DISCUSSION
PLCH er en ualmindelig lidelse, som generelt ses hos unge rygere. Dens incidens og prævalens er ukendt. Mellem 10 % og 25 % af patienterne er asymptomatiske, idet de vigtigste symptomer er hoste og dyspnø ved anstrengelse. Brystsmerter relateret til en pneumothorax er undertiden det første symptom. Ekstrapulmonale symptomer (f.eks. cystiske knoglelæsioner og diabetes insipidus) er til stede i 5-10 % af tilfældene. Diagnosen foreslås ofte på baggrund af radiologisk præsentation og BAL-undersøgelser. I henhold til nogle kliniske og radiologiske træk bør nogle få sygdomme overvejes med hensyn til differentialdiagnose: kronisk bronkitis (sekundær til rygning og refluks-associeret lungesygdom), sarkoidose, tuberkulose, Wegeners sygdom, metastaser, respiratorisk bronchiolitis-associeret interstitiel lungesygdom og bronchiolitis obliterans med organiserende lungebetændelse. Hos vores patient var HRCT af brystkassen meget suggestivt for PLCH med parenkymknuder og cyster fordelt i begge lunger og overvejende i de midterste og øverste lobes, med undtagelse af de costophreniske vinkler. BAL-analysen viste ikke tilstedeværelsen af forhøjede CD1a Langerhansceller, men følsomheden af denne analyse er rapporteret til at være mindre end 25 % (1,2). Der blev ikke foretaget elektronmikroskopi, som kan påvise Langerhansceller med Birbeck-legemer, hvilket muliggør ultrastrukturel bekræftelse af histiocytose X. Hos vores patient blev diagnosen bekræftet ved tilstedeværelsen af knuder på kirurgiske lungebiopsier, herunder histiocytter positive for S-100 og CD1a.
Der vides kun lidt om årsagssammenhængen og den naturlige historie af PLCH hos voksne. Den eneste konsekvente epidemiologiske sammenhæng er med cigaretrygning, da langt de fleste patienter har en rygehistorie (3). Yderligere støtte til denne forbindelse kommer fra en undersøgelse af Zeid og Muller (4), som viste udvikling af en interstitiel granulomatøs inflammation hos mus, svarende til PLCH hos mennesker, efter eksponering for tobaksrøg. Hidtil er der blevet foreslået en række hypoteser for at forklare sammenhængen mellem cigaretrygning og PLCH, hovedsagelig den immunstimulerende virkning af tobaksglycoprotein (5), udskillelsen af bombesinlignende peptid (6) fra neuroendokrine celler i lungemakrofager, væksten af lungefibroblaster og den bronchiolocentriske fordeling af læsionerne.
Baseret på en omfattende gennemgang af litteraturen er der rapporteret om patienter, der viser en forbedring af de røntgenfotografiske fund i brystet udelukkende efter rygestop (7-9). Det er imidlertid velkendt, at røntgenbilleder af brystet er mindre nøjagtige end HRCT’er til påvisning af lungeanomalier hos patienter med PLCH (10). Så vidt vi ved, er der kun rapporteret om to patienter med en signifikant forbedring baseret på HRCT-fund efter rygestop (11); knuderne hos den ene af de to patienter forsvandt helt på HRCT. En anden patient med fuldstændig opløsning af koalescerende luftvægcyster på HRCT efter rygestop blev for nylig offentliggjort i den japanske litteratur (12). Det bemærkelsesværdige ved vores patient er, at HRCT-anormaliteterne forsvandt 12 måneder efter påbegyndt rygestopprogrammet på trods af talrige indledende tyk- og tyndvæggede cyster. Radiologisk opløsning rapporteres faktisk normalt hos patienter med nyligt indsættende aktiv sygdom med hovedsageligt nodulære læsioner, hvor cyster normalt tilskrives en udvidelse af luftvejslumen på grund af fokal ødelæggelse af alveolevæggene. Den indledende normalitet af lungevolumenerne hos vores patient, som i de to andre rapporterede tilfælde (11) uden nogen direkte eller indirekte tegn på radiologisk fibrose, er interessant og kan udgøre en vigtig prædiktiv faktor for radiologisk opløsning og et gunstigt resultat. Den imponerende forsvinden af lungelæsionerne efter rygeophør bidrager til den voksende dokumentation for tobakkens rolle, men bekræfter ikke desto mindre ikke en tæt forbindelse med sygdommen. Tazi et al. (8) har f.eks. rapporteret om spontan opløsning på trods af fortsat rygning hos to patienter. Det er endnu ikke fastslået, i hvilket omfang rygestop har indflydelse på sygdommens udvikling og langsigtede prognose. Desuden mangler der data om den langsigtede naturlige historie af PLCH.
Med hensyn til behandling bør rygestop overvejes før andre terapeutiske modaliteter. Hos symptomatiske patienter er det blevet rapporteret, at kortikosteroider er gavnlige, men der mangler kontrollerede behandlingsforsøg. Med hensyn til langtidsfordel og tilbagefald er der imidlertid ikke rapporteret data om den rolle, som rygestop eller medicinering spiller. Langtidsprognosen for patienterne, især dem med normalisering af de radiologiske fund, som det er tilfældet med vores patient, er endnu ikke blevet fastlagt. Endvidere tyder den observation, som Davidson (13) rapporterede om en patient, der var symptomfri i seks år med radiografisk resolution og en pludselig symptomatisk og radiografisk eksacerbation, på behovet for en omhyggelig langtidsopfølgning af patienter med PLCH. På denne baggrund er den nylige gennemførelse af forsøget, af Histiocytosis Association of America (LCH-A1), opmuntrende (14).