De kirurgiska behandlingarna för ampullär cancer omfattar huvudsakligen PD och TDA. PD är den kirurgiska standardstrategin och TDA står endast för ca 4-6 % av fallen av resecerade ampullära tumörer . Endoskopisk ampullektomi är ett annat alternativ för ampullära lesioner, men det är endast lämpligt för låggradig och höggradig dysplasi, minor papilla adenom . För maligna ampullära tumörer rekommenderas inte endoskopisk ampullektomi på grund av svårigheten att exakt diagnostisera tidiga ampullära tumörer, potentiell lymfkörtelmetastasering och betydande komplikationer . TDA är ett mindre invasivt förfarande jämfört med PD och det är troligt att det ger liknande kliniska resultat för utvalda patienter med tidig ampullär cancer . Indikationerna och de kliniska resultaten av TDA-förfarandet kräver dock fortfarande ytterligare undersökningar. I denna studie har TDA-gruppen liknande 5-årsöverlevnad och återfallsfrekvens, men lägre kirurgisk morbiditet, uppskattad blodförlust, intraoperativ transfusion och operationstid jämfört med PD-gruppen, så det kliniska värdet av TDA bör omprövas. Även om T-stadium och LN-metastasering var oberoende prognostiska faktorer, på grund av det lilla enkla antalet patienter med pTis och LN-metastasering, hittades ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna. Särskilt när 5-årsöverlevnaden för pT1-patienter utan LN-metastasering i TDA-gruppen och PD-gruppen jämfördes fanns det fortfarande ingen signifikant skillnad, vilket ytterligare antyder att TDA-förfarandets likvärdiga kliniska effektivitet i denna del av patienterna.
Lymfkörtelmetastasering var en viktig faktor för postoperativ recidiv och total överlevnad . I vår serie var 5-årsöverlevnaden i tidiga ampullära tumörer med och utan lymfkörtelmetastasering ungefär 50 % respektive 80 %. I T1-tumörer rapporteras lymfkörtelmetastasering minska 5-årsöverlevnaden från cirka 75 % till 30 % . Dessutom var 3-årsrecidivfrekvensen betydligt högre hos patienter med lymfkörtelmetastasering jämfört med dem utan (38,2 % jämfört med 58,78 %) . För att uppnå operativ botbarhet vid TDA-förfarandet bör lymfkörtelmetastaser inte förekomma i de utvalda fallen . Negativ lymfkörtelmetastasering är avgörande för kurativ resektion vid ampullär cancer. Eftersom pTis-tumören endast är begränsad till slemhinnan finns det alltså ingen potentiell lymfkörtelmetastasering och detta fenomen har bekräftats av många studier. . I detta avseende är pTis-tumör en lämplig indikation för lokal ampullektomi. Tumören pT1 har emellertid invaderat Oddis sfinkter eller Vaters ampulla, så lymfkörtelmetastasering förekommer vanligen i 9-45,5 % av T1-tumörerna . Masato Kayahara et al. rapporterade att de viktigaste lymfkörtlarna var de bakre pankreasoduodenala lymfkörtlarna och lymfkörtlarna runt den övre mesenteriska artären, som förekom hos 39 % och 17 % av 36 patienter med ambralcancer 1997, vilket kan betraktas som sentimentala lymfkörtlar . Därefter började kirurgerna ägna särskild uppmärksamhet åt de främre och bakre pankreaslymfkörtlarna och supraduodenala lymfkörtlarna . I denna studie utför vi även supraduodenala samt främre och bakre lymfkörtlar i pankreashuvudet och resulterade i ett jämförbart högt kliniskt resultat . Därför är det av yttersta vikt att identifiera lymfkörtelstatus innan man utför TDA.
Preoperativ endoskopisk biopsi utförs också rutinmässigt med en diagnostisk noggrannhet på 69-81 % . Biopsierna bör tas i kvadranten 9 till 1 klockan för att undvika att framkalla pankreatit . Om den endoskopiska biopsin visar godartade lesioner kan TDA övervägas. Eftersom andelen falskt negativa resultat kan vara 10-38 %, kan man inte utesluta risken för malignitet. När resultaten visade maligna tumörer bör fler parametrar, inklusive tumörstorlek, invasionsdjup och lymfkörtelmetastasering övervägas om TDA var på väg att utföras. När tumörens storlek inte var större än 2 cm, invasionsdjupet var pTis eller pT1 och det inte fanns några tecken på lymfkörtelmetastasering, kunde TDA fortfarande övervägas . Jämfört med den endoskopiska biopsiens begränsade noggrannhet kunde den intraoperativa biopsin skilja godartade och maligna tumörer med en känslighet på 97 % och en specificitet på 100 % . Dessutom hjälpte undersökning av fruset snitt under ampullelektomi till att erhålla fri resektionsmarginal och bekräfta lymfkörtelns status . I den här studien var sensitiviteten för frusen resektionsbiopsi 100 % och 94,9 % för pTis- och pT1-tumörer, vilket kunde garantera en rimlig hantering.
