Dakryocystorinostomie

Chirurgická operace dakryocystorinostomie (DCR) je zákrok, jehož cílem je odstranit zadržování tekutiny a hlenu v slzném vaku a zvýšit odtok slz pro zmírnění epifory (stékání vody po obličeji). Zákrok DCR zahrnuje odstranění kosti přiléhající k nososlznému vaku a začlenění slzného vaku do boční nosní sliznice s cílem obejít obstrukci nososlzného kanálku. To umožňuje odtok slz z kanálků přímo do nosní dutiny novou cestou s nízkým odporem.

Onemocnění

Obstrukce nososlzného kanálku (NLDO) může mít za následek slzení oka v důsledku obstrukce odtoku slz.

Etiologie

Obstrukce slzných cest, se vyskytuje jako vrozené nebo získané onemocnění. Získané příčiny mohou být četné. K obstrukci nososlzného vylučovacího systému může dojít v proximálních punctech, kanálcích, společném kanálku nebo distálněji v slzném vaku nebo nososlzném kanálku.

Anatomický rozbor slzného odtokového systému včetně punctů, kanálků, slzného vaku a kanálku.

Rizikové faktory

Získaná NLDO může vzniknout z různých důvodů, včetně sekundárního úrazu obličeje, chronické alergie na prostředí, toxicity chemoterapeutik nebo lokálních léků, novotvarů, dlouhodobého onemocnění vedlejších nosních dutin nebo po operaci vedlejších nosních dutin.

Diagnostika

Podrobná anamnéza je zásadní pro rozlišení NLDO jako příčiny slzení na rozdíl od reflexního slzení z jiných příčin. Kompletní anamnéza pacienta by měla zahrnovat posouzení příznaků, denního funkčního stavu, relevantních zdravotních potíží, užívaných léků (včetně dekongestiv a nosních sprejů, lokálních očních kapek, jako je fosfolin jodid) a dalších rizikových faktorů (např. trauma obličeje nebo nosu, onemocnění dutin, alergie na prostředí, systémové chemoterapeutika, jako je taxotere, operace dutin nebo nosu v anamnéze, periorbitální ozařování).

Fyzikální vyšetření

• Zraková ostrost, nejlepší korigovaná
• Zhodnocení funkce zornic a oční motility
• Biomikroskopie předního segmentu na světelné lampě
• Zhodnocení výšky slzného menisku (normální 0.2 mm) a kvality
• Tonus dolních víček (např. měření distrakce/laxity, snapback test)
• Poloha víček (např. přiložení koule, retrakce, ektropium, entropium, trichiáza)
• Vyhodnocení nosní dutiny (např. nosní předsíň, deviace septa, polypóza, intranazální nádory, alergická rýma, impakce turbinátů)
• Průchodnost a poloha punktátů
• Test vymizení barviva k prokázání opožděné clearance fluoresceinu
• Sondování a irigace nososlzného systému

Příznaky

• Slzení (epifora)
• Mucopurulentní výtok
• Trhání řas a víček, krusty po ránu
• Bolest
• Zamlžené vidění ze slz
• Krvavé slzy
• Dakryocystitida (abscesová infekce slzného vaku ve vnitřním koutku oka oblasti)
  

Klinická diagnóza

Klinická diagnóza obstrukce nososlzných kanálků vyžadující DCR je stanovena na základě anamnézy, ve spojení se zvýšeným slzným meniskem a průkazem obstrukce odtoku slz při sondáži a irigaci. Test zpožděného vymizení barviva může být dobrým ukazatelem obstrukce slzných cest u dětské populace.

Diagnostické postupy

• Měření výšky slzného menisku
  

  Zvýšený slzný meniskus pomocí biomikroskopie na štěrbinové lampě.

