Dacriocistorinostomia

L’intervento di dacriocistorinostomia (DCR) è una procedura che mira ad eliminare la ritenzione di liquidi e muco all’interno del sacco lacrimale, e ad aumentare il drenaggio delle lacrime per il sollievo dell’epifora (acqua che scorre sul viso). Una procedura DCR comporta la rimozione dell’osso adiacente al sacco nasolacrimale e l’incorporazione del sacco lacrimale con la mucosa nasale laterale al fine di bypassare l’ostruzione del dotto nasolacrimale. Questo permette alle lacrime di drenare direttamente nella cavità nasale dai canalicoli attraverso una nuova via a bassa resistenza.

Malattia

L’ostruzione del dotto nasolacrimale (NLDO) può provocare un occhio acquoso, dovuto all’ostruzione del deflusso delle lacrime.

Eziologia

L’ostruzione del dotto nasolacrimale si presenta come una malattia congenita o acquisita. Le cause acquisite possono essere numerose. L’ostruzione del sistema escretore nasolacrimale può verificarsi nei puncta prossimali, nei canaliculi, nel canalicolo comune, o più distalmente nel sacco lacrimale o nel dotto nasolacrimale.

Dissezione anatomica del sistema di drenaggio lacrimale che include i puncta, i canaliculi, il sacco lacrimale e il dotto.

Fattori di rischio

La NLDO acquisita può svilupparsi per una varietà di motivi, tra cui traumi facciali, allergie ambientali croniche, tossicità da farmaci chemioterapici o farmaci topici, neoplasie, malattie sinusali di lunga data, o in seguito a chirurgia sinonasale.

Diagnosi

Un’anamnesi dettagliata è fondamentale per distinguere la NLDO come causa della lacrimazione, rispetto alla lacrimazione riflessa da altre cause. Un’anamnesi completa del paziente dovrebbe includere la valutazione dei sintomi, lo stato funzionale giornaliero, le condizioni mediche pertinenti, i farmaci utilizzati (compresi i decongestionanti sinusali e gli spray nasali, le gocce oculari topiche come lo ioduro di fosfolina), e altri fattori di rischio (ad esempio, trauma facciale o nasale, malattia del seno, allergie ambientali, farmaci chemioterapici sistemici come il taxotere, storia di chirurgia sinusale o nasale, radiazione periorbitale).

Esame fisico

• Acutezza visiva, meglio corretta
• Valutazione della funzione pupillare e della motilità oculare
• Molicroscopia alla lampada del segmento anteriore
• Valutazione dell’altezza del menisco lacrimale (normale 0.2mm), e qualità
• Tono della palpebra inferiore (es. misurazione della distrazione/laxità, test di snapback)
• Posizione delle palpebre (es. apposizione del globo, retrazione, ectropion, entropion, trichiasi)
• Valutazione nasale (es. vestibolo nasale, setto deviato, poliposi, tumori intranasali, rinite allergica, impattazione dei turbinati)
• Pervietà e posizione delle congiunzioni
• Test di scomparsa del colorante per dimostrare l’eliminazione ritardata della fluoresceina
• Probing e irrigazione del sistema nasolacrimale

Sintomi

• Frequenza (Epifora)
• Scarico mucopurulento
• Mancanza di ciglia e palpebre, croste al mattino
• Dolore
• Visione offuscata dalle lacrime
• Raccolta di sangue
• Dacriocistite (infezione da ascesso del sacco lacrimale nell’angolo interno dell’occhio
  

Diagnosi clinica

La diagnosi clinica di ostruzione del dotto nasolacrimale che richiede DCR è fatta dall’anamnesi del paziente, in combinazione con un menisco lacrimale elevato e la dimostrazione dell’ostruzione del deflusso lacrimale al sondaggio e all’irrigazione. Un test di scomparsa ritardata del colorante può essere un buon indicatore di ostruzione lacrimale nella popolazione pediatrica.

Procedure diagnostiche

• Misurazione dell’altezza del menisco lacrimale
  

  Elevazione del menisco lacrimale mediante biomicroscopia con lampada a fessura.

