Hematologiska fynd i ett stort urval av patienter med anorexia nervosa och bulimia nervosa

Patienter med anorexia nervosa (AN) och bulimia nervosa (BN) drabbas av många medicinska komplikationer till följd av sina ätstörningar. I Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM- IV) definieras AN som en ätstörning där individer vägrar att bibehålla en minimalt normal kroppsvikt och en intensiv rädsla för att gå upp i vikt.1 I den restriktiva subtypen (AN-R) är viktminskningen en följd av en markant begränsning av kostintaget. I subtypen binge-eating/purging (AN-B/P) använder sig patienten, förutom att begränsa intaget, av purgingbeteenden som kan innefatta självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel. Bulimia nervosa diagnostiseras när en patient har återkommande episoder av binge eating och sedan använder ett olämpligt kompensatoriskt beteende för att förhindra viktökning.1 Anorexia nervosa är förknippad med en hög dödlighet på 5,6 % per årtionde.2

Sabel beskrev förekomsten av hematologiska avvikelser i ett begränsat urval av 53 extremt medicinskt sjuka patienter med AN,3 och för många år sedan beskrev Miller deras förekomst hos 214 AN-patienter i öppenvården.4 Men det har inte gjorts någon större studie av vuxna internatpatienter från ett typiskt ätstörningsprogram. Vi granskade retrospektivt hematologiska data, som en del av den största medicinska studien hittills, av patienter med boendestatus med AN och BN från ett ätstörningsprogram. Syftet var att informera utvärderingarna av dessa patienter om de skulle få tillgång till vård via en hematologisk konsultation när de är inlagda på sjukvårdsinrättningar. Ett multidisciplinärt team bestående av läkare, licensierade dietister, terapeuter och legitimerade sjuksköterskor ställde en första diagnos av AN-R, AN-B/P eller BN. Eftersom kapitlet ”Feeding and Eating Disorders” i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), som släpptes 2013, innehåller ändringar av DSM-IV, baserade vi våra diagnoser på DSM-IV-kriterierna sedan datainsamlingen började 2012. En institutionell granskningsnämnd gav sitt godkännande för studien.

Demografisk information, kliniska data och medicinsk historia extraherades retrospektivt från patientjournaler för vuxna internatintagningar till Eating Recovery Center (ERC) i Denver, Colorado, mellan januari 2012 och 2015. Urvalet bestod av 921 patienter och stratifierades efter subtyperna AN-R, AN-B/P eller BN.

Rutinmässiga laboratorievärden, från tiden för intagningen användes för att upptäcka dessa tillstånd: anemi (hematokrit <37 %), trombocytopeni (trombocyter <150 K/μL), leukopeni (antal vita blodkroppar <4,5 K/μL), makrocytos (genomsnittlig korpuskulär volym >100 fL) och mikrocytos (MCV <80 fL). Vikt i pund bestämdes vid intagningen. Inferentiell statistik beräknades med hjälp av chi-square, t-test, pearsonkorrelation, ANOVA och Tukey’s HSD.

Patienternas diagnoser var blandade (AN-R = 415; AN-B/P = 383; BN = 123). Patienterna var mestadels kvinnor (93,6 %) och kaukasiska (93,2 %). Medelåldern var 28,3 år (SD = 10,2). Genomsnittlig varaktighet för patienternas ätstörningar var 11,3 år (SD = 9,1). Patienternas BMI vid intagningen var 17,4 (SD = 3,7), där AN-patienter hade ett lägre BMI vid intagningen (15,5) och BN-patienter hade ett högre BMI vid intagningen (20,8). För AN-B/P-patienterna använde 79,5 % sig av självframkallade kräkningar, 38,4 % missbrukade laxermedel och 8 % missbrukade diuretika.

Tabell 1 illustrerar hematologiska värden och avvikelser, uppdelade efter ätstörningssubtyp. Signifikanta skillnader i hematologiska värden per ätstörningssubtyp noteras också i tabellen.

Anemi förekom hos 16,4 % av patienterna med AN-R, 20,2 % av patienterna med AN-B/P och 11,2 % av patienterna med BN. Mikrocytos förekom endast hos 1,3 % av dem med AN-R, 3,8 % av dem med AN-B/P och 1,7 % av dem med BN. Bland anemiska patienter förekom mikrocytos dock hos betydligt färre patienter med AN-R (1,6 %) än hos patienter med AN-B/P (8,8 %; P < .01) eller patienter med BN (7,7 %; P < .01). Det genomsnittliga MCV hos patienter med mikrocytos var 68,4 fL. Makrocytos förekom hos 6,9 % av dem med AN-R, 5,8 % av dem med AN-B/P och 2,6 % av dem med BN. Bland anemiska patienter fanns dock makrocytos hos betydligt fler patienter med AN-R (20,3 %) än hos patienter med AN-B/P (10,3 %; P < .01) eller patienter med BN (7,7 %; P < .01). Det genomsnittliga MCV hos patienter med makrocytos var 103,7 fL. Genomsnittlig MCV för hela studiepopulationen var 91,6 fL (SD = 6,8). Patienter med AN-R (92,6) hade betydligt högre MCV än patienter med AN-B/P (90,9; P = .001) eller patienter med BN (90,1; P = .001). Järnnivåer i serum beställdes inte rutinmässigt vid intagningen.

