har förts in i canaliculi och genom DCR-ostium.

Silikonslangarna placeras genom det nya ostium och klapparna sys ihop.

Efter att ha sytt ihop klapparna för att skapa den nya vägen in i näsan, stängs orbicularismuskeln och huden i lager. Den främre delen av den mediala canthalssenan återställs också om den släppts tidigare. Silikonslangarna knyts ihop och lämnas långa i näsvecket för att underlätta avlägsnande på kontoret senare. Slangarna kan avlägsnas någonstans mellan fyra veckor och flera månader efter operationen.

Teknik (Endonasal/Endoskopisk DCR): Den främsta fördelen med det endonasala eller interna tillvägagångssättet är avsaknaden av ärrbildning på huden. Nässlemhinnan och den mellersta turbinaten avkongeras först för vasokonstriktion och hemostas. Med hjälp av ett nasalt endoskop för visualisering skärs sedan den laterala nässlemhinnan i anslutning till tårsäcken vertikalt in och lyfts upp. Säckens placering är vanligtvis belägen framför den främre delen av den mellersta turbinaten längs näsväggen. En fiberoptisk endoilluminator, som används vid vitreoretinal kirurgi, kan föras in genom canaliculi i säcken för att vid behov hjälpa till att transilluminera det lacrimala benet medial till lacrimalsäcken.

Placering av lacrimalsäcken anteriort mot den mellersta turbinaten med hjälp av transilluminering.

Fullständig exponering av benet intill lacrimalsäcken är nödvändig. Bred elevation av nässlemhinnan utförs med Freer-elevatorer och slemhinnan avlägsnas med endoskopisk pincett. Därefter avlägsnas det lacrimala benet med en höghastighetsborr, Kerrison- eller hypofysronger. Laser har också använts. Det slutliga beniga ostiumet bör vara cirka 8 mm högt och innefatta tillräcklig friktion av det inre ostiumet för den gemensamma kanalikulus och den nedre säcken för att undvika persisterande ansamling i den nedre säcken (lacrimal sump). Efter avlägsnandet av benet infiltreras slemhinnan i gråtmusselsäcken med lokalbedövningsmedel för vasokonstriktion, snittas och slemhinnan i den mediala säcken avlägsnas med en pincett. Att slemhinnan i gråtmusslan avlägsnats på ett lämpligt sätt bekräftas genom fritt flöde av saltlösning eller fluorescein från kanalikuli genom det nasala ostium, eller genom direkt visualisering av det gemensamma interna punctum med endoskopet. Bicanalikulär silikonintubation kan också placeras på samma sätt som vid extern DCR-metoden och avlägsnas postoperativt på kontoret. Mitomycin C, en antimetabolit, kan med fördel appliceras på det intranasala ostium för att modulera fibrosen.

Den endonasala DCR är kontraindicerad för patienter med misstänkt neoplasm i tårsystemet, eller divertiklar i tårsäcken, stenar i tårsystemet, stenos i de gemensamma kanalikulära kanalikulära kanalikulära kanalikulära kanalikulära stenoserna och svåra trauman i mitten av ansiktet.

Kirurgisk uppföljning

Efter operationen skrivs patienten ut hem om den är stabil och instrueras att vila i en vecka, utan tunga lyft, motion eller ansträngande aktivitet som kan framkalla blödning. Varma drycker och varm mat undviks vanligtvis under de första 12-24 timmarna postoperativt för att minska risken för epistaxis som orsakas av värmeinducerad nasal vasodilatation. Is/kalla kompresser placeras på snittstället i 48 timmar medan man är vaken för att minimera svullnad och blåmärken. Patientens huvud ska hela tiden hållas upphöjt i en 45 graders vinkel och patienten instrueras att undvika att snyta näsan under en vecka för att minska risken för blödning. Hudens suturer avlägsnas en vecka efter operationen om icke resorberbara suturer har använts, och silikonröret avlägsnas vanligtvis 4-8 veckor efter operationen, även om vissa tar bort rören vid ett senare tillfälle.

Komplikationer

Intraoperativ

• Blödning – Minimeras genom adekvat anestetisk vasokonstriktion, kauteri och benvax. Undvik överdriven kauterisering av nässlemhinnan som kan framkalla ärrbildning.
• Skada på den inre öppningen av den gemensamma kanalikulus vid öppning av säcken
• Läckage av cerebrospinalvätska på grund av penetrering av den cribriformiska plattan
• Skada på kanalikuli från felaktig sondning
• Skada på det orbitala innehållet från svamp eller borr
• Skada på den laterala nässlemhinnan på grund av olämpligt avlägsnande av ben
• Underlåtenhet att helt öppna den nedre delen av tårsäcken, vilket resulterar i ett syndrom som kallas lacrimal sump.
• Underlåtenhet att på ett adekvat sätt dränera och avlägsna ett divertikel i grässäcken

Postoperativt

• Blödning
• Infektion
• Inkomplett förbättring, ihållande tårar
• Förtida förlust av silikonröret
• Fibrosis ocklusion av ostium
• Synechier mellan den mellersta turbinaten, nässeptum eller sidovägg
• Behov av ytterligare kirurgi
• Sinusit

Prognos

Prognosen efter DCR är utmärkt, med framgångsfrekvenser på upp till 90-95 % för det externa tillvägagångssättet. Även om det har rapporterats ett bredare spektrum av framgångsfrekvenser med den endonasala DCR-tekniken har vissa studier visat på framgångsfrekvenser som är jämförbara med dem som erhålls med extern DCR.

Tilläggsresurser

• ASOPRS Information on the Tear System

1. Hurwitz JJ. The Lacrimal System. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996.
2. Burkat CN, Lucarelli MJ. Tear meniscusnivå som en indikator på nasolakrimal obstruktion. Ophthalmology. 2005;112:344-348.
3. Ewing AE. Röntgenstrålevisning av håligheten i den lacrimala abscessen. Am J Ophthalmol. 1909; 24:1.
4. Rossomondo RM, Carlton WH, Trueblood J, et al. En ny metod för att utvärdera lacrimal dränering. Arch Ophthalmol. 1972; 88:523-525.
5. Wearne MJ, Pitts J, Frank J, et al. Jämförelse av dacryocystografi och lacrimal scintigrafi vid diagnos av funktionell obstruktion av nasolakrimalkanalen. Br J Ophthalmol. 1999;83:1032-5.
6. Sobel RK, Aakalu VK, Wladis EJ, Bilyk JR, Yen MT, Mawn LA. En jämförelse mellan endonasal dacryocystorhinostomi och extern dacryocystorhinostomi: En rapport från American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2019 Nov;126(11):1580-1585. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.06.009. Epub 2019 Jul 26. PMID: 31358391.
7. Marcet, Marcus M., Andrew KT Kuk och Paul O. Phelps. ”Evidence-based review of surgical practices in endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy for primary acquired nasolacrimal duct obstruction and other new indications.” Current opinion in ophthalmology 25.5 (2014): 443-448.
8. Massaro BM, Gonnering RS, Harris GJ. Endonasal laser dacryocystorhinostomi: Ett nytt tillvägagångssätt vid obstruktion av nasolakrimalkanalen. Arch Ophthalmol. 1990;108:1172-1176.
9. Gonnering RS, Lyon DB, Fisher JC. Endoskopisk laserassisterad tårkirurgi. Am J Ophthalmol. 1991;111(2)152-157.
10. Kao SC, Liao CL, Tseng JH, Chen MS, Hou PK. Dacryocystorhinostomi med intraoperativ mitomycin C. Ophthalmology. 1997; 104(1):86-91.