Jag har egen erfarenhet av depressionens förödelse, både för mig själv och för mina närmaste. Även om jag har varit frestad att prova antidepressiva läkemedel har jag aldrig gjort det. Naturligtvis känner jag, liksom alla som läser den här kolumnen, många människor som har behandlats med antidepressiva medel – inte förvånande eftersom en av tio amerikaner enligt en undersökning från 2005 nu står under sådan behandling. Vissa personer som jag känner har haft stor nytta av behandlingen. Andra får aldrig tillräcklig lindring, eller så upplever de irriterande biverkningar – t.ex. mani, sömnlöshet, känslomässig platthet eller förlust av libido – så de fortsätter att pröva olika läkemedel, ofta i kombination med psykoterapi. En kroniskt deprimerad vän har försökt, utan framgång, att sluta ta sina mediciner, men han upplevde en våg av depression värre än den som fick honom att söka behandling. Han accepterar att han förmodligen kommer att behöva ta antidepressiva medel resten av sitt liv.
Vi har alla, i större eller mindre utsträckning, den här typen av personliga perspektiv på antidepressiva medel. Men vad säger forskningen om dessa läkemedel om deras effektivitet? Den sedan länge pyrande debatten om denna fråga har nyligen blossat upp igen, med två medicinska tungviktare som intar motsatta ståndpunkter. I en uppsats i New York Times, ”In Defense of Antidepressants”, insisterar Peter Kramer, professor i psykiatri vid Brown, på att antidepressiva läkemedel ”fungerar utomordentligt bra, i nivå med andra mediciner som läkare skriver ut”.”
Kramers artikel syftar till att motbevisa en våg av negativ rapportering om antidepressiva medel, framför allt en tvådelad essä i The New York Review of Books (som finns här och här) av Marcia Angell, tidigare redaktör för The New England Journal of Medicine och numera docent i socialmedicin vid Harvard. Angell citerar forskning som tyder på att antidepressiva medel – inklusive både selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och andra läkemedel – kanske inte är mer effektiva än placebo för att behandla de flesta former av depression.
Angell lyfter fram en metaanalys, utförd av psykologen Irving Kirsch, av försök med ett halvt dussin populära antidepressiva medel som läkemedelsbolagen skickat in till den amerikanska läkemedelsmyndigheten Food and Drug Administration. Många av studierna publicerades aldrig eftersom de inte gav några positiva resultat. (Praxis att begrava negativa resultat från prövningar är fortfarande ganska vanlig, vilket denna bloggpost i Scientific American nyligen påpekar). Efter att ha analyserat alla FDA-studier drog Kirsch slutsatsen att placebo är 82 procent lika effektivt som antidepressiva läkemedel. Enligt Kirsch försvinner denna skillnad om antidepressiva medel jämförs med ”aktiva placebos”, som är föreningar som atropin, en alkaloid som blockerar vissa nervreceptorer och orsakar muntorrhet och andra symtom, som har tydliga biverkningar.
Angell citerar från Kirschs nya bok The Emperor’s New Drugs (Basic Books), där han konstaterar att ”den relativt lilla skillnaden mellan läkemedel och placebo kanske inte alls är en verklig läkemedelseffekt. I stället kan det vara en förstärkt placeboeffekt”. Detta ”häpnadsväckande” påstående, tillägger Angell, ”går stick i stäv med allmänt accepterade medicinska åsikter, men Kirsch når fram till det på ett försiktigt och logiskt sätt. Psykiatriker som använder antidepressiva läkemedel – och det är de flesta av dem – och patienter som tar dem kan hävda att de vet av klinisk erfarenhet att läkemedlen fungerar. Men anekdoter är som bekant ett förrädiskt sätt att utvärdera medicinska behandlingar.”
Så hur börjar Kramer sitt försvar av antidepressiva medel? Med en anekdot – om en vän som gynnades av antidepressiva medel efter att ha drabbats av en stroke. Denna retoriska strategi borde inte förvåna, eftersom Kramers bestseller Listening to Prozac (Penguin) från 1993, som bidrog till att Prozac och andra SSRI-preparat ökade i popularitet, i hög grad byggde på anekdotiska bevis snarare än kliniska data. Kramer berättade historia efter historia om patienter som förvandlats av Prozac. Han antydde att SSRI kanske skulle inleda en era av ”kosmetisk psykofarmakologi” där patienter inte bara botas från störningar utan blir ”bättre än friska”
Den sköna nya värld som Kramer föreställde sig var alltid en fullständig fantasi. När han skrev sin bok i början av 1990-talet visade studier av Eli Lilly, tillverkare av Prozac, att det inte var mer effektivt än äldre antidepressiva medel, som tricykliska läkemedel, eller psykoterapi utan läkemedel. Även om Prozac marknadsfördes för sina relativt milda biverkningar orsakar det sexuell dysfunktion hos så många som tre av fyra konsumenter. Kramer förvisade en diskussion om Prozacs sexuella biverkningar till det finstilta, bokstavligen, i bokens slutnoter. Hans uppsats i Times ger inga bättre uppgifter om antidepressiva medel än vad Listening to Prozac gjorde. Kramer fördjupar sig i en arkaisk diskussion om hur svårt det är att skilja äkta läkemedelsfördelar från placeboeffekter, men han tar inte riktigt tag i Angells och Kirschs påstående att antidepressiva medel kan vara aktiva placeboeffekter.
Kramer nämner till exempel inte en nyligen genomförd analys av STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) som har kallats för ”den största studien om antidepressivas effektivitet som någonsin genomförts”. Enligt en grupp av fyra forskare visar STAR*D-data att ”antidepressiva medel är endast marginellt effektiva jämfört med placebo”, och även denna blygsamma fördel kan vara uppblåst av ”djupgående publikationsbias”. Författarna rekommenderar ”en omprövning av den nuvarande rekommenderade vårdstandarden för depression.”
Angell håller med. Hon tror att ökningen av förskrivningar av antidepressiva läkemedel under de senaste två decennierna beror mindre på läkemedlens effektivitet än på läkemedelsindustrins marknadsföringsmuskler, som enligt henne ”påverkar psykiatriker att förskriva psykoaktiva läkemedel även för patientkategorier för vilka läkemedlen inte har befunnits vara säkra och effektiva”.”
Hon rekommenderar att läkare förbjuds att förskriva psykiatriska läkemedel ”off-label” – det vill säga för störningar och populationer, särskilt barn och till och med småbarn, för vilka de inte har godkänts. Hon uppmanar oss också att ”sluta se psykofarmaka som den bästa, och ofta enda, behandlingen av psykisk sjukdom eller känslomässiga problem…. Det behövs mer forskning för att studera alternativ till psykoaktiva läkemedel”, bland annat motion och psykoterapi (även om studier av psykoterapi naturligtvis visar att den också kan fungera genom att utnyttja placeboeffekten).
Med tanke på vad vetenskapen berättar för oss om antidepressiva läkemedel verkar Angells rekommendationer kloka för mig. Jag misstänker ibland att psykiatriska läkemedel fungerar, i den mån de gör det, helt enkelt genom att få människor att känna sig annorlunda. Den lidande personen tolkar denna skillnad som en förbättring, på samma sätt som en person som befinner sig i en trötthet kan känna sig bättre genom att resa till ett annat land. Men betyder det att alla psykoaktiva droger – koffein? Öl? Antihistaminer? Psilocybin? – i princip kan ge samma fördelar som en SSRI, som Angell och Kirsch verkar antyda? Till och med för en skeptiker som jag verkar det svårt att tro. Vi behöver helt klart mer forskning, inte bara om alternativ till antidepressiva läkemedel (yoga, meditation, jogging, läsgrupper, dagboksskrivande) utan också om själva läkemedlen, för att förstå varför vissa människor har så stor nytta av dem medan andra inte har det. Men mer forskning kommer bara att vara till hjälp om resultaten rapporteras – vilket alla medicinska data borde göra men alltför ofta inte gör – med absolut uppriktighet och öppenhet.
Fotokredit Wikimedia Commons