Tromboocytopeni hittades hos 7,4 % av dem med AN-R, 5,2 % av dem med AN-B/P och 1,7 % av dem med BN. Det genomsnittliga antalet trombocyter hos dem med trombocytopeni var 127 000 per μL. Prevalensen av trombocytopeni skiljde sig inte nämnvärt åt mellan ätstörningssubtyperna (P = 0,06).

Leukopeni förekom oftare hos patienter med AN-R (50,5 %) än hos patienter med AN-B/P (36,8 %; P < .001). Båda subtyperna av patienter med AN uppvisade leukopeni oftare än patienter med BN (17,2 %; sannolikheter < .001). Lågt antal vita blodkroppar (WBC) var måttligt korrelerat med BMI (r = .31, P < .001). För patienter som hade < 70 % IBW (BMI < 14) var således 33 % leukopena, och för patienter med %IBW > 80 % var endast 7 % leukopena (χ2 = 80,4, P < .001). Den genomsnittliga WBC var högre bland patienter med BN (6,3 k/μL, SD = 2,0) än bland patienter med AN-R (4,9 k/μL, P < .001) eller AN-B/P-patienter (5,2 k/μL, P < .001). Patienter med AN-B/P hade också ett signifikant högre antal WBC än patienter med AN-R (P < .01). WBC-antalet var dock inte förknippat med serumnivåer av prealbumin, fosfor, 25-OH-vitamin D, leverfunktionstester eller förekomsten av bradykardi, osteoporos eller sjukdomstid.

Denna studie är den största någonsin i litteraturen som singulärt undersökt de hematologiska fynden hos patienter med AN och BN. Vår studie avslöjade många unika hematologiska fynd som varierade beroende på svårighetsgrad och typ av ätstörning. Mikrocytos noterades således endast sällan i studiepopulationen och skiljde sig inte åt mellan olika typer av ätstörningar. När man konsulterar en patient med en ätstörning som har mikrocytös anemi är det därför inte troligt att den enbart kan hänföras till ätstörningen i sig. Den bör snarare utvärderas inom ramen för differentialdiagnosen mikrocytos i stället för att summariskt hänföra den till undernäring. Järnbristanemi är inte ett typiskt fynd hos patienter med AN, på grund av den frekventa förekomsten av sekundär amenorré.

Makrocytos var dock mycket vanligare med en prevalens på 6,9 % hos AN-R, 5,8 % hos AN-B/P och 2,6 % hos BN. Det är intressant att notera att varje patient med AN som hade makrocytos också var anemisk. Vi samlar rutinmässigt in vitamin B12- och folsyrehalter vid intagningen endast när MCV är >110, eftersom bortsett från låga D-vitaminnivåer är de flesta andra mikronäringsämnen och vitaminnivåer normala vid AN.

Man undrar om de som har ett utrensningsbeteende är mer benägna att ha associerad blodförlust, antingen på grund av blod som förlorats i kräkningar eller avföring, men detta verkar inte vara fallet eftersom våra AN-R- och AN-B/P-patienter hade en likartad sannolikhet för anemi (16,3 % vs 20,2 %, P = 0,40). Våra resultat stämmer överens med dem av Abella som drog slutsatsen att omfattningen av benmärgsförändringen är relaterad till mängden viktförlust.5

Trombocytopeni noterades vara det minst frekventa onormala fyndet av den kompletta blodkroppsräkningen (CBC). När ett lågt antal trombocyter förekommer som ett isolerat CBC-fynd vid AN verkar ett lågt antal trombocyter därför förtjäna ytterligare utvärdering.

De vita blodkropparna var de vanligaste låga av de tre blodcellslinjerna. Detta beror sannolikt på en viss grad av den gelatinösa märgtransformationen, som är av okänd etiologi. Den serösa fettatrofin återspeglar dock sannolikt den allmänna fettförlusten på grund av undernäring. Det har tidigare noterats att omfattningen av benmärgsskador och trilinjär hypoplasi bäst korrelerar med storleken på viktförlusten.4 Trots deras leukopeni är den totala infektionsfrekvensen förvånansvärt nog inte förhöjd hos AN.

Umfattningen av hematologiska avvikelser vid AN beror på hur allvarlig kaloriberoendet är, så att återupptagande av intag och viktökning i allmänhet är allt som behövs för att både serum- och märgavvikelser ska normaliseras. Det finns i allmänhet ingen anledning till omfattande hematologiska undersökningar med benmärgsbiopsier vid leukopeni eller till användning av kostsamma tillväxtfaktorer som granulocytstimulerande faktor, eftersom leukopeni försvinner med viktökning inom loppet av bara några veckor eller månader. I slutändan försvinner alla hematologiska och morfologiska förändringar fullständigt och snabbt efter tillräcklig återmatning.6 Eftersom patienter med BN har normal kroppsvikt är antagligen avvikelser i CBC mycket vanligare hos patienter med AN. De relativt små procentsatserna av hematologiska förändringar hos patienter med BN beror sannolikt på de kända dåliga matvanorna hos dessa patienter.

Sammanfattningsvis utgör denna studie den största studien som någonsin publicerats om de hematologiska fynden hos patienter med ätstörningar. På det hela taget, även om det finns många olika avvikelser som förekommer i CBC-värdena hos denna patientpopulation, verkar de mestadels vara ett direkt resultat av undernäring. Därför är ett budskap om diagnostisk återhållsamhet en tematisk ledtråd när man blir ombedd att konsultera CBC-avvikelser hos en patient med AN, och en strategi för konservativ observation verkar oftast motiverad medan vikten återställs till det normala.