Och även om tumörstorleken inte var relaterad till närvaron eller frånvaron av malignitet och proximal duktal invasion, tenderade lymfkörtelmetastasering att uppträda oftare med ökande storlek på tumören . Därför utfördes TDA endast när tumörens storlek var mindre än 2 cm. Eftersom urvalet av patienter med postoperativ förekomst var litet kunde vi knappast dra meningsfulla slutsatser om förhållandet mellan tumörstorlek och återfall, så storskaliga kliniska experiment bör utformas för att utforska denna fråga. Tidigare studier kan dock kasta ljus över problemet. Yoo-Seok Yoon et al. har visat att tumörstorlek mindre än 1,0 cm, 1,1-1,5 cm, 1,6-2,0 cm visade lymfkörtelmetastaser på 11,6, 25,8 och 43,2 % . Dessutom var lymfkörtelmetastasering en oberoende riskfaktor för prognos, därför spekulerar vi att den mindre tumörstorleken kan vara associerad med lägre återfallsfrekvens . När det gäller R0-resektion uppnådde alla fall i vår serie fullständig resektion vilket bidrog till förbättrad 5-årsöverlevnad, och det prediktiva värdet analyserades inte. Andra studier har dock bekräftat den framträdande betydelsen av R0-resektion. Beger et al. rapporterade att patienter med R0-resektion hade en betydligt bättre överlevnad än patienter med R1- och R2-resektion och att R0-resektion visade sig vara en kritisk prognostisk faktor. Det är obligatoriskt att säkerställa R0-resektion för att uppnå långsiktig överlevnad och vi rekommenderade att resektionen bör vara 5-10 mm från tumörens kant om möjligt.
När det gäller adjuvant kemoradioterapi kunde adjuvant kemoradioterapi å ena sidan inte signifikant förlänga den totala överlevnaden och minska recidivfrekvensen, så rutinmässig användning av adjuvant kemoradioterapi är inte motiverad . Å andra sidan var patienterna i denna studie tidiga ampullära tumörer, medan kemoradioterapi kanske bara gynnar vissa patienter med ampullära tumörer med mer invasiva egenskaper . Därför administrerades inte adjuvant kemoradioterapi till denna undergrupp av patienter. Dessutom var lokalrecidiv inte signifikant annorlunda i TDA-gruppen och PD-gruppen. Detta resultat kan förklaras av att adekvat fri resektionsmarginal och negativ lymfkörtelmetastasering var viktigt för lägre lokalrecidiv .
Det finns flera begränsningar i denna studie. Eftersom tekniken för TDA inte är helt populär och indikationerna för denna operation inte är helt uppenbara, är studiens urvalsstorlek liten och denna studie måste ta hänsyn till 15 års erfarenhet för att ge betydande statistisk styrka. Eftersom operationerna utfördes på ett enda center och i samma team var dock den kirurgiska tekniken ganska stabil, vilket minimerar de förväxlingsfaktorer som förvirrar. Med utvecklingen av kirurgisk teknik och klinisk studie kan denna operation bli mer populär och fler fall kommer att finnas tillgängliga för ytterligare studier. Å andra sidan finns det, eftersom det är en respektive studie, selektionsbias och informationsbias, vilket leder till mindre starka bevis. Därför finns det ett brådskande behov av prospektiv studie genom samarbete mellan flera centra för att utforska korrekta indikationer och behandlingsregimer.
I allmänhet var de perioperativa kliniska resultaten i TDA-gruppen mer gynnsamma än de i PD-gruppen. För det första fanns det ingen kirurgisk dödlighet i TDA-gruppen men 1 patient dog av pankreasfistel och intrappbar sepsis i PD-gruppen, vilket var ganska besvärande. Även om den kirurgiska dödligheten i samband med PD-förfarandet har minskat till 5 % på sjukhus med hög volym, finns det en kirurgisk dödlighet och det är mycket viktigt hur man undviker denna dödlighet. För det andra var den kirurgiska morbiditeten och vistelsetiden i TDA-gruppen betydligt lägre än i PD-gruppen, och dessutom förekom inte pankreasfistel i TDA-gruppen, men den förekom hos 19 % av patienterna i PD-gruppen. Pankreasfistel var en allvarlig kirurgisk morbiditet och förekom hos 5-30 % av patienterna, vilket kunde leda till intraabdominell abscess, sepsis och till och med dödsfall . Därför var pankreasfistel en stor utmaning som väntade på att lösas eller kringgås av hepatopankreatisk-biliära kirurger. För det tredje var blodförlusten mycket mindre och ingen intraoperativ transfusion behövdes i TDA-gruppen; däremot fick 19,0 % av patienterna transfusion i PD-gruppen. Eftersom intraoperativ transfusion var förknippad med återfall och kortare överlevnad bör onödig blodtransfusion undvikas . Sist men inte minst var sjukvårdskostnaden i TDA-gruppen lägre än i PD-gruppen på grund av lägre och mildare kirurgisk morbiditet och kortare vistelsetid, vilket också kommer att vara till fördel för patienterna.