• Dye disappearance test
• Jones test I e II
• Sonda e irrigazione: Gold standard del test del deflusso nasolacrimale. Una goccia di anestetico topico è posta sulla superficie oculare, e un dilatatore puntale è usato per dilatare il punctum. Una sonda Bowman 0-0 può essere usata per valutare il canalicolo per qualsiasi stenosi diffusa o stenosi focale. Se presente, la distanza della stenosi dal punctum viene registrata per determinare se è indicata una congiuntivodacrycystorhinostomy (CDCR). Una cannula lacrimale da 21 o 23 gauge su una siringa da 3cc viene fatta passare attraverso ogni canalicolo e viene iniettata della soluzione fisiologica. Il reflusso di soluzione fisiologica attraverso lo stesso canalicolo indica un’ostruzione del canalicolo, mentre il reflusso dal puntino opposto indica un’ostruzione nel sacco nasolacrimale o nel dotto. Il passaggio della soluzione fisiologica nel naso e nella gola con facilità e senza reflusso indica un sistema escretore nasolacrimale anatomicamente brevettato. Un’ostruzione parziale può anche esistere se c’è un certo flusso nel naso ma con una maggiore resistenza all’irrigazione e/o un certo grado di reflusso.
• DCG: Un colorante contratto viene iniettato attivamente nel punctum e nel canalicolo durante l’imaging simultaneo CT o MRI per determinare se esiste un’ostruzione anatomica nel sistema di deflusso e dove si verifica l’ostruzione. È possibile ottenere un eccellente dettaglio anatomico.
• DSG: Un agente radioattivo, tecnezio-99m pertecnetato o colloide di zolfo marcato con tecnezio-99m, è posto sulla superficie oculare. Il paziente è seduto e immediatamente ripreso con una gamma camera per scattare immagini rapide del sistema di deflusso lacrimale mentre il tracciante scorre passivamente attraverso il sistema della pompa lacrimale. I canaliculi e il sacco dovrebbero essere visualizzati entro 10-12 secondi dopo l’iniezione, con il passaggio nella cavità nasale che si verifica entro 10-30 minuti. Gli svantaggi del DSG includono la bassa risoluzione e la mancanza di dettagli anatomici.

Trattamento generale

Il trattamento iniziale della NLDO include la determinazione e la risoluzione delle cause della lacrimazione, e la correzione di qualsiasi malposizione palpebrale o anomalie della superficie oculare che contribuiscono ai sintomi. La NLDO parziale negli adulti può occasionalmente essere accettabile all’intubazione con silicone senza DCR o alla dacrioplastica assistita da palloncino.

Chirurgia

Indicazioni per la chirurgia DCR:

1. NLDO primario acquisito
2. NLDO secondario acquisito, come ad esempio a causa di un precedente trauma mediofacciale, infiammazione cronica del naso o del seno, chirurgia nasale, neoplasie, dacrioliti
3. Ostruzione funzionale del deflusso, dovuta a debolezza della pompa lacrimale o dopo una paralisi del nervo facciale
4. NLDO congenita dopo il fallimento di un precedente sondaggio o intubazione
5. Storia di dacriocistite

Opzioni primarie per DCR:

1. Dacriocistorinostomia primaria esterna –
   I vantaggi dell’approccio esterno includono eccellenti tassi di successo, riportati fino al 90-95%. Un’ampia osteotomia viene creata con la visualizzazione diretta delle anomalie del sacco lacrimale, come calcoli lacrimali, corpi estranei o tumori. La sutura diretta del sacco nasolacrimale e dei lembi laterali della mucosa nasale permette l’apposizione ottimale e la guarigione per intenzione primaria dei lembi per creare il sistema di bypass.
   Gli svantaggi includono una cicatrice visibile rispetto all’approccio interno.
2. Dacriocistorinostomia primaria endonasale/endoscopica – I vantaggi dell’approccio interno, o endonasale, includono la mancanza di un’incisione cutanea. Questa può essere un’opzione per la popolazione pediatrica o nei pazienti più giovani senza pieghe cutanee che potrebbero camuffare una cicatrice. Ci sono alcune prove che la DCR endoscopica può essere efficace come la DCR esterna, con alti tassi di successo.

SURGIA:

Anestesia: La DCR può essere eseguita sotto sedazione monitorata o in anestesia generale in base alle preferenze del chirurgo e del paziente. Il paziente può in genere essere dimesso a casa lo stesso giorno. L’anestesia locale, utilizzando una miscela uguale di lidocaina al 1-2% e bupivicaina allo 0,5%, con epinefrina 1:100.000, viene infiltrata nel canthus mediale, nel sito di incisione della palpebra inferiore e nella mucosa nasale. L’impacco nasale imbevuto di cocaina al 4%, lidocaina o afrin (ossimetazolina) fornisce ulteriore anestesia nasale e vasocostrizione della mucosa del meato medio. Un’emostasi meticolosa è fondamentale per un intervento DCR di successo.

Tecnica (DCR esterna): Un’incisione cutanea curvilinea viene fatta con un pennarello chirurgico a livello del tendine canthal mediale e si estende nella pelle sottile della palpebra inferiore per circa 10-12 mm. Il viso del paziente viene preparato e drappeggiato nella solita maniera sterile. Una lente protettiva corneale lubrificata viene spesso posta sulla superficie oculare per proteggere il globo durante l’intervento. La pelle viene incisa con un bisturi a 15 lame o un’unità monopolare con una punta di ago Colorado. Si separano le fibre del muscolo orbicolare oculare fino a identificare il periostio della cresta lacrimale anteriore. La dissezione deve essere laterale ai vasi angolari per evitare il sanguinamento. Il periostio lungo la cresta lacrimale anteriore viene poi inciso dal livello del tendine canthal mediale estendendosi inferiormente, e il periostio ampiamente sollevato con elevatori Freer anteriormente dall’osso nasale. Il periorbita e il sacco lacrimale sono analogamente sollevati posterolateralmente dalla fossa del sacco lacrimale. La fossa viene poi accuratamente perforata dove l’osso si assottiglia in corrispondenza della linea di sutura tra il processo frontale più spesso della mascella e l’adiacente osso lacrimale più sottile. Si utilizzano le rongeur Kerrison o un trapano ad alta velocità per rimuovere l’osso della fossa lacrimale, inferiormente al dotto lacrimale sul bordo inferiore dell’orbita, e anteriormente oltre la cresta lacrimale anteriore. Si rimuove un ostio osseo di circa 15 mm, facendo attenzione ad evitare una perdita di liquido cerebrospinale o la lesione della mucosa nasale sottostante.
Una sonda Bowman 0-0 viene passata nel sacco lacrimale per tendere il sacco medialmente, e le forbici Westcott vengono utilizzate per aprire il sacco lacrimale dal dotto al fondo, con incisioni rilassanti alle due estremità. Qualsiasi cicatrice anormale sopra l’apertura del canalicolo comune, calcoli del sacco lacrimale, corpi estranei o masse vengono rimossi se presenti. Un’incisione corrispondente viene fatta nella mucosa nasale, per creare lembi solo anteriori o anteriori e posteriori.



Sacco lacrimale aperto per creare un lembo.


Un corrispondente lembo di mucosa nasale è elevato.
I lembi del sacco lacrimale sono meticolosamente anastomizzati ai lembi della mucosa nasale dopo che i tubi di silicone sono passati nei canaliculi e attraverso l’ostio DCR.

I tubi di silicone sono posizionati attraverso il nuovo ostium e i lembi suturati insieme.
Dopo aver suturato i lembi insieme per creare il nuovo percorso nel naso, il muscolo orbicolare e la pelle sono chiusi a strati. Anche l’arto anteriore del tendine canthal mediale viene risospeso se rilasciato in precedenza. I tubi di silicone vengono legati e lasciati lunghi nel vestibolo nasale per facilitare la rimozione in ufficio in seguito. I tubi possono essere rimossi ovunque da 4 settimane a diversi mesi dopo l’intervento.
Tecnica (DCR endonasale/ endoscopica): Il vantaggio principale dell’approccio endonasale, o interno, è la mancanza di cicatrici cutanee. La mucosa nasale e il turbinato medio vengono prima decongestionati per la vasocostrizione e l’emostasi. Utilizzando un endoscopio nasale per la visualizzazione, la mucosa nasale laterale adiacente al sacco lacrimale viene incisa verticalmente ed elevata. La posizione del sacco è tipicamente situata anteriormente all’aspetto anteriore del turbinato medio lungo la parete nasale. Un endoilluminatore a fibre ottiche, utilizzato in chirurgia vitreoretinica, può essere inserito attraverso i canalicoli nel sacco per aiutare a transilluminare l’osso lacrimale mediale al sacco lacrimale, se necessario.

Posizione del sacco lacrimale anteriore al turbinato medio utilizzando la transilluminazione.
È necessaria la piena esposizione dell’osso adiacente al sacco lacrimale. Viene eseguita un’ampia elevazione della mucosa nasale con gli elevatori Freer, e la mucosa viene rimossa con le pinze endoscopiche. L’osso lacrimale viene poi rimosso con un trapano ad alta velocità, con rongeur Kerrison o con rongeur pituitario. Sono stati usati anche i laser. L’ostio osseo finale dovrebbe essere di circa 8 mm di altezza e includere un’adeguata liberazione dell’ostio interno del canalicolo comune e del sacco inferiore per evitare un accumulo persistente nel sacco inferiore (coppa lacrimale). Dopo la rimozione dell’osso, la mucosa del sacco lacrimale viene infiltrata con anestetico locale per la vasocostrizione, incisa e la mucosa del sacco mediale viene rimossa con il forcipe. La rimozione adeguata della mucosa del sacco lacrimale è confermata dal flusso libero di soluzione salina o fluoresceina dai canalicoli attraverso l’ostio nasale, o dalla visualizzazione diretta del punctum interno comune con l’endoscopio. L’intubazione bicanalicolare in silicone può anche essere posizionata come nell’approccio DCR esterno, e rimossa dopo l’intervento in ufficio. La mitomicina C, un antimetabolita, può essere applicata con giudizio all’ostio intranasale per modulare la fibrosi.
Il DCR endonasale è controindicato per i pazienti con una sospetta neoplasia del sistema lacrimale, o diverticoli del sacco lacrimale, calcoli del sistema lacrimale, stenosi canalicolare comune, e grave trauma mediofacciale.
Seguito chirurgico
Dopo l’intervento chirurgico, il paziente viene dimesso a casa se stabile e istruito a riposare per una settimana, senza sollevamento di pesi, esercizio o attività faticose che possono indurre sanguinamento. Le bevande e i cibi caldi sono tipicamente evitati per le prime 12-24 ore post-operatorie per diminuire il rischio di epistassi causata dalla vasodilatazione nasale indotta dal calore. Gli impacchi di ghiaccio/freddo vengono posizionati sul sito dell’incisione per 48 ore mentre si è svegli per ridurre al minimo il gonfiore e gli ematomi. La testa del paziente deve rimanere sempre sollevata con un angolo di 45 gradi e il paziente deve evitare di soffiarsi il naso per una settimana per ridurre il rischio di emorragia. Le suture cutanee vengono rimosse una settimana dopo l’intervento se sono state utilizzate suture non assorbibili, e il tubo di silicone viene rimosso in genere a 4-8 settimane dopo l’intervento, anche se alcuni rimuovono i tubi in un secondo momento.
Complicazioni
Intraoperatorio
• Emorragia – Ridurre al minimo con un’adeguata vasocostrizione anestetica, cauterizzazione e cera ossea. Evitare un’eccessiva cauterizzazione della mucosa nasale che potrebbe indurre cicatrici.
• Ferimento dell’apertura interna del canalicolo comune durante l’apertura del sacco
• Fuga di liquido cerebrospinale dovuta alla penetrazione della placca cribrosa
• Ferimento dei canalicoli da sondaggio improprio
• Ferite al contenuto orbitale a causa di rongeur o trapano
• Triturazione della mucosa nasale laterale a causa di una rimozione impropria dell’osso
• Non riuscire ad aprire completamente la porzione inferiore del sacco lacrimale, con conseguente sindrome del pozzetto lacrimale.
• Mancato drenaggio e rimozione adeguati di un diverticolo del sacco lacrimale
Post operatorio
• Emorragia
• Infezione
• Miglioramento incompleto, lacrimazione persistente
• Precoce perdita del tubo di silicone
• Fibrosi occlusione dell’ostio
• Sinechie tra il turbinato medio, setto nasale o parete laterale
• Necessità di un ulteriore intervento chirurgico
• Sinusite
Prognosi
La prognosi dopo DCR è eccellente, con tassi di successo fino al 90-95% per l’approccio esterno. Sebbene ci sia stata una gamma più ampia di tassi di successo riportati con la tecnica DCR endonasale, alcuni studi hanno dimostrato tassi di successo paragonabili a quelli ottenuti con la DCR esterna.
Risorse aggiuntive
• Informazioni ASOPRS sul sistema lacrimale
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