Tenho experiência em primeira mão da devastação da depressão, em mim e nos que me são próximos. Embora eu tenha sido tentado a experimentar antidepressivos, eu nunca o fiz. Claro que, como toda a gente que lê esta coluna, conheço muitas pessoas que têm sido tratadas com antidepressivos – o que não é surpreendente, porque de acordo com uma pesquisa de 2005, um em cada 10 americanos está agora sob tal tratamento. Algumas pessoas que conheço beneficiaram muito com o seu tratamento. Outras nunca encontram alívio adequado, ou experimentam efeitos colaterais irritantes – como mania, insônia, flatness emocional ou perda de libido – por isso continuam experimentando medicamentos diferentes, muitas vezes em combinação com psicoterapia. Um amigo cronicamente deprimido tentou, sem sucesso, parar de tomar seus medicamentos, mas experimentou uma onda de depressão pior do que aquela que o levou a procurar tratamento. Ele aceita que provavelmente precisará tomar antidepressivos para o resto de sua vida.
Todos nós, em maior ou menor grau, temos este tipo de perspectiva pessoal sobre antidepressivos. Mas o que nos diz a pesquisa sobre estes medicamentos sobre a sua eficácia? O debate de longa data sobre esta questão voltou a incendiar-se recentemente, com dois pesos-pesados médicos a vigiarem posições opostas. Em um ensaio do New York Times, “Em Defesa dos Antidepressivos”, Peter Kramer, professor de psiquiatria da Brown, insiste que os antidepressivos “trabalham – normalmente bem, em igualdade com outros medicamentos que os médicos prescrevem”.”
O artigo de Kramer procura refutar uma onda de cobertura negativa de antidepressivos, mais notavelmente um ensaio em duas partes no The New York Review of Books (que pode ser encontrado aqui e aqui) de Marcia Angell, antiga editora do The New England Journal of Medicine e agora professora de medicina social em Harvard. Angell cita pesquisas sugerindo que os antidepressivos – incluindo tanto os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) quanto outros medicamentos – não podem ser mais eficazes do que placebos para tratar a maioria das formas de depressão.
Angell destaca uma meta-análise, realizada pelo psicólogo Irving Kirsch, de ensaios de meia dúzia de antidepressivos populares submetidos pelas empresas farmacêuticas à Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA. Muitos dos estudos nunca foram publicados porque não produziram resultados positivos. (A prática de enterrar resultados negativos de ensaios ainda é bastante comum, como aponta este recente post no blog Scientific American). Depois de analisar todos os estudos da FDA, Kirsch concluiu que placebos são 82% tão eficazes quanto os antidepressivos. Segundo Kirsch, essa diferença desaparece se os antidepressivos forem comparados a “placebos ativos”, que são compostos como atropina, um alcalóide que bloqueia certos receptores nervosos e causa boca seca e outros sintomas, que têm efeitos colaterais distintos.
Citações de Angel do novo livro de Kirsch The Emperor’s New Drugs (Basic Books), no qual ele afirma que “a diferença relativamente pequena entre drogas e placebos pode não ser um efeito real de droga de todo”. Em vez disso, pode ser um efeito placebo melhorado”. Esta afirmação “assustadora”, acrescenta Angell, “voa em face da opinião médica amplamente aceita, mas Kirsch a alcança de forma cuidadosa e lógica”. Os psiquiatras que usam antidepressivos – e isso é a maioria deles – e os pacientes que os tomam podem insistir que sabem por experiência clínica que os medicamentos funcionam. Mas as anedotas são conhecidas por serem uma forma traiçoeira de avaliar tratamentos médicos”.
