Laparoskopisk kirurgi vid fetma är avsedd för personer som är kraftigt överviktiga. Laparoskopi innebär att man använder ett specialiserat teleskop (laparoskop) för att se magen, vilket vanligtvis möjliggör mindre buksnitt. Den här broschyren förklarar:
Vad är svår fetma?
- Medicinska och kirurgiska behandlingsalternativ för svår fetma
- Hur laparoskopisk fetmakirurgi utförs
- Förväntade resultat av ingreppet
- Vad kan man förvänta sig efter laparoskopisk fetmakirurgi
Vad är svår fetma?
Svår fetma, ibland känd som ”morbid fetma”, definieras som att man ligger ungefär 45,5 kg (100 pund) eller 100 % över den ideala kroppsvikten. Detta bestäms enligt Metropolitan Life Insurance Companys längd- och vikttabeller. Mellan 3-5 % av USA:s vuxna befolkning lider av svår fetma. Detta tillstånd är förknippat med utveckling av livshotande komplikationer såsom högt blodtryck, diabetes och kranskärlssjukdom, för att nämna några.
Antaliga terapeutiska tillvägagångssätt för detta problem har förespråkats, bland annat lågkaloridieter, medicinering, beteendemodifiering och motionsterapi. Den enda behandling som visat sig vara effektiv vid långsiktig hantering av morbid fetma är dock kirurgiskt ingrepp.
Vad orsakar svår fetma?
Orsaken till svår fetma är dåligt känd. Det finns förmodligen många faktorer som är inblandade. Hos överviktiga personer är inställningsvärdet för lagrad energi för högt. Denna förändrade set point kan bero på en låg ämnesomsättning med låg energiförbrukning, överdrivet kaloriintag eller en kombination av ovanstående. Det finns vetenskapliga uppgifter som tyder på att fetma kan vara en ärftlig egenskap.
Svår fetma är sannolikt ett resultat av en kombination av genetiska, psykosociala, miljömässiga, sociala och kulturella influenser som samverkar och resulterar i en komplex störning av både aptitreglering och energimetabolism. Svår fetma verkar inte vara en enkel brist på självkontroll hos patienten.
VAD ÄR BEHANDLINGSMÖJLIGHETERNA?
Medicinsk behandling
I 1991 drog National Institutes of Health Conference slutsatsen att icke-kirurgiska metoder för viktnedgång för patienter med svår fetma, utom i sällsynta fall, inte är effektiva under längre tidsperioder. Det visades att nästan alla deltagare i alla icke-kirurgiska viktminskningsprogram för svår fetma återfick sin förlorade vikt inom fem år. Även om receptbelagda och receptfria läkemedel finns tillgängliga för att framkalla viktnedgång verkar det inte finnas någon roll för långsiktig medicinsk behandling vid behandling av sjuklig fetma. Mediciner som minskar aptiten kan leda till en viktminskning på 11 till 22 pund. Viktökningen är dock snabb när medicinen avbryts. Olika professionella viktminskningsprogram använder sig av beteendemodifieringstekniker i samband med lågkaloridieter och ökad fysisk aktivitet. Viktminskning på ett till två pund per vecka har rapporterats, men nästan all viktnedgång återfås efter fem år.
Kirurgisk behandling
Ett antal viktminskningsoperationer har utarbetats under de senaste 40-50 åren. De operationer som erkänns av de flesta kirurger inkluderar: vertikal bandad gastroplastik, gastric banding (justerbar eller icke justerbar), Roux-en-Y gastric bypass och malabsorbtionsförfaranden (biliopankreatisk diversion, duodenal switch).
Den vertikala bandade gastroplastik innebär att en liten påse byggs som begränsar utloppet till nedre delen av magsäcken. Utloppet förstärks med en bit nät (skärm) för att förhindra avbrott och dilatation
Det laparoskopiska magbandet innebär att man placerar ett 1/2 tums bälte eller krage runt den övre delen av magsäcken. Detta skapar en liten påse och ett fast utlopp i den nedre delen av magsäcken. Det justerbara bandet, som godkändes av FDA i juni 2001, kan fyllas med steril saltlösning. När saltlösning tillsätts görs utloppet i magsäcken mindre, vilket ytterligare begränsar att maten inte lämnar påsen.
