Abstract
Detta är en fallbeskrivning av en 29-årig kvinna som presenterade sig med överdrivet vaginalt flytningar och ett fastsittande livmoderhalsfibroid som uppstod från den vaginala delen av livmoderhalsen. Hon var inte lämplig för embolisering av livmoderartärerna eftersom hon aldrig tidigare har varit gravid tidigare. Hon uppmuntrades att bli gravid och att undvika kirurgisk excision som kan leda till hysterektomi. Kort därefter blev hon gravid. Hon hade många inläggningar under graviditeten på grund av blödningar från fibromet, och vid ett tillfälle fick hon blodtransfusioner. Fibromet ökade i storlek och blev större än barnets huvud. Ett akut kejsarsnitt genomfördes vid 37 veckors ålder när hon fick värkarbete före datumet för det elektiva kejsarsnittet. Hon behandlades konservativt efter förlossningen i hopp om att fibroiden skulle bli mindre så att det skulle bli lättare att operera. Fibroiden degenererade och minskade i storlek. Vaginal myomektomi genomfördes. Patienten är nu gravid för andra gången och fick en cervikal sutur vid 20 veckors graviditet. I denna pedagogiska fallrapport diskuterar vi de olika behandlingsalternativen för cervikala fibroider och går igenom litteraturen om andra liknande fall och deras resultat.
1. Introduktion
En cervikal fibroid under graviditet är sällsynt. Det finns endast mycket få rapporterade fall i litteraturen. Sessila cervikala fibroid, som uppstår från den vaginala delen av cervix, under graviditet är ytterst sällsynt, och såvitt vi vet finns det endast tre fall rapporterade i litteraturen.
Och även om majoriteten av fibroiderna (60-78 %) inte uppvisar någon betydande förändring i storlek under graviditeten kan vissa snabbt öka i volym på grund av det ökade blodflödet till livmodern och de höga nivåerna av steroidhormon . Komplikationer före och efter födseln kan uppstå beroende på fibromets storlek och typ. Kirurgiska ingrepp under graviditeten har beskrivits för vissa typer av cervikala fibroider.
I denna fallrapport diskuterar vi hanteringen av sessila cervikala fibroider som uppstår i den vaginala delen av livmoderhalsen före graviditet, under graviditet, under förlossning och efter förlossning samt hanteringen av patienternas framtida graviditet.
2. Fallbeskrivning
En 29-årig nulligravida kvinna hänvisades till gynekologkliniken och klagade över betydande vaginala flytningar under 8 månader som var tillräckligt tunga för att motivera frekventa byten av trosskydd. Under samma period hade patienten flera episoder av intermenstruella lätta vaginala blödningar. Hon hade tagit p-piller i tre år, och blödningen och det vaginala utsläppet förändrades inte när hon slutade med p-pillren. Hon undersöktes för sexuellt överförbara sjukdomar av sin allmänläkare, och resultaten var normala. Två stora loop-excisioner av transformationszonen för intraepitelial neoplasi hade tidigare ägt rum. Vid den kliniska undersökningen konstaterades att hon hade en 50 mm stor, fastsittande livmoderhalsfibroid som utgick från den bakre väggen av livmoderhalsens vänstra cervixläpp. Detta bekräftades genom vaginal ultraljudsundersökning. Patienten avråddes från embolisering av livmoderartären på grund av den lilla risken för äggstockssvikt och risken för blödning och infektion som skulle kunna leda till hysterektomi. Därför råddes hon att överväga att börja försöka bli gravid förr snarare än senare. Åtta veckor senare blev hon gravid. Vid sju veckors ålder gjordes en undersökning som bekräftade en livskraftig intrauterin graviditet. Hon fick regelbunden förlossningsvård men fick återkommande vaginala blödningar under hela graviditeten på grund av sina fibromer i livmoderhalsen, vilket ledde till flera inskrivningar på förlossningsavdelningen. Hennes hemoglobin övervakades regelbundet och hon fick profylaktisk järnbehandling. Vid ett tillfälle, vid 20 veckors graviditet, hade hemoglobinnivåerna nått 8,4 gm/dL, och två enheter blod transfunderades. Patienten behandlades konservativt och man kom överens om ett elektivt kejsarsnitt vid 39 veckors graviditet, men hon var medveten om att detta kunde ske tidigare om hon utvecklade kraftiga blödningar före det överenskomna datumet. Vid 20 veckor ökade storleken på fibroiden till mm (figur 1). Vid 36 veckor ökade dessutom storleken på fibroiden till mm (figur 2), vilket är större än storleken på barnets huvud, vilket utvidgar och fyller hela slidan. Fostrets tillväxt var normal.
Cervikal fibroid storlek vid 20 veckor cm.
