Jeg har førstehåndserfaring med depressionens ødelæggelser, både hos mig selv og hos mine nærmeste. Selv om jeg har været fristet til at prøve antidepressive midler, har jeg aldrig gjort det. Selvfølgelig kender jeg ligesom alle, der læser denne klumme, mange mennesker, der er blevet behandlet med antidepressiva – ikke overraskende, for ifølge en undersøgelse fra 2005 er en ud af 10 amerikanere nu under en sådan behandling. Nogle af de mennesker, jeg kender, har haft stor gavn af deres behandling. Andre finder aldrig tilstrækkelig lindring, eller de oplever irriterende bivirkninger – såsom mani, søvnløshed, følelsesmæssig fladhed eller tab af libido – så de bliver ved med at prøve forskellige lægemidler, ofte i kombination med psykoterapi. En kronisk deprimeret ven har forgæves forsøgt at holde op med at tage sin medicin, men han oplevede en bølge af depressioner, der var værre end den, der fik ham til at søge behandling. Han accepterer, at han sandsynligvis vil være nødt til at tage antidepressiva resten af sit liv.
Vi har alle, i større eller mindre grad, denne form for personligt perspektiv på antidepressiva. Men hvad fortæller forskningen om disse stoffer os om deres virkning? Den længe ulmende debat om dette spørgsmål er for nylig blusset op igen, og to medicinske sværvægtere har indtaget modsatrettede holdninger. I et essay i New York Times, “In Defense of Antidepressants”, insisterer Peter Kramer, professor i psykiatri på Brown, på, at antidepressiva “virker usædvanligt godt, på lige fod med anden medicin, som lægerne ordinerer.”
Kramers artikel søger at tilbagevise en bølge af negativ dækning af antidepressiva, især et todelt essay i The New York Review of Books (som kan findes her og her) af Marcia Angell, tidligere redaktør af The New England Journal of Medicine og nu lektor i socialmedicin ved Harvard. Angell citerer forskning, der tyder på, at antidepressiva – herunder både selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI) og andre lægemidler – måske ikke er mere effektive end placebo til behandling af de fleste former for depression.
Angell fremhæver en metaanalyse, udført af psykologen Irving Kirsch, af forsøg med et halvt dusin populære antidepressiva, som medicinalfirmaerne har indsendt til den amerikanske lægemiddelstyrelse (Food and Drug Administration). Mange af undersøgelserne blev aldrig offentliggjort, fordi de ikke gav positive resultater. (Praksis med at begrave negative resultater fra forsøg er stadig ret almindelig, som dette nylige blogindlæg i Scientific American påpeger). Efter at have analyseret alle FDA-undersøgelserne konkluderede Kirsch, at placeboer er 82 procent lige så effektive som antidepressiva. Ifølge Kirsch forsvinder denne forskel, hvis man sammenligner antidepressiva med “aktive placeboer”, som er forbindelser som atropin, et alkaloid, der blokerer visse nervereceptorer og forårsager mundtørhed og andre symptomer, og som har tydelige bivirkninger.
Angell citerer fra Kirschs nye bog The Emperor’s New Drugs (Basic Books), hvor han siger, at “den relativt lille forskel mellem lægemidler og placeboer måske slet ikke er en reel lægemiddelvirkning. I stedet kan det være en forstærket placeboeffekt.” Denne “overraskende” påstand, tilføjer Angell, “strider mod den bredt accepterede medicinske opfattelse, men Kirsch når frem til den på en omhyggelig og logisk måde. Psykiatere, der bruger antidepressiva – og det er de fleste af dem – og patienter, der tager dem, kan insistere på, at de ved fra klinisk erfaring, at stofferne virker. Men anekdoter er kendt for at være en forræderisk måde at evaluere medicinske behandlinger på.”
