Kontrola akutního krvácení
Léčba krvácení do tlustého střeva probíhá podle podobného algoritmu bez ohledu na etiologii. Po masivním krvácení následuje okamžité zhodnocení pacienta a resuscitace. U většiny pacientů lze akutní krvácení zvládnout neoperačními prostředky a vyhnout se urgentní operaci s její zvýšenou morbiditou a mortalitou. Po zhodnocení a resuscitaci pacienta následuje zavedení nazogastrické sondy, aby se rychle vyloučil zdroj krvácení v horní části trávicího traktu. Po vyloučení horního gastrointestinálního zdroje je prvotním diagnostickým a případně terapeutickým vyšetřením volby endoskopie tlustého střeva. Praktické parametry American College of Gastroenterology ve skutečnosti doporučují kolonoskopii jako počáteční vyšetření u pacientů s akutním krvácením z dolního gastrointestinálního zdroje.27 Faktory související s kolonoskopickým hodnocením včetně přípravy střeva, načasování a úspěšnosti se liší. Ačkoli příprava střeva u masivně krvácejícího pacienta není rozumná a endoskopie je opodstatněná okamžitě, neexistují žádné údaje týkající se recidivy krvácení v souvislosti s přípravou u pacientů, u nichž krvácení ustalo. Vzhledem k tomu, že krev působí jako katartikum, nemusí být úplná střevní příprava v urgentním stavu nutná. Kromě toho neexistují žádné údaje o optimálním načasování kolonoskopie po akutním krvácení z tlustého střeva. Série pacientů přijatých pro krvácení do tlustého střeva z Mayo Clinic totiž nezjistila žádnou významnou souvislost mezi načasováním kolonoskopie po přijetí a načasováním setkání s krvácením.28 U pacientů, kteří krváceli a spontánně přestali, se tedy urgentní kolonoskopie nezdá být výhodná, a proto je rozumné podat střevní přípravu a provést endoskopii elektivně. Výsledky endoskopie při provedení u akutní epizody krvácení z tlustého střeva závisí na mnoha faktorech, včetně zkušeností endoskopisty, lokalizace léze, velikosti krvácení a také na faktorech pacienta, jako je preexistující koagulopatie. Úspěšnost kolonoskopie se v literatuře pohybuje od 69 % do 80 %. Jedna z největších klinických sérií autorů Rossiniho et al uvádí, že nejčastějším místem krvácení je levé tlusté střevo a že mezi nejčastěji se vyskytující léze patří karcinomy a divertikly.29-31 Většina endoskopistů je schopna rozlišit, zda se krvácení nachází v levém nebo pravém tlustém střevě. Viditelnost endoskopisty může být zakryta sraženou krví v tlustém střevě; schopnost diagnostikovat cévní léze tlustého střeva tak může být omezená. Cévní léze mohou být také imitovány jinými lézemi, včetně zánětlivých, neoplastických a iatrogenních. Při kolonoskopii aktivně krvácejících cévních lézí tlustého střeva je tedy nezbytné vyhnout se nadměrnému traumatu a artefaktu sání. U pacientů, u nichž byla kolonoskopie úspěšná a byla identifikována aktivně krvácející ektázie nebo čerstvý slizniční trombus (tj. sentinelová sraženina), je transendoskopická ablace léze účinným způsobem léčby. Přístup k endoskopické léčbě závisí na endoskopistovi, lokalizaci léze a také na velikosti léze. Je důležité si uvědomit, že pravé tlusté střevo má tenké stěny a je náchylnější k perforaci než jiné oblasti tlustého střeva. Ačkoli je k dispozici celá řada léčebných postupů, které lze použít při endoskopii, koagulace pomocí vyhřívací sondy nebo Nd : YAG laseru je léčbou volby a zůstává nejčastěji používaným způsobem léčby aktivně krvácejících cévních lézí. Další metody endoskopické léčby zahrnují mechanická zařízení, jako jsou klipy a pásky, injekční látky a jiné formy elektrokoagulace. Ačkoli bandáže jsou užitečnější u lézí žaludku nebo tenkého střeva a nejsou tak běžné u lézí tlustého střeva, zprávy popisují využití endoklipů selektivně pro léčbu vaskulárních lézí tlustého střeva.32 Injekce sklerotizujících látek a argonová plazmatická koagulace jsou údajně bezpečné a úspěšné modality používané k léčbě vaskulárních lézí tlustého střeva prostřednictvím vysokofrekvenční energie a ionizovaného plynu.33,34 Submukózní injekce fyziologického roztoku mohou zabránit perforaci tím, že lézi nadzvednou. K perforaci však může dojít, vyskytuje se přibližně u 2 % pacientů léčených endoskopickou koagulací.35
Při dodržování parametrů praxe American College of Gastroenterology by měla být po neúspěšné endoskopii nebo při pokračujícím krvácení použita angiografie. Je třeba také zmínit, že parametry praxe zdůrazňují, že při hodnocení akutního, závažného krvácení z tlustého střeva nehraje baryové klyzma žádnou roli.27 Angiografie může být diagnostická i terapeutická. Ve většině případů lze aktivní krvácení alespoň dočasně zastavit transkatetrovou infuzí vazopresinu. Selektivní arteriogram horní mezenterické tepny je počáteční prováděnou studií, protože 50 % až 80 % všech krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu se vyskytuje v cévní arkádě perfundované horní mezenterickou tepnou (SMA). Selektivní vyšetření dolní mezenterické tepny (IMA) a celiakální osy (CA) se provádí v tomto pořadí, pokud úvodní horní mezenterický arteriogram neidentifikuje lézi. Flush aortografie nemá pro identifikaci krvácejících lézí žádný význam a neprovádí se. U pacientů, kteří podstoupí angiografii, protože kolonoskopie byla neúspěšná nebo nebyla technicky proveditelná, může být provedena injekce intraarteriálního vazopresinu nebo selektivní embolizace pomocí gelů nebo celulózových materiálů s cílem dosáhnout hemostázy u pacientů, u nichž je prokázána extravazace. Zdá se, že intravenózní podání vazopresinu je stejně účinné jako intraarteriální podání, pokud je krvácení v levém tračníku; intraarteriální podání je však úspěšnější, pokud krvácení vychází z pravého tračníku. Výsledky arteriografie jsou o něco horší než výsledky endoskopie a v literatuře se pohybují od 40 % do 78 %. Vzhledem k nutnosti podání kontrastu, punkce arteriálního přístupu a použití vazokonstriktoru vazopresinu a embolizačního materiálu je míra komplikací včetně renální toxicity, arteriálního poranění s krvácením a ischemie u arteriografie ve srovnání s endoskopií vyšší. Méně optimální výsledky a vyšší míra komplikací u angiografie podporují algoritmus pro endoskopické pokusy před angiografií.36-38 Mezenterická arteriografie může být produktivní jak u pacientů s aktivním krvácením, tak u pacientů, kteří přestali krvácet. Extravazace kontrastní látky je angiografickým znakem aktivního krvácení a lze ji pozorovat při rychlosti krvácení pouhých 0,5 ml/min.39 Ačkoli je angiografie citlivější při detekci divertikulárního krvácení, extravazace je méně častá u pacientů krvácejících z cévních ektázií, protože krvácení je obvykle epizodické. Existují tři hlavní angiografické známky ektázie (obr. 152-3). Nejčasnějším znakem, který se ve vývoji ektázie objevuje, a tedy nejčastěji pozorovaným, je hustě opacifikovaná, dilatovaná, tortuózní, pomalu se vyprazdňující intramurální žíla, která odráží ektatické změny v submukózních žilách. Tento znak je přítomen u více než 90 % pacientů s ektáziemi. Cévní chomáček, který je přítomen u 70-80 % pacientů, představuje pokročilejší lézi a odpovídá rozšíření degenerativního procesu na slizniční žíly. Časně se plnící véna je známkou ještě pokročilejších změn a odráží arteriovenózní komunikaci přes dilatovanou arteriolární/kapilární/venulární jednotku. Jedná se o pozdní příznak, který je přítomen pouze u 60 až 70 % pacientů. Všechny tři angiografické znaky jsou přítomny u více než poloviny pacientů s krvácejícími ektáziemi. Intraluminální extravazace kontrastní látky sama o sobě je pro diagnózu ektázie nedostatečná, ale pokud je pozorována ve spojení s alespoň jedním ze tří znaků ektázie, svědčí o prasklé slizniční lézi.
U pacientů s negativní endoskopií a angiografií, u nichž je krvácení významné, je opodstatněná operační intervence. Mezi indikace k operační intervenci patří hemodynamická nestabilita, trvalé požadavky na transfuzi a přetrvávající krvácení nereagující na jiné metody léčby. Intraoperační endoskopie zůstává možností a je třeba se pokusit identifikovat místo krvácení. Další metody intraoperačních identifikačních manévrů zahrnují izolaci segmentů tlustého střeva a provedení kolotomie nebo dočasné midtransverzální kolostomie pro identifikaci krvácení z levého a pravého tlustého střeva. Může však být nutná subtotální kolektomie. U pacientů, kteří krvácejí a u nichž byla kolonoskopií nebo angiografií identifikována ektázie pravého tlustého střeva, zůstává pravostranná hemikolektomie metodou volby, pokud krvácení nelze zastavit endoskopickými a angiografickými metodami nebo pokud velikost či počet lézí nepodléhá endoskopické nebo angiografické léčbě. Operace zahrnuje odstranění pravého tlustého střeva. Je důležité, aby bylo vyříznuto celé pravé tlusté střevo, aby se zajistilo, že nezůstanou žádné ektázie. Kromě toho, protože až 80 % krvácejících ektázií se nachází v pravé části tlustého střeva, je riziko ponechání levého tlustého střeva in situ daleko vyšší než zvýšená morbidita a mortalita subtotální kolektomie.40 Příležitostně lze cévní léze přeříznout; zvyšuje se však riziko opětovného krvácení. Řízená segmentální resekce je vhodnější než slepá segmentální resekce nebo totální kolektomie a vykazuje nižší morbiditu a mortalitu. Subtotální kolektomie však může být nezbytná u pacientů s přetrvávajícím krvácením z tlustého střeva a normální kolonoskopií a selektivním angiogramem.