• Test vymizení barviva
• Jonesův test I a II
• Sondáž a irigace: Zlatý standard testování odtoku nosní slzy. Na povrch oka se nanese kapka lokálního anestetika a k rozšíření punktátu se použije punctum dilatátor. K posouzení kanálu na případnou difuzní stenózu nebo fokální strikturu lze použít Bowmanovu sondu 0-0. Pokud je přítomna, zaznamená se vzdálenost striktury od punktátu, aby se určilo, zda je indikována konjunktivodakrycystorinostomie (CDCR). Slzná kanyla o průměru 21 nebo 23 mm na stříkačce o objemu 3 cm3 se zavede do každého kanálku a vstříkne se fyziologický roztok. Reflux fyziologického roztoku stejným kanálkem ukazuje na obstrukci kanálku, zatímco reflux z opačného punktátu ukazuje na obstrukci v nososlzném vaku nebo kanálku. Snadný průchod fyziologického roztoku do nosu a hrdla bez refluxu znamená anatomicky patentní nososlzný vylučovací systém. Částečná obstrukce může existovat také v případě, že do nosu sice něco teče, ale se zvýšeným odporem při výplachu a/nebo s určitým stupněm refluxu.
• DCG: Kontrakční barvivo se aktivně vstřikuje do punktátu a kanálku při současném zobrazení CT nebo MRI, aby se zjistilo, zda existuje anatomická obstrukce ve výtokovém systému a kde se obstrukce vyskytuje. Lze dosáhnout vynikajících anatomických detailů.
• DSG: Na povrch oka se umístí radioaktivní látka, technecium-99m pertechnetát nebo techneciem-99m značený sirný koloid. Pacient je posazen a okamžitě je snímán pomocí gama kamery, která pořizuje rychlé snímky slzného odtokového systému, jak stopovací látka pasivně protéká systémem slzné pumpy. Kanálky a váček by měly být zobrazeny během 10-12 sekund po injekci, přičemž k průchodu do nosní dutiny dojde během 10-30 minut. Mezi nevýhody DSG patří nízké rozlišení a nedostatek anatomických detailů.

Všeobecná léčba

Iniciační léčba NLDO zahrnuje určení a odstranění příčiny (příčin) slzení a korekci případné malpozice víček nebo abnormalit povrchu oka, které přispívají k příznakům. Částečnou NLDO u dospělých lze příležitostně řešit silikonovou intubací bez DCR nebo balónkovou dakryoplastikou.

Chirurgie

Indikace k operaci DCR:

1. Primárně získaná NLDO
2. Sekundárně získaná NLDO, například v důsledku předchozího traumatu střední části obličeje, chronického zánětu nosu nebo vedlejších nosních dutin, operace nosu, novotvarů, dakryolitů
3. Funkční obstrukce odtoku, v důsledku slabosti slzné pumpy nebo po obrně lícního nervu
4. Vrozená NLDO po neúspěšné předchozí sondáži nebo intubaci
5. Anamnéza dakryocystitidy

Primární možnosti DCR:

1. Primární zevní dakryocystorinostomie-
   Mezi výhody zevního přístupu patří vynikající úspěšnost, která se uvádí až 90-95 %. Vytváří se velká osteotomie s přímou vizualizací abnormalit slzného vaku, jako jsou slzné kameny, cizí tělesa nebo nádory. Přímé sešití nososlzného vaku a laterálních laloků nosní sliznice umožňuje optimální přiložení a primární záměrné zhojení laloků pro vytvoření bypassového systému.
   Mezi nevýhody patří viditelná jizva ve srovnání s vnitřním přístupem.
2. Primární endonazální/endoskopická dakryocystorinostomie – mezi výhody vnitřního neboli endonazálního přístupu patří absence kožního řezu. To může být možnost pro dětskou populaci nebo u mladších pacientů bez kožních záhybů, které by mohly maskovat jizvu. Existují určité důkazy, že endoskopická DCR může být stejně účinná jako zevní DCR s vysokou mírou úspěšnosti.

CHIRURGIE:

Anestezie: DCR lze provádět v monitorované sedaci nebo v celkové anestezii podle preferencí chirurga a pacienta. Pacient může být obvykle propuštěn domů ještě týž den. Lokální anestezie pomocí stejné směsi 1-2% lidokainu a 0,5% bupivicainu s adrenalinem 1:100 000 se infiltruje do mediálního koutku, místa řezu dolního víčka a nosní sliznice. Nosní obklad napuštěný 4% kokainem, lidokainem nebo afrinem (oxymetazolinem) poskytuje další nosní anestezii a vazokonstrikci sliznice středního meatu. Pečlivá hemostáza je pro úspěšnou operaci DCR klíčová.