Magebypassförfarandet innebär att man delar magsäcken och bildar en liten magsäck. Den nya magsäcken ansluts till olika längder av din egen tunntarm som konstrueras till en Y-formad gren (Roux-en-Y gastric bypass).
Malabsorptionsoperationerna orsakar viktminskning genom att minska absorptionen av kalorier från tarmarna. Dessa operationer innebär att magsäcken minskas och att större delen av tarmarna förbigås.
Välja mellan de olika operativa förfarandena innebär att kirurgen föredrar och tar hänsyn till patientens matvanor.
VAD ÄR FÖRDELARNA MED LAPAROSKOPISK OBESITETSKIRURGi?
Fördelarna med det laparoskopiska tillvägagångssättet är bland annat:
- Reducerad postoperativ smärta
- Kortare sjukhusvistelse
- Snabbare återgång till arbetet
- Förbättrad kosmesis
VEM SKA VÄLJA KOMMAS I fråga för LAPAROSKOPISK OBESITSKIRURGI?
Följande riktlinjer för urval av patienter för fetmakirurgi har fastställts av National Institute of Health:
- Patienterna bör överskrida den ideala kroppsvikten med cirka 45,5 kg (100 pund) eller 100 % över den ideala kroppsvikten.
- Patienterna ska inte ha några kända metaboliska (kemisk nedbrytning av mat till energi) eller endokrina (hormonella) orsaker till den morbida fetman.
- Patienterna ska ha en objektivt mätbar komplikation (fysisk, psykisk, social eller ekonomisk) som skulle kunna gynnas av en viktminskning. Detta inkluderar hypertoni (högt blodtryck), diabetes (för mycket socker i blodet), hjärtsjukdom, andningsproblem eller lungsjukdom, sömnapné (snarkning) och artrit, för att nämna några.
- Patienten bör förstå hela betydelsen av det föreslagna kirurgiska ingreppet, inklusive misstänkta risker och komplikationer.
- Patienten bör vara villig att låta sig observeras och följas av en läkare i många år.
- Patienten bör ha försökt minska sin vikt med hjälp av medicinsk behandling utan framgång.
I vissa fall är en patient som inte är helt 100 pund eller 100 % över den ideala kroppsvikten en kandidat för kirurgiskt ingrepp. Denna patient ska ha ett eller flera betydande medicinska problem som skulle kunna gynnas av en viktminskning.
Vilken förberedelse krävs?
- En grundlig medicinsk utvärdering för att avgöra om du är en kandidat för laparoskopisk obesitaskirurgi av din läkare.
- Supplementära diagnostiska tester kan vara nödvändiga, inklusive en näringsvärdering.
- En psykiatrisk eller psykologisk utvärdering kan krävas för att avgöra patientens förmåga att anpassa sig till förändringar efter operationen.
- Konsultation från specialister, såsom kardiolog, lungläkare eller endokrinolog kan behövas beroende på ditt eget specifika medicinska tillstånd.
- Fortsatt deltagande i Obesity Support Group uppmuntras
- Ett skriftligt samtycke till operationen kommer att behövas efter att kirurgen har gått igenom operationens potentiella risker och fördelar.
- Dagen före operationen kommer du att påbörja en klar flytande diet.
- Blodtransfusion och/eller blodprodukter såsom trombocyter kan behövas beroende på ditt tillstånd.
- Din kirurg kan begära att du tömmer tjocktarmen helt och hållet och rensar dina tarmar före operationen.
- Det rekommenderas att du duschar kvällen före eller morgonen före operationen.
- Efter midnatt kvällen före operationen får du inte äta eller dricka något, med undantag för mediciner som din kirurg har meddelat dig att det är tillåtet att ta tillsammans med en klunk vatten på morgonen före operationen.
- Mediciner som aspirin, blodförtunnande medel, antiinflammatoriska läkemedel (läkemedel mot artrit) och E-vitamin måste stoppas tillfälligt under flera dagar till en vecka före operationen.
- Dietmedicin eller johannesört ska inte användas under de två veckorna före operationen.
- Sluta röka och ordna all hjälp du kan behöva i hemmet.
HUR LAPAROSKOPISK OBESITETSKIRUR GENOMFÖRS?