Så hvordan indleder Kramer sit forsvar for antidepressiva? Med en anekdote – om en ven, der havde gavn af antidepressiva efter at have fået et slagtilfælde. Denne retoriske strategi burde ikke være overraskende, da Kramers bestseller Listening to Prozac (Penguin) fra 1993, som bidrog til den stigende popularitet af Prozac og andre SSRI-præparater, i høj grad byggede på anekdotiske beviser snarere end på kliniske data. Kramer fortalte historie efter historie om patienter, der var blevet forandret af Prozac. Han foreslog, at SSRI’er måske indleder en æra med “kosmetisk psykofarmakologi”, hvor patienter ikke blot helbredes for lidelser, men bliver “bedre end raske”
Den fagre nye verden, som Kramer forestillede sig, var altid en komplet fantasi. Da han skrev sin bog i begyndelsen af 1990’erne, viste undersøgelser foretaget af Eli Lilly, producenten af Prozac, at det ikke var mere effektivt end ældre antidepressive midler, såsom tricykliske lægemidler, eller psykoterapi uden medicin. Selv om Prozac blev fremhævet for sine relativt milde bivirkninger, forårsager det seksuelle dysfunktioner hos så mange som tre ud af fire forbrugere. Kramer henviste en diskussion af Prozac’s seksuelle bivirkninger til det med småt, bogstaveligt talt, i sin bogs slutnoter. Hans Times-essay giver ikke bedre data om antidepressiva, end Listening to Prozac gjorde. Kramer dykker ned i en arkaisk diskussion om, hvor svært det er at skelne ægte lægemiddelfordele fra placeboeffekter, men han tager ikke rigtig fat på Angell og Kirschs påstand om, at antidepressiva kan være aktive placeboer.
Kramer nævner f.eks. ikke en nyere analyse af STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), som er blevet kaldt “det største forsøg med antidepressiv virkning, der nogensinde er gennemført”. Ifølge en gruppe på fire forskere viser STAR*D-dataene, at “antidepressiva kun er marginalt effektive sammenlignet med placeboer”, og at selv denne beskedne fordel kan være oppustet af “dybtgående publikationsbias”. Forfatterne anbefaler “en revurdering af den nuværende anbefalede standard for behandling af depression.”
Angell er enig. Hun mener, at stigningen i antallet af recepter på antidepressiva i de seneste to årtier mindre skyldes lægemidlernes effektivitet end lægemiddelindustriens markedsføringsmuskler, som hun siger “påvirker psykiatere til at ordinere psykoaktive lægemidler, selv til kategorier af patienter, hvor lægemidlerne ikke er blevet fundet sikre og effektive.”
Hun anbefaler, at læger forbydes at ordinere psykiatriske lægemidler “off-label” – dvs. til lidelser og befolkningsgrupper, især børn og endda småbørn, som de ikke er blevet godkendt til. Hun opfordrer også indtrængende til, at vi “holder op med at betragte psykoaktive stoffer som den bedste og ofte eneste behandling for psykiske sygdomme eller følelsesmæssige lidelser…. Der er behov for mere forskning for at undersøge alternativer til psykoaktive stoffer”, herunder motion og psykoterapi (selv om undersøgelser af psykoterapi naturligvis afslører, at den også kan virke ved at udnytte placeboeffekten).
I betragtning af, hvad videnskaben fortæller os om antidepressiva, forekommer Angells anbefalinger mig kloge. Jeg har nogle gange mistanke om, at psykiatriske lægemidler virker, i det omfang de gør det, simpelthen ved at få folk til at føle sig anderledes. Den lidende person fortolker denne forskel som en forbedring, på samme måde som en person, der befinder sig i en rutine, kan føle sig bedre ved at rejse til et andet land. Men betyder det, at ethvert psykoaktivt stof – koffein? Øl? Antihistaminer? Psilocybin?- i princippet kan give de samme fordele som et SSRI, sådan som Angell og Kirsch synes at antyde? Selv for en skeptiker som mig virker det svært at tro. Vi har helt klart brug for mere forskning, ikke kun i alternativer til antidepressiva (yoga, meditation, jogging, læsegrupper, journalskrivning), men også i selve stofferne for at forstå, hvorfor nogle mennesker har så stor gavn af dem, mens andre ikke har det. Men mere forskning vil kun være nyttig, hvis resultaterne rapporteres – som alle medicinske data burde gøre, men alt for ofte ikke gør – med absolut åbenhed og gennemsigtighed.
Foto credit Wikimedia Commons