Technika (zevní DCR): Chirurgickým značkovacím perem se provede zakřivený kožní řez v úrovni mediální kantální šlachy a zasahuje do tenké kůže dolního víčka v délce přibližně 10-12 mm. Obličej pacienta se připraví a zakryje obvyklým sterilním způsobem. Na povrch oka se často nasazuje lubrikovaná ochranná rohovková čočka, která chrání oční kouli během operace. Kůže se nařízne skalpelem s 15 čepelemi nebo monopolární jednotkou se špičkou coloradské jehly. Svalová vlákna orbicularis oculi jsou oddělena, dokud není identifikován periost předního slzného hřebene. Disekce by měla probíhat laterálně od angulárních cév, aby se zabránilo krvácení. Periost podél předního slzného hřebene se dále nařízne od úrovně mediální kantální šlachy směrem dolů a periost se široce elevuje Freerovými elevátory směrem dopředu od nosní kosti. Periorbita a slzný vak jsou podobně elevovány posterolaterálně od jamky slzného vaku. Jamka je dále pečlivě perforována v místě, kde se kost ztenčuje na linii švu mezi silnějším čelním výběžkem horní čelisti a přilehlou tenčí slznou kostí. Kerrisonovým rongeurem nebo vysokorychlostním vrtákem se odstraní kost slzné jamky směrem dolů k slznému kanálku na dolním okraji očnice a směrem dopředu za přední slzný hřeben. Odstraní se kostní výduť o velikosti přibližně 15 mm, přičemž se dbá na to, aby nedošlo k úniku mozkomíšního moku nebo poranění pod ním ležící nosní sliznice.
Do slzného vaku se zavede Bowmanova sonda 0-0, aby se vak mediálně stanovil, a pomocí Westcottových nůžek se otevře slzný vak od vývodu k fundu, přičemž se na obou koncích provedou relaxační řezy. Odstraní se případná abnormální jizva nad ústím společného kanálku, kameny v slzném vaku, cizí tělesa nebo hmoty, pokud jsou přítomny. V nosní sliznici se provede odpovídající řez, kterým se vytvoří pouze přední nebo přední a zadní chlopně.

Otevře se slzný vak a vytvoří se lalok.

Vyzdvihne se odpovídající lalok nosní sliznice.

Lapy slzného vaku jsou pečlivě anastomozovány k nosním slizničním lalokům poté, co jsou do kanálků a přes ostium DCR zavedeny silikonové trubičky.

Silikonové trubičky se zavedou přes nové ostium a chlopně se sešijí dohromady.

Po sešití chlopní dohromady, aby se vytvořila nová cesta do nosu, se orbikulární sval a kůže vrstevnatě uzavřou. Přední končetina mediální kantální šlachy je rovněž resuspendována, pokud byla uvolněna dříve. Silikonové trubice jsou podvázány a ponechány dlouhé v nosním vestibulu, aby se později usnadnilo jejich odstranění v ordinaci. Trubičky mohou být odstraněny od 4 týdnů do několika měsíců po operaci.

Technika (endonazální/endoskopická DCR): Hlavní výhodou endonazálního neboli vnitřního přístupu je absence kožních jizev. Nosní sliznice a střední turbinát jsou nejprve dekongestovány za účelem vazokonstrikce a hemostázy. Pomocí nosního endoskopu pro vizualizaci je poté vertikálně naříznuta a elevována laterální nosní sliznice přiléhající k slznému vaku. Umístění vaku se obvykle nachází před přední stranou středního turbinátu podél nosní stěny. V případě potřeby lze přes kanálky do váčku zavést vláknový endoiluminátor, který se používá ve vitreoretinální chirurgii, aby pomohl transiluminovat slznou kost mediálně od slzného váčku.

Umístění slzného váčku před střední turbinát pomocí transiluminace.

Je třeba plně obnažit kost přiléhající ke slznému váčku. Široká elevace nosní sliznice se provede pomocí Freerových elevátorů a sliznice se odstraní endoskopickými kleštěmi. Slzná kost se dále odstraní vysokorychlostním vrtákem, Kerrisonovými rongeury nebo hypofyzárními rongeury. Byly použity také lasery. Konečná kostní výduť by měla být přibližně 8 mm vysoká a měla by zahrnovat dostatečné vyčištění vnitřního ústí společného kanálku a dolního vaku, aby se zabránilo přetrvávajícímu hromadění v dolním vaku (lacrimal sump). Po odstranění kosti se sliznice slzného vaku infiltruje lokálním anestetikem pro vazokonstrikci, nařízne se a sliznice středního vaku se odstraní kleštěmi. Adekvátní odstranění sliznice slzného vaku se potvrdí volným průtokem fyziologického roztoku nebo fluoresceinu z kanálků přes nosní ostium nebo přímou vizualizací společného vnitřního punktátu endoskopem. Bicanalikulární silikonová intubace může být také umístěna jako při zevním přístupu DCR a odstraněna pooperačně v ordinaci. Mitomycin C, antimetabolit, může být uvážlivě aplikován do intranazálního ústí k modulaci fibrózy.

Endonazální DCR je kontraindikována u pacientů s podezřením na novotvar slzného systému nebo divertikly slzného vaku, kameny slzného systému, stenózou společného kanálu a těžkým traumatem střední části obličeje.

