Till patienten:
För att kunna utnyttja detta erbjudande måste du ha ett giltigt recept på AUSTEDO®. Inga ersättningar är tillåtna. Kommersiellt försäkrade patienter med täckning för AUSTEDO® får inte betala några egna kostnader. Kommersiellt försäkrade patienter vars försäkringsbolag kräver ett förhandstillstånd för AUSTEDO® kan få ett 30-dagarsförråd av AUSTEDO® (upp till totalt tre recept med endast ett recept per AUSTEDO®-styrka eller NDC) inom ramen för programmet medan deras förhandstillstånd är under behandling. Om förhandstillståndet godkänns av det kommersiella försäkringsbolaget är personen fortfarande berättigad till programmet. Om förhandsgodkännandet nekas av den kommersiella försäkringsgivaren är personen inte längre berättigad till programmet och kan inte få några ytterligare programförmåner. Maximala årliga förmåner gäller och utgifterna kan variera. Patienten ansvarar för kostnader som överstiger de maximala förmånsbeloppen. Om du har några frågor om din behörighet eller dina förmåner kan du ringa AUSTEDO® Copay Program på 1-800-887-8100.
Du är inte berättigad till detta erbjudande om dina recept helt eller delvis betalas av statliga eller federalt finansierade program, inklusive men inte begränsat till Medicare eller Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE, eller av privata hälsovårdsprogram som ersätter dig för hela kostnaden för dina receptbelagda läkemedel. Detta erbjudande gäller inte för patienter som är berättigade till Medicare och är inskrivna i en arbetsgivarfinansierad hälsoplan eller ett program för förmåner för receptbelagda läkemedel för pensionärer (dvs. patienter som är berättigade till Medicare Part D men som får en förmån för receptbelagda läkemedel genom en tidigare arbetsgivare). Du är inte berättigad till detta erbjudande om du är oförsäkrad eller en kontantbetalande patient. Detta erbjudande är ogiltigt i Kalifornien om ett AB-klassat generiskt läkemedel finns tillgängligt för produkten. Genom att lösa in detta erbjudande bekräftar du att du är en berättigad patient och att du förstår och samtycker till att följa villkoren och om det kopieras, överförs, köps, ändras eller handlas och där det är förbjudet och begränsat enligt lag. villkoren för detta erbjudande. Ogiltig om den kopieras, överförs, köps, ändras eller handlas och där det är förbjudet och begränsat enligt lag. Programmet förvaltas av PSKW, LLC på uppdrag av Teva Pharmaceuticals. Parterna förbehåller sig rätten att ändra eller avbryta detta erbjudande när som helst utan föregående meddelande. Detta erbjudande är inte en sjukförsäkring.
Detta erbjudande är begränsat till invånare i USA och Puerto Rico och gäller endast på deltagande apotek. Detta erbjudande är begränsat till en per kund och får inte användas tillsammans med någon annan rabatt, kupong eller erbjudande. Erbjudandet löper ut den 31 december 2019.
Till apotekaren:
När du tillämpar detta erbjudande intygar du att du inte har lämnat in och inte kommer att lämna in någon begäran om ersättning enligt något federalt, statligt eller annat statligt program för detta recept.
Apoteksinstruktioner: Skicka in ansökan till Therapy First Plus. Om primärt skydd finns, ange information om erbjudandet som sekundärt skydd och skicka med hjälp av COB-segmentet i NCPDP-transaktionen.
För frågor om behandling, vänligen ring Help Desk 1-800-422-5604 .
AUS-41403 December 2018