DISKUSSION
PLCH ist eine seltene Erkrankung, die im Allgemeinen bei jungen Rauchern beobachtet wird. Inzidenz und Prävalenz sind unbekannt. Zwischen 10 und 25 % der Patienten sind asymptomatisch, wobei die Hauptsymptome Husten und Dyspnoe bei Anstrengung sind. Brustschmerzen im Zusammenhang mit einem Pneumothorax sind manchmal das erste Symptom. Extrapulmonale Symptome (z. B. zystische Knochenläsionen und Diabetes insipidus) treten in 5 bis 10 % der Fälle auf. Die Diagnose wird häufig durch radiologische Befunde und BAL-Untersuchungen gestellt. Anhand einiger klinischer und radiologischer Merkmale sollten einige Krankheiten differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden: chronische Bronchitis (sekundär durch Rauchen und Reflux-assoziierte Lungenerkrankung), Sarkoidose, Tuberkulose, Morbus Wegener, Metastasen, mit Bronchiolitis assoziierte interstitielle Lungenerkrankung und Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie. Bei unserer Patientin war das HRCT des Brustkorbs sehr suggestiv für PLCH, mit parenchymalen Knoten und Zysten, die in beiden Lungenflügeln verteilt waren, und zwar vorwiegend im mittleren und oberen Lappen, wobei die costophrenen Winkel ausgespart wurden. Die BAL-Analyse zeigte keine erhöhten CD1a-Langerhans-Zellen, aber die Sensitivität dieser Analyse wird mit weniger als 25 % angegeben (1,2). Die Elektronenmikroskopie, mit der Langerhans-Zellen mit Birbeck-Körpern nachgewiesen werden können und die eine ultrastrukturelle Bestätigung der Histiozytose X ermöglicht, wurde nicht durchgeführt. Bei unserem Patienten wurde die Diagnose durch das Vorhandensein von Knötchen in chirurgischen Lungenbiopsien bestätigt, die Histiozyten enthielten, die positiv für S-100 und CD1a waren.
Wenig ist über die Ursache und den natürlichen Verlauf der PLCH bei Erwachsenen bekannt. Die einzige konsistente epidemiologische Assoziation besteht mit dem Zigarettenrauchen, da die überwiegende Mehrheit der Patienten in der Vergangenheit geraucht hat (3). Dieser Zusammenhang wird zusätzlich durch eine Studie von Zeid und Muller (4) gestützt, in der gezeigt wurde, dass sich bei Mäusen nach der Exposition gegenüber Tabakrauch eine interstitielle granulomatöse Entzündung entwickelt, die der PLCH beim Menschen ähnelt. Bisher wurde eine Reihe von Hypothesen vorgeschlagen, um den Zusammenhang zwischen Zigarettenrauchen und PLCH zu erklären, vor allem die immunstimulierende Wirkung von Tabakglykoprotein (5), die Sekretion von bombesinähnlichen Peptiden (6) aus neuroendokrinen Zellen in Lungenmakrophagen, das Wachstum von Lungenfibroblasten und die bronchiolozentrische Verteilung der Läsionen.
Bei einer umfassenden Durchsicht der Literatur wurde über Patienten berichtet, bei denen sich die Röntgenbefunde des Brustkorbs allein durch die Raucherentwöhnung verbessert haben (7-9). Es ist jedoch bekannt, dass Röntgenaufnahmen des Brustkorbs weniger genau sind als HRCTs, um pulmonale Anomalien bei Patienten mit PLCH zu erkennen (10). Unseres Wissens wurde nur von zwei Patienten berichtet, bei denen sich die HRCT-Befunde nach der Raucherentwöhnung deutlich verbessert haben (11); bei einem der beiden Patienten verschwanden die Knötchen auf der HRCT vollständig. Ein weiterer Patient, bei dem sich die koaleszierenden Luftwandzysten auf dem HRCT nach der Raucherentwöhnung vollständig auflösten, wurde kürzlich in der japanischen Literatur veröffentlicht (12). Bemerkenswert bei unserem Patienten ist das Verschwinden der HRCT-Anomalien 12 Monate nach Beginn des Raucherentwöhnungsprogramms, trotz zahlreicher anfänglicher dick- und dünnwandiger Zysten. Eine radiologische Auflösung wird in der Regel bei Patienten berichtet, bei denen erst kürzlich eine aktive Erkrankung mit hauptsächlich knotigen Läsionen aufgetreten ist, wobei die Zysten in der Regel auf eine Vergrößerung des Atemwegslumens aufgrund einer fokalen Zerstörung der Alveolenwände zurückzuführen sind. Die anfängliche Normalität des Lungenvolumens bei unserem Patienten, wie auch bei den beiden anderen berichteten Fällen (11), ohne direkte oder indirekte Anzeichen einer radiologischen Fibrose, ist faszinierend und könnte ein wichtiger prädiktiver Faktor für die radiologische Ausheilung und ein günstiges Ergebnis sein. Das beeindruckende Verschwinden der Lungenläsionen nach der Raucherentwöhnung untermauert die zunehmende Evidenz für die Rolle des Tabaks, bestätigt aber dennoch nicht einen engen Zusammenhang mit der Krankheit. So berichteten beispielsweise Tazi et al. (8) über eine spontane Rückbildung trotz fortbestehenden Rauchens bei zwei Patienten. Inwieweit die Raucherentwöhnung das Fortschreiten und die Langzeitprognose der Krankheit beeinflusst, ist noch nicht geklärt. Außerdem fehlen Daten über den langfristigen natürlichen Verlauf der PLCH.
Was die Behandlung betrifft, so sollte die Raucherentwöhnung vor allen anderen therapeutischen Maßnahmen in Betracht gezogen werden. Bei symptomatischen Patienten haben sich Kortikosteroide als vorteilhaft erwiesen, aber es gibt keine kontrollierten Studien zur Behandlung. Hinsichtlich des langfristigen Nutzens und der Rückfälle liegen jedoch keine Daten zur Rolle der Raucherentwöhnung oder der medikamentösen Behandlung vor. Die Langzeitprognose der Patienten, insbesondere derjenigen, bei denen sich die radiologischen Befunde normalisiert haben, wie es bei unserem Patienten der Fall ist, ist noch nicht geklärt. Darüber hinaus legt die von Davidson (13) berichtete Beobachtung eines Patienten, der sechs Jahre lang symptomfrei war und bei dem es nach einer radiologischen Auflösung zu einer abrupten symptomatischen und radiologischen Verschlimmerung kam, die Notwendigkeit einer sorgfältigen Langzeitbeobachtung von Patienten mit PLCH nahe. Vor diesem Hintergrund ist die jüngste Durchführung der Studie der Histiocytosis Association of America (LCH-A1) ermutigend (14).