Chirurgické sledování

Po operaci je pacient propuštěn domů, pokud je stabilní, a je poučen, aby jeden týden odpočíval, nezvedal těžké věci, necvičil a nevykonával namáhavou činnost, která by mohla vyvolat krvácení. Prvních 12-24 hodin po operaci se obvykle vyhýbáme horkým nápojům a jídlu, abychom snížili riziko epistaxe způsobené teplem indukovanou vazodilatací nosních cév. Na místo řezu se po dobu 48 hodin při vědomí přikládají ledové/studené obklady, aby se minimalizoval otok a modřiny. Hlava pacienta by měla zůstat po celou dobu vyvýšená v úhlu 45 stupňů a pacient by měl být poučen, aby se po dobu jednoho týdne vyvaroval smrkání z nosu, aby se snížilo riziko krvácení. Kožní stehy se odstraňují týden po operaci, pokud byly použity nevstřebatelné stehy, a silikonová trubička se odstraňuje obvykle za 4-8 týdnů po operaci, i když někteří odstraňují trubičky později.

Komplikace

Intraoperační

• Krvácení – Minimalizujte přiměřenou anestetickou vazokonstrikcí, kauterem a kostním voskem. Vyhněte se nadměrné kauterizaci nosní sliznice, která by mohla vyvolat jizvení.
• Poranění vnitřního otvoru společného kanálku při otevření vaku
• Únik mozkomíšního moku v důsledku proniknutí kribriformní ploténky
• Poranění kanálků při nesprávném sondování.
• Zranění obsahu očnice rongeurem nebo vrtákem
• Roztržení laterální nosní sliznice v důsledku nesprávného odstranění kosti
• Neúplné otevření dolní části slzného vaku, což má za následek syndrom slzného vaku.
• Nedostatečná drenáž a odstranění divertiklu slzného vaku

Pooperační

• Krvácení
• Infekce
• Neúplné zlepšení, přetrvávající slzení
• Včasná ztráta silikonové trubice
• Okluze ostium
• Synechie mezi středním turbinátem, nosní přepážkou nebo boční stěnou
• Nutnost další operace
• Sinusitida

Prognóza

Prognóza po DCR je vynikající, s úspěšností až 90-95 % u zevního přístupu. Ačkoli u endonazální techniky DCR bylo zaznamenáno širší rozmezí úspěšnosti, některé studie prokázaly úspěšnost srovnatelnou s úspěšností dosaženou při zevní DCR.

Další zdroje

• Informace ASOPRS o slzném systému

1. Hurwitz JJ. The Lacrimal System (Slzný systém). Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996.
2. Burkat CN, Lucarelli MJ. Tear meniscus level as an indicator of nasolacrimal obstruction [Úroveň slzného menisku jako ukazatel nososlzné obstrukce]. Ophthalmology. 2005;112:344-348.
3. Ewing AE. Rentgenový průkaz dutiny slzného abscesu. Am J Ophthalmol. 1909; 24:1.
4. Rossomondo RM, Carlton WH, Trueblood J, et al. A new method of evaluating lacrimal drainage. Arch Ophthalmol. 1972; 88:523-525.
5. Wearne MJ, Pitts J, Frank J, et al. Comparison of dacryocystography and lacrimal scintigraphy in diagnosis of functional nasolacrimal duct obstruction. Br J Ophthalmol. 1999;83:1032-5.
6. Sobel RK, Aakalu VK, Wladis EJ, Bilyk JR, Yen MT, Mawn LA. Srovnání endonazální dakryocystorinostomie a zevní dakryocystorinostomie: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2019 Nov;126(11):1580-1585. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.06.009. Epub 2019 Jul 26. PMID: 31358391.
7. Marcet, Marcus M., Andrew KT Kuk a Paul O. Phelps. „Evidence-based review of surgical practices in endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy for primary acquired nasolacrimal duct obstruction and other new indications.“ Current opinion in ophthalmology 25.5 (2014): 443-448.
8. Massaro BM, Gonnering RS, Harris GJ. Endonazální laserová dakryocystorinostomie: Nový přístup k obstrukci nososlzných kanálků. Arch Ophthalmol. 1990;108:1172-1176.
9. Gonnering RS, Lyon DB, Fisher JC. Endoskopická laserem asistovaná operace slzných cest. Am J Ophthalmol. 1991;111(2)152-157.
10. Kao SC, Liao CL, Tseng JH, Chen MS, Hou PK. Dacryocystorhinostomy with intraoperative mitomycin C. Ophthalmology. 1997; 104(1):86-91.