Vid 37 veckors graviditet fick hon spontana värkar och fick ett akut kejsarsnitt. Ett levande manligt spädbarn som vägde 6,5 lbs föddes i gott skick. Den omedelbara postoperativa perioden var händelselös och patienten började amma medan hon var på sjukhuset. Patienten skickades sedan hem med en tid för en ultraljudsundersökning om 8 veckor med förhoppningen att fibroiden skulle minska i storlek. Hon informerades om att fibroiden kan degenerera på grund av spontan trombos i de matande blodkärlen. Patienten kom dock till gynekologins akutmottagning 6 veckor efter förlossningen med ett oroväckande vaginalt utflöde, där hon släppte ut små bitar av vävnad. Vid undersökningen fanns det överdrivet mycket offensivt vaginalt utflöde och storleken på fibroidmassan hade minskat till 50 mm och verkade nekrotisk på vissa ställen. Hon fick klindamycin vaginalkräm och en tid för att komma till en öppenvårdsklinik en vecka senare för en biopsi av tumören. Histologin bekräftade cervikalt myom och områden med degenerationer. Hon togs in fyra dagar senare och genomgick en cervikal myomektomi via vaginal väg. Hela myomet var enukleerat.
Hon undersöktes på gynekologkliniken 6 veckor senare.
Cervix hade läkt bra men verkade kort. Detta kan bero på de tidigare två excisionerna av cervixloopen för intraepitelial neoplasi i livmoderhalsen, utöver cervikal myomektomi. Det beslutades att övervakning av livmoderhalsens längd kommer att behövas vid alla ytterligare graviditeter från och med 14 veckor.
När vi skrev denna fallrapport blev vi uppmärksammade av patienten på att hon för närvarande befinner sig i sin andra graviditet vid 20 veckors graviditet. Hon fick en cervixsutur på ett annat sjukhus i en annan stad eftersom hon flyttade sin bostadsort. Skanningen visade att livmoderhalsen är förkortad. Hon fick också gestagen vaginaltabletter.
3. Diskussioner
Cervixfibroider kan påverka den supravaginala eller vaginala delen av livmoderhalsen. Det finns flera typer av cervikala fibroider och var och en kan presentera sig på olika sätt. Supravaginala fibroider kan vara centrala och omge hela cervixkanalen och ligga centralt i bäckenet och förskjuta livmodern överordnat. De kan också vara unilaterala eller bilaterala, vara intramurala eller subserosala och ligga i bäckenet. Om kvinnor blir gravida med dessa typer av fibroider är förlossningssättet kejsarsnitt, särskilt när det gäller centrala cervikala fibroider. Storleken på fibroiden kan öka betydligt under graviditeten och förskjuta det nedre segmentet högt upp, och i dessa fall bör buksnittet ske via ett snitt i mittlinjen. Patienterna kan drabbas av trycksymtom och smärta under graviditeten. Dessa ses oftast under graviditetens andra och tredje trimester hos kvinnor med stora fibroider (>5 cm) . Behandlingen vid kejsarsnitt bör vara konservativ. Framtida behandling av dessa fibroider är vanligtvis hysterektomi, särskilt för centrala cervikala fibroider. Uterusartärembolisering och myomektomi kan utföras beroende på patienternas symtom, fertilitetsönskan, massans plats och associerade uterusfibroider.
Pedunkulerade cervikala fibroider kan uppstå från den endocervikala kanalen eller från livmoderhålan och sticka ut genom cervix. Dessa kan vara mycket stora och orsaka återkommande vaginala blödningar under graviditeten med möjlighet att avlägsnas vaginalt under graviditeten .
Sessila cervixfibroider som uppstår från cervixläpparna i den vaginala delen under graviditeten är mycket sällsynta med endast 3 fall rapporterade i litteraturen . De kan snabbt öka i storlek som i vårt fall och leda till återkommande vaginala blödningar som kräver blodtransfusioner som i vårt fall. Det finns också en risk för spontan membranruptur (SROM). Hanteringen av myomerna efter förlossningen kan ske genom myomektomi via buken genom ett snitt i slidan under kejsarsnittet eller vaginal myomektomi som i vårt fall. I vårt fall planerade vi först att behandla patienten konservativt i hopp om att fibroiden skulle degenerera genom spontan trombos i de blodkärl som försörjer den, vilket skulle göra det lättare att utföra myomektomi. Som vi förväntade oss var det precis vad som hände och fibroidens storlek minskade från 12 cm till 5 cm, vilket gjorde det lättare att avlägsna den med obetydlig blödning. Det finns en risk för infektion med degenererande fibromer, och dessa patienter behöver övervakas för att upptäcka sådana risker för att kunna inleda en tidig behandling, vilket skedde i vårt fall. I två tidigare liknande fallrapporter från 1958 behandlades de med abdominell hysterektomi; en av dem hade SROM vid 20 veckors graviditet med navelsträngsprolaps och intrauterin fosterdöd. Hon genomgick en abdominal hysterektomi efter en infektion. Det andra fallet förlossades genom kejsarsnitt vid 37 veckors graviditet följt av kejsarsnittshysterektomi. Embolisering av livmoderartären är en möjlighet i dessa fall för att hjälpa till att minska storleken på fibroiden före myomektomi.
I framtida graviditeter bör kvinnorna skannas för cervixlängd och för att sätta in cervikal sutur för att minska risken för missfall som i vårt fall.
4. Slutsats
Denna fallrapport har visat att kvinnor med sessila cervikala fibromer kan hanteras konservativt före graviditet, under graviditet och efter förlossning med mycket goda resultat. Myomektomi kan fördröjas efter förlossningen eftersom dessa fibroider minskar i storlek vilket gör det lättare att avlägsna dem vaginalt. Framtida graviditeter bör övervakas med mätning av livmoderhalsens längd.
Intressekonflikt
Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt och att patienten har samtyckt till att publicera denna fallrapport.