Vid ett laparoskopiskt ingrepp använder kirurgerna små snitt (1/4 till 1/2 tum) för att komma in i buken genom kanyler (smala rörliknande instrument). Laparoskopet, som är kopplat till en liten videokamera, förs in genom den lilla kanylen. En bild projiceras på en TV som ger kirurgen en förstorad bild av magsäcken och andra inre organ. Fem till sex små snitt och kanyler placeras för användning av specialiserade instrument för att utföra operationen.
Hela operationen utförs inne i buken efter att buken expanderats med koldioxid (CO2) gas. Gasen avlägsnas när operationen är avslutad.
Vad händer om operationen inte kan utföras med den laparoskopiska metoden?
I ett litet antal patienter kan den laparoskopiska metoden inte utföras. Faktorer som kan öka möjligheten att välja eller konvertera till det ”öppna” ingreppet kan vara en historia av tidigare bukoperationer som orsakar tät ärrvävnad, oförmåga att visualisera organ eller blödningsproblem under operationen.
Beslutet att utföra det öppna ingreppet är ett bedömningsbeslut som din kirurg fattar antingen före eller under själva operationen. När kirurgen anser att det är säkrast att omvandla det laparoskopiska ingreppet till ett öppet är detta inte en komplikation, utan snarare ett sunt kirurgiskt omdöme. Beslutet att konvertera till ett öppet ingrepp är strikt baserat på patientsäkerheten.
Vad ska jag förvänta mig på operationsdagen?
- Du kommer att anlända till sjukhuset på operationsdagens morgon.
- Förberedelserna före operationen innebär ofta att du byter om till en sjukhusrock.
- En kvalificerad medicinsk personal kommer att placera en liten nål/kateter (IV) i din ven för att ge dig medicin under operationen.
- Ofta är preoperativa mediciner nödvändiga.
- Du kommer att träffa narkosläkaren och diskutera narkosen.
- Du kommer att vara under allmän anestesi (sovande) under operationen, som kan pågå i flera timmar.
- Efter operationen kommer du att skickas till uppvakningsrummet tills du är helt vaken. Därefter skickas du till ditt sjukhusrum.
- De flesta patienter stannar på sjukhuset natten efter operationen och kan behöva ytterligare sjukhusdagar för att återhämta sig från operationen.
VAD ÄR DET FÖRVÄNTADE RESULTATET EFTER LAPAROSKOPISK OBESITETSKIRUR?
Viktminskning
Framgångsfrekvensen för viktnedgång rapporteras vara något högre med gastric bypass-operation än gastroplastik eller gastric banding, men alla tekniker visar goda till utmärkta resultat. De flesta rapporter visar en 40-50 % förlust av övervikt för gastric banding och gastroplastik med vertikala band och en 65-70 % förlust av övervikt för gastric bypass efter 1 år. De malabsorberande operationerna ger i allmänhet en genomsnittlig kroppsviktsförlust på 70-80 % efter ett år. Viktförlusten fortsätter i allmänhet för alla ingrepp i 18-24 månader efter operationen. En viss viktökning är vanlig cirka två till fem år efter operationen.
Operationens effekt på associerade medicinska tillstånd
Viktminskande kirurgi har rapporterats förbättra tillstånd som sömnapné, diabetes, högt blodtryck och högt kolesterol. Många patienter rapporterar en förbättring av humöret och andra aspekter av psykosocial funktion efter operationen. Eftersom det laparoskopiska tillvägagångssättet utförs på liknande sätt som det öppna tillvägagångssättet verkar de långsiktiga resultaten vara lika goda.
Vilka komplikationer kan uppstå?
Även om ingreppet anses vara säkert kan komplikationer förekomma som de kan förekomma vid alla större operationer.
Den omedelbara operationsdödsfrekvensen för något av de laparoskopiska fetmaprocedurerna är relativt låg i de rapporterade fallserierna (mindre än 2 %). Å andra sidan kan komplikationer som sårinfektioner, sårnedbrytning, abscess, läckage från nedbrytning av häftlinor, perforering av tarmen, tarmobstruktion, marginella sår, lungproblem och blodproppar i benen vara så höga som 10 % eller mer. Under den postoperativa perioden kan andra problem uppstå som kan kräva fler operationer. Dessa problem är bl.a. dilatation av påsen, ihållande kräkningar, halsbränna eller utebliven viktnedgång. I en sällsynt individ är det nödvändigt att reversera operationen på grund av en komplikation i samband med operationen. Komplikationsfrekvensen vid sekundär kirurgi är högre än efter den första operationen.
Gallstenar är ett vanligt fynd hos den överviktiga patienten. Symtom från dessa gallstenar är en vanlig förekomst vid viktnedgång. Många läkare behandlar patienterna antingen med gallsänkande läkemedel (Actigall eller URSO) eller rekommenderar att gallblåsan avlägsnas i samband med operationen. Detta bör diskuteras med din kirurg och läkare.
Efter gastric bypass kan näringsbrister som vitamin B-12, folat och järn uppstå. Genom att ta nödvändiga vitamin- och näringstillskott kan man i allmänhet förebygga dem. Ett annat potentiellt resultat av gastric bypass är ”dumpningssyndromet”. Buksmärtor, kramper, svettningar och diarré kännetecknar dumpingsyndromet efter att ha ätit drycker och livsmedel med hög sockerhalt. Om man undviker livsmedel med högt sockerinnehåll kan man förebygga dessa symtom. Efter de malabsorberande operationerna kan samma näringsbrister som efter gastric bypass uppstå, liksom proteinbrist. Diarré eller lös ”avföring” är också vanligt efter malabsorberande operationer beroende på fettintag.
Kvinnor som blir gravida efter något av dessa kirurgiska ingrepp behöver särskild uppmärksamhet från sina läkare och kliniska vårdteam. I allmänhet är komplikationsfrekvensen för det laparoskopiska tillvägagångssättet lika stor eller mindre än för de konventionella, öppna operationerna. Efter en fetmaoperation måste patienterna omorientera sig och anpassa sig till effekten av en förändrad kroppsbild.
Som vid alla operationer finns det en risk för komplikationer. Risken för att någon av dessa komplikationer ska inträffa är dock inte högre än om operationen hade gjorts med öppen teknik.
Vad man kan förvänta sig efter operationen
Du kommer vanligtvis att vara på sjukhus 1-3 dagar efter ett laparoskopiskt ingrepp. Du kan ha en slang i näsan och får inte äta eller dricka något förrän den tas bort. Du bör vara upp ur sängen, sitta i en stol natten efter operationen och gå dagen därpå. Du kommer att behöva delta i andningsövningar. Du kommer att få smärtstillande medicin när du behöver det.
Den första eller andra dagen efter operationen kan du få en röntgenbild av magen. Röntgenbilden är ett sätt för kirurgen att veta om häftningen av magsäcken är okej innan han eller hon börjar låta dig äta. Om inget läckage eller blockering ses (det vanliga fallet) får du tillåtelse att dricka ett uns vätska varje timme. Volymen vätska som du dricker kommer att ökas gradvis. Vissa kirurger tillåter att du äter barnmat eller mat av typen ”puré”. Du kommer att fortsätta med en vätske- eller purékost tills din läkare utvärderar dig ungefär 1-2 veckor efter att du återvänt hem.
Patienterna uppmuntras att gå och ägna sig åt lätt aktivitet. Det är viktigt att fortsätta med andningsövningarna medan du är hemma efter operationen. Smärtan efter laparoskopisk kirurgi är i allmänhet lindrig även om vissa patienter kan behöva smärtstillande medicin. Vid det första uppföljningsbesöket kommer kirurgen att diskutera eventuella kostförändringar med dig.
Efter operationen är det viktigt att följa din läkares instruktioner. Även om många känner sig bättre på bara några dagar, ska du komma ihåg att din kropp behöver tid för att läka. Du kommer förmodligen att kunna återgå till de flesta av dina normala aktiviteter inom en till två veckor. Dessa aktiviteter inkluderar duscha, köra bil, gå i trappor samt arbete och lätt träning.
Du bör ringa och boka ett uppföljningsbesök inom två veckor efter din operation.
När du ska ringa din läkare
Se till att ringa din läkare om du utvecklar något av följande:
- Persisterande feber över 39 C (101 F)
- Blödning
- Ökat svullnad eller smärta i buken
- Persisterande illamående eller kräkningar
- Frossa
- Persisterande hosta. och andnöd
- Svårt att svälja som inte försvinner inom några veckor
- Dränage från något snitt
- Svullnad i vaden eller ömhet i benen