Então como é que o Kramer começa a sua defesa dos antidepressivos? Com uma anedota – sobre um amigo que se beneficiou de antidepressivos após sofrer um derrame. Esta estratégia retórica não deve ser surpreendente, uma vez que o bestseller de Kramer de 1993, Listening to Prozac (Penguin), que contribuiu para o aumento da popularidade do Prozac e outros SSRIs, se baseou fortemente em evidências anedóticas e não em dados clínicos. Kramer contou história após história de pacientes transformados por Prozac. Ele sugeriu que os SSRIs poderiam estar iniciando uma era de “psicofarmacologia cosmética”, na qual os pacientes não só são curados de distúrbios, mas se tornam “melhores que bem”
O Admirável Mundo Novo idealizado por Kramer sempre foi uma fantasia completa. Quando ele escreveu seu livro no início dos anos 90, estudos de Eli Lilly, fabricante de Prozac, mostraram que ele não era mais eficaz do que antidepressivos mais antigos, como drogas tricíclicas, ou psicoterapia sem drogas. Embora Prozac tenha sido tocado por seus efeitos colaterais relativamente leves, ele causa disfunção sexual em até três de cada quatro consumidores. Kramer relegou uma discussão sobre os efeitos secundários sexuais de Prozac para as letras miúdas, literalmente, nas notas finais do seu livro. Seu ensaio do Times não fornece dados melhores para os antidepressivos do que ouvir Prozac forneceu. Kramer mergulha numa discussão arcana sobre como é difícil distinguir os benefícios de medicamentos genuínos dos efeitos placebo, mas ele não se debate realmente com a alegação de Angell e Kirsch de que os antidepressivos podem ser placebos ativos.
Kramer não menciona, por exemplo, uma análise recente de STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), que foi chamada de “o maior ensaio de eficácia antidepressiva já conduzido”. De acordo com um grupo de quatro pesquisadores, os dados STAR*D mostram que “os antidepressivos são apenas marginalmente eficazes em comparação com placebos”, e mesmo este modesto benefício pode ser inflado pelo “profundo viés de publicação”. Os autores recomendam “uma reavaliação do atual padrão recomendado de cuidados com a depressão”
Angell concorda. Ela acha que o aumento da prescrição de antidepressivos nas últimas duas décadas decorre menos da eficácia dos medicamentos do que do músculo de marketing da indústria farmacêutica, que ela diz que “influencia os psiquiatras a prescreverem medicamentos psicoativos mesmo para categorias de pacientes em que os medicamentos não foram considerados seguros e eficazes”.”
A psiquiatra recomenda que os médicos sejam proibidos de prescrever medicamentos psiquiátricos “não rotulados” – isto é, para distúrbios e populações, notadamente crianças e mesmo crianças pequenas, para as quais não foram aprovados. Ela também recomenda que “deixemos de pensar em drogas psicoativas como o melhor, e muitas vezes o único, tratamento para doenças mentais ou angústias emocionais…. São necessárias mais pesquisas para estudar alternativas aos psicofármacos”, incluindo exercícios e psicoterapia (embora, é claro, estudos de psicoterapia revelem que ela também pode funcionar aproveitando o efeito placebo).
Dado o que a ciência nos diz sobre os antidepressivos, as recomendações de Angell parecem-me sensatas. Às vezes suspeito que os medicamentos psiquiátricos funcionam, na medida em que funcionam, simplesmente fazendo com que as pessoas se sintam diferentes. A pessoa que sofre interpreta esta diferença como uma melhoria, da mesma forma que alguém que está em uma rotina pode se sentir melhor viajando para outro país. Mas será que isso significa que alguma droga psicoactiva – a cafeína? Cerveja? Anti-histamínicos? A psilocibina pode, em princípio, produzir os mesmos benefícios que um SSRI, como Angell e Kirsch parecem sugerir? Mesmo para um céptico como eu, isso parece difícil de acreditar. Precisamos claramente de mais pesquisa não só sobre alternativas aos antidepressivos (yoga, meditação, jogging, grupos de leitura, redação de revistas), mas também sobre as próprias drogas, para entender por que algumas pessoas se beneficiam tanto delas enquanto outras não. Mas mais pesquisa só será útil se os resultados forem relatados – como todos os dados médicos deveriam ser, mas muitas vezes não são – com absoluta franqueza e transparência.
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