Pro pacienta:
Pro uplatnění této nabídky musíte mít platný lékařský předpis na přípravek AUSTEDO®. Žádné záměny nejsou povoleny. Komerčně pojištění pacienti s úhradou přípravku AUSTEDO® nemusí hradit žádné náklady z vlastního kapesného. Komerčně pojištění pacienti, jejichž pojišťovna vyžaduje předchozí povolení pro přípravek AUSTEDO®, mohou v rámci programu obdržet 30denní zásobu přípravku AUSTEDO® (celkem až na tři recepty, přičemž na jednu sílu nebo NDC přípravku AUSTEDO® může být vystaven pouze jeden recept), dokud probíhá jejich předchozí povolení. Pokud je předchozí povolení komerční pojišťovnou schváleno, má osoba i nadále nárok na účast v Programu. Pokud je předchozí povolení komerčním pojistitelem zamítnuto, pak jedinec již nemá nárok na tento Program a nemůže získat žádné další výhody Programu. Platí maximální roční dávky a výdaje z kapesného se mohou lišit. Pacient je zodpovědný za náklady přesahující maximální výši dávek. Máte-li jakékoli dotazy týkající se vašeho nároku nebo výhod, zavolejte prosím do programu AUSTEDO® Copay na číslo 1-800-887-8100.
Na tuto nabídku nemáte nárok, pokud jsou vaše léky na předpis částečně nebo plně hrazeny z jakýchkoli státních nebo federálně financovaných programů, mimo jiné z programů Medicare nebo Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE nebo ze soukromých zdravotních programů, které vám hradí veškeré náklady na léky na předpis. Tato nabídka neplatí pro pacienty, kteří mají nárok na zdravotní péči Medicare a jsou zapsáni ve zdravotním plánu financovaném zaměstnavatelem nebo v programu příspěvků na léky na předpis pro důchodce (tj. pacienti, kteří mají nárok na část D programu Medicare, ale dostávají příspěvek na léky na předpis prostřednictvím bývalého zaměstnavatele). Na tuto nabídku nemáte nárok, pokud nejste pojištěni nebo jste pacientem platícím v hotovosti. Tato nabídka je v Kalifornii neplatná, pokud je pro daný přípravek k dispozici generický lék s hodnocením AB. Využitím této nabídky potvrzujete, že jste oprávněným pacientem a že rozumíte a souhlasíte s tím, že budete dodržovat podmínky a v případě kopírování, přenosu, nákupu, změny nebo obchodu a v případech, kdy je to zákonem zakázáno a omezeno. podmínky této nabídky. Neplatná, pokud je kopírována, přenesena, zakoupena, pozměněna nebo obchodována a tam, kde je to zakázáno a omezeno zákonem. Program spravuje společnost PSKW, LLC jménem společnosti Teva Pharmaceuticals. Strany si vyhrazují právo tuto nabídku kdykoli změnit nebo ukončit bez předchozího upozornění. Tato nabídka není zdravotním pojištěním.
Tato nabídka je omezena na obyvatele Spojených států a Portorika a platí pouze v zúčastněných lékárnách. Tato nabídka je omezena na jednoho zákazníka a nelze ji použít s jinou slevou, kupónem nebo nabídkou. Platnost nabídky končí 31. prosince 2019.
Pro lékárníka:
Při uplatnění této nabídky potvrzujete, že jste nepodali a nepodáte žádost o úhradu v rámci žádného federálního, státního nebo jiného vládního programu na tento recept.
Pokyny pro lékárníka: Předložte požadavek společnosti Therapy First Plus. Pokud existuje primární úhrada, zadejte informace o nabídce jako sekundární úhradu a předejte pomocí segmentu COB transakce NCPDP.
V případě dotazů týkajících se zpracování volejte Help Desk 1-800-422-5604 .
AUS-41